龔亞飛 梁偉翔 鄒慧敏 潘 裕

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510150

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）制度是國家全面推廣普及的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育制度，初衷是同質(zhì)化培養(yǎng)可獨(dú)立開展醫(yī)療活動(dòng)的專業(yè)醫(yī)師，目前國家對受訓(xùn)者的勝任力考核也越來越重視[1-3]。超聲醫(yī)學(xué)屬于獨(dú)立的住培學(xué)科，強(qiáng)調(diào)將臨床醫(yī)學(xué)，特別是解剖學(xué)相關(guān)內(nèi)容，與超聲影像融會(huì)貫通[4]。在超聲醫(yī)學(xué)培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)中，介入超聲輪轉(zhuǎn)時(shí)間為1 個(gè)月，介入超聲作為多種專業(yè)、多個(gè)學(xué)科交叉應(yīng)用的技術(shù)[5]，涉及基礎(chǔ)和臨床知識(shí)內(nèi)容繁多。介入超聲日常帶教（包括住培、進(jìn)修、實(shí)習(xí)等）多以教師講解或操作、學(xué)生聆聽旁觀為主，如何通過更加合理的教學(xué)安排，提高學(xué)生對介入超聲的自主學(xué)習(xí)能力，是介入超聲教學(xué)改革的關(guān)鍵。本文綜合既往筆者教學(xué)團(tuán)隊(duì)在乳腺超聲教學(xué)方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，結(jié)合目前的介入超聲教學(xué)實(shí)踐，從理論授課、病例討論、基本操作技能帶教、模擬練習(xí)4 個(gè)方面，提煉出住培生介入超聲的教學(xué)方案和內(nèi)容，為介入超聲臨床教學(xué)方法的改進(jìn)提供參考。

1 理論授課

理論教學(xué)是教學(xué)過程中的基礎(chǔ)，作為一項(xiàng)傳統(tǒng)經(jīng)典的教學(xué)方法，可以集中、全面、系統(tǒng)地將理論知識(shí)傳授給學(xué)員[6]。為提升住培生培訓(xùn)質(zhì)量，帶教老師的教學(xué)技能和水平也必須有所提高[7]。為了提高授課質(zhì)量，授課老師須通過培訓(xùn)教學(xué)大綱了解授課的重點(diǎn)及難點(diǎn)，特別是介入超聲的原則、禁忌證，穿刺入路選擇及特殊情況處置等。

1.1 教案編寫

與本科生規(guī)范性教學(xué)比較，住培帶教老師通常忽略教案編寫的環(huán)節(jié)，導(dǎo)致教師對當(dāng)次授課的重點(diǎn)有所偏離。筆者認(rèn)為，教案編寫應(yīng)當(dāng)作為理論授課最重要的部分。通過教案編寫，帶教老師能更好地了解介入超聲住培大綱的目標(biāo)與要求、教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)，根據(jù)不同知識(shí)點(diǎn)的具體目標(biāo)和要求合理分配教學(xué)時(shí)間，詳細(xì)規(guī)劃授課方式、授課時(shí)間，把握整個(gè)課程的節(jié)奏，提高教學(xué)效果。2021 年下半年以來，筆者所在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）超聲醫(yī)學(xué)科提出，科內(nèi)所有教學(xué)活動(dòng)均要求帶教老師結(jié)合大綱要求編寫教案，并作為教學(xué)材料與PPT 一起上交教學(xué)小組審核。這就要求介入超聲教師掌握重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，如不同部位介入超聲穿刺路徑的選擇原則等，并選擇相應(yīng)的教學(xué)方法、圖片等素材，課前了解住培生的學(xué)習(xí)需求。與單純的講解結(jié)合以往做好的PPT 比較，住培生能更快地把握重點(diǎn)。

1.2 課件制作

在制作課件時(shí)需要各種典型的病例圖片及操作視頻來詮釋大綱要求的重點(diǎn)難點(diǎn)。隨著診療技術(shù)日新月異，課件的內(nèi)容也需要與時(shí)俱進(jìn)地更新，影像歸檔和通信系統(tǒng)留存圖像、視頻的功能可發(fā)揮重要作用，但也需要帶教老師在日常工作中遇到教學(xué)病例時(shí)及時(shí)、規(guī)范地留取圖像。此前我院介入超聲亞專業(yè)教學(xué)組在工作過程中邊操作，邊采集，往往關(guān)鍵時(shí)刻無暇留存圖像，留存典型圖片和動(dòng)態(tài)視頻以用于教學(xué)的意識(shí)不足。在制作課件過程查找圖片，發(fā)現(xiàn)適合的圖片和動(dòng)態(tài)視頻較少，在匯報(bào)病例時(shí)有不足。通過反思和總結(jié)，目前筆者科室遇到典型或特殊的患者，均規(guī)范留取穿刺前、穿刺中的動(dòng)態(tài)視頻，以便日后教學(xué)、病例分享和工作總結(jié)，這類具有完整病史和高質(zhì)量圖像的病例展示，可有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

1.3 課堂互動(dòng)

