趙 然 趙文廷 盧秉久 鄭佳連

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) (遼寧 沈陽, 110847) 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

于2020年國(guó)際專家共識(shí)聲明將代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)定義為肝脂肪沉積并伴有超重/肥胖、存在2型糖尿病或合并代謝紊亂[1]。在術(shù)語上批準(zhǔn)由代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)取代之前的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),強(qiáng)調(diào)了代謝失調(diào)是本病不容忽視的環(huán)節(jié),本文以MAFLD替代NAFLD進(jìn)行闡述。

近年來,隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變,MAFLD影響世界上超過四分之一的人口,造成了嚴(yán)重的健康及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。MAFLD包括一系列組織學(xué)異常,可由單純肝脂肪變性逐步向肝纖維化及肝硬化進(jìn)展;另則MAFLD有促進(jìn)2型糖尿病、心血管疾病及慢性腎病等全身系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),是常見的慢性肝臟疾病之一,西醫(yī)單一靶點(diǎn)藥物治療有其局限性[2,3]。中醫(yī)藥因其多成分、多途徑、多靶點(diǎn)特點(diǎn),在對(duì)本病防治上有其優(yōu)勢(shì)。雖傳統(tǒng)古籍醫(yī)書并無關(guān)于本病病名的記載,然根據(jù)其肝區(qū)不適、兩脅疼痛、食欲不振、上腹脹滿、乏力、肝脾腫大等癥狀和體征可歸屬于“脅痛”“痰濁”“積聚”等范疇,脾虛痰瘀為病機(jī)關(guān)鍵,病理演變有其虛實(shí)、氣血轉(zhuǎn)化,痰瘀濕濁等病理產(chǎn)物更替出現(xiàn)時(shí)機(jī)不盡相同,行氣祛濕活血法貫穿本病防治全程[4]。隨著微生態(tài)學(xué)研究的逐步深入,發(fā)現(xiàn)腸穩(wěn)態(tài)平衡在一定程度上與中土思想相契合[5]。因此本文基于“脾主為胃行其津液”相關(guān)理論,溯源理論內(nèi)涵,對(duì)中醫(yī)藥通過行氣祛濕活血法調(diào)控腸道菌群防治MAFLD進(jìn)行探討,以期為中西醫(yī)結(jié)合防治本病提供思路與方向。

1 “脾主為胃行其津液”的理論內(nèi)涵

《素問·厥論篇》中言:“脾主為胃行其津液者也”,其津液指水谷之精,意指脾臟能運(yùn)化輸布胃所受納的水谷精微?！端貑枴ぬ庩柮髡撈分休d:“脾與胃以膜相連耳,而能為之行其津液……藏府各因其經(jīng)而受氣于陽明,故為胃行其津液”,脾為太陰之脈行氣于三陰,胃為陽明之表者行氣于三陽,胃為之市受納水谷之精氣,依賴脾使轉(zhuǎn)輸而達(dá)全身臟腑,脾胃為其樞紐