適當(dāng)?shù)恼n堂互動(dòng)可有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情及積極性。如講述完具體的介入超聲基本原則后，展示一張高質(zhì)量的病灶圖片，請住培生思考介入前需要了解哪些禁忌證，再讓住培生制訂該病灶的穿刺路徑，并請其說出理由，最后揭曉實(shí)際所用路徑并加以說明。通過此類互動(dòng)，住培生能更好地體會(huì)每條原則背后的臨床意義，以便在日后臨床工作中靈活運(yùn)用。有些知識(shí)點(diǎn)無法用圖片表述，比如影響組織穿刺準(zhǔn)確性的因素——組織的軟硬程度，可以通過播放視頻讓學(xué)生有更直觀的感受，如舉例因乳腺癌腫塊過硬，穿刺針被彎曲的患者。重要的知識(shí)點(diǎn)需要以多樣化的教學(xué)方式來進(jìn)行教學(xué)，通過多元化的教學(xué)模式，理論授課的課堂氣氛明顯活躍，大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，教學(xué)效果有了明顯提高。

2 病例討論

病例討論作為介入超聲學(xué)習(xí)的重要組成部分，更應(yīng)注重實(shí)時(shí)的觀摩，圖像與操作結(jié)合，有著與其他學(xué)科不同的特點(diǎn)，可以采用不同的形式進(jìn)行。

2.1 線下病例討論

不同于理論授課時(shí)的病例討論，臨床帶教時(shí)的病例討論，是知情同意、選擇探頭、穿刺入路、穿刺器材的選擇等一套完整的流程，每個(gè)環(huán)節(jié)都可以是討論點(diǎn)，而討論的重點(diǎn)往往是介入方案的選擇。在這個(gè)過程中，筆者認(rèn)為可運(yùn)用此前總結(jié)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，利用翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式[1]，住培生學(xué)習(xí)理論課的介入超聲病例后，進(jìn)入診室展示實(shí)際病例資料，通過其自行查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提出穿刺方案及其他方案的取舍，并進(jìn)行課堂演示講解，最后由帶教老師對方案進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和解答疑惑。翻轉(zhuǎn)課堂形式的病例討論不僅可以鍛煉學(xué)生的自學(xué)能力，還能充分發(fā)揮其在教學(xué)中的主體作用，提高學(xué)習(xí)質(zhì)量[8]。

2.2 線上病例討論

由于超聲醫(yī)師臨床工作繁忙、工作強(qiáng)度大，介入操作時(shí)帶教老師精神高度集中，在臨床帶教的當(dāng)下無法及時(shí)地解答住培生的疑問。經(jīng)過新型冠狀病毒感染疫情防控期間線上教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)微信和釘釘是很好的線上交流平臺(tái)。同一批次住培生組建微信群后，可通過群內(nèi)提問討論日間在診室看到的患者，再由帶教老師進(jìn)行解答或引導(dǎo)思考。對適應(yīng)證和手術(shù)指征這類在現(xiàn)場較少涉及的知識(shí)點(diǎn)，可進(jìn)行非即時(shí)的線上病例討論，時(shí)間更為靈活。且通過微信文章推送、公眾號(hào)訂閱、個(gè)人消息、群消息等方式，能為帶教老師快速補(bǔ)充教學(xué)論據(jù)，進(jìn)行個(gè)性化學(xué)習(xí)[9-11]。釘釘是最近新起的一款工作軟件，與微信比較，其文件和信息能保存更長時(shí)間，使用釘釘在線直播和回放功能進(jìn)行疑難病例討論和亞專業(yè)匯報(bào)等，有利于住培生對未掌握的知識(shí)點(diǎn)反復(fù)觀看，與常規(guī)的教學(xué)手段的形成互補(bǔ)[12]。通過微信和釘釘?shù)溶浖?，我院超聲醫(yī)學(xué)科嘗試5G 遠(yuǎn)程教學(xué)模式[10]，也取得了一定的教學(xué)效果。

3 技能帶教

介入診療是一項(xiàng)有創(chuàng)性操作方法，尤其是重要的臟器介入操作風(fēng)險(xiǎn)極高，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至可能危及患者生命[13]。初學(xué)者在介入超聲操作技能的重點(diǎn)是介入超聲原則的把握、穿刺路徑的選擇、實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，具體的帶教時(shí)間分配，老師可以根據(jù)住培生的資質(zhì)和個(gè)人意愿調(diào)整，但基本要求是能熟練掌握穿刺路徑的選擇和實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)的技巧。以下介紹我院超聲醫(yī)學(xué)科的時(shí)間安排以供參考。

3.1 前兩周安排

在為期1 個(gè)月的帶教時(shí)間里，第1 周以觀看學(xué)習(xí)為主，輔以理論授課和病例講解，主要了解介入超聲診療工作流程，通過觀摩學(xué)習(xí)，住培生需要熟悉具體環(huán)節(jié)并能輔助帶教老師完成簡單的工作。期間，住培生可以利用微信、釘釘作為交流平臺(tái)進(jìn)行線上病例討論，學(xué)習(xí)觀摩過程的細(xì)節(jié)。第2 周，住培生將從消毒鋪巾、套無菌探頭保護(hù)套，及介入操作定位開始練習(xí)。若發(fā)現(xiàn)住培生初步上手出現(xiàn)細(xì)節(jié)操作不當(dāng)，建議老師不要直接批評(píng)，可以運(yùn)用反饋帶教技巧。首先對學(xué)生做得好的地方給予肯定和鼓勵(lì)，對不恰當(dāng)之處予以指出，引導(dǎo)學(xué)生自己回答正確的做法，詳細(xì)指出問題并給予改進(jìn)建議可幫助學(xué)員改善不足，可加深其印象，逐漸提高，最終達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的操作水平[14]。

3.2 后兩周安排

第3、4 周，帶教老師可以根據(jù)住培生的資質(zhì)和個(gè)人意愿挑選操作難度小、位置相對安全的介入病例讓學(xué)生感受具體介入操作的手法?？紤]到輪轉(zhuǎn)至介入超聲的住培生多已考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，可首選腹腔穿刺置管引流術(shù)，腹腔穿刺作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的操作技能之一，相較于其他介入超聲（如穿刺活檢）能更快上手、風(fēng)險(xiǎn)較小，可以讓其大膽嘗試。在操作過程中，帶教老師要全程指導(dǎo)，以保證患者利益。后續(xù)應(yīng)當(dāng)視住培生的操作熟練程度及學(xué)習(xí)意愿，決定是否繼續(xù)安排其他操作，應(yīng)當(dāng)指出，不同級(jí)別的介入超聲需要相應(yīng)的資質(zhì)，給住培生安排的操作以手術(shù)分類1～2 級(jí)的為宜。

4 模擬練習(xí)

介入超聲一般是在局部麻醉下患者意識(shí)清醒的狀態(tài)下進(jìn)行，在當(dāng)今的醫(yī)患關(guān)系環(huán)境下，住培生直接在患者身上進(jìn)行穿刺操作的機(jī)會(huì)不多。有研究表明，通過在高仿真的介入模具練習(xí)（這種練習(xí)模具也可以給正在從事超聲介入的醫(yī)生提高操作熟練度），受訓(xùn)者對操作流程、無菌概念都有提升，可提升醫(yī)療安全性[5,15]。為了能讓住培生有較為安全的操作機(jī)會(huì)，有研究推薦利用模型進(jìn)行模擬練習(xí)[15]。目前市面上的仿真模型費(fèi)用昂貴，且穿刺模型屬于損耗品，結(jié)合實(shí)際情況，可嘗試用肉類或水果組織來模擬練習(xí)[16]，比如用含有大水果顆粒的果凍來模擬甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)針穿刺活檢；通過在豬肝里塞大塊的豬肉，模擬肝臟腫物，進(jìn)行穿刺活檢或消融操作；也有較為便宜的明膠模型可供選用[17]，部分模型還可進(jìn)行專利申報(bào)，通過推廣使用，提高介入超聲學(xué)習(xí)效率。

模具使用的場景一般安排在理論課后，特別在觀摩的前兩周，對跟學(xué)操作和鞏固要點(diǎn)極有幫助。在模擬操作過程中慢慢將理論基礎(chǔ)與實(shí)踐的融會(huì)貫通。讓住培生嘗試融合解剖基礎(chǔ)對模型中的病灶和假設(shè)病情進(jìn)行全面評(píng)估[18]，了解各種情況下的介入操作風(fēng)險(xiǎn)性[19]，逐步夯實(shí)基礎(chǔ)，逐步參與臨床介入超聲的引導(dǎo)及輔助工作[20]，在引導(dǎo)的過程中學(xué)習(xí)操作技能。

5 結(jié)語

介入超聲可運(yùn)用于全身各個(gè)部位，是一門專科性強(qiáng)、教學(xué)內(nèi)容多、學(xué)科交叉性廣的綜合性技術(shù)，也是今后精細(xì)化手術(shù)發(fā)展的重點(diǎn)[21-23]。作為超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中的難點(diǎn)技術(shù)，也對廣大超聲醫(yī)師提出了新要求[24-26]。筆者對住培生介入超聲帶教進(jìn)行思考總結(jié)[27]，包括理論授課的教案編寫和課件制作，將多元化的教學(xué)方法運(yùn)用到實(shí)際教學(xué)中；重視平時(shí)工作中與住培生互動(dòng)的病例討論，并在實(shí)際操作中運(yùn)用超聲工作站按教學(xué)規(guī)范留存圖片及動(dòng)態(tài)視頻[28]；注重基本操作技能和實(shí)踐帶教時(shí)反饋帶教技巧的使用[29]。在整個(gè)帶教周期內(nèi)，靈活運(yùn)用微信、釘釘作為教學(xué)平臺(tái)，注重住培生對超聲介入原則的把握、臨床思維及介入操作的培養(yǎng)，提高住培生的整體培訓(xùn)質(zhì)量，有利于增強(qiáng)其終身學(xué)習(xí)的能力并提高職業(yè)生涯的競爭力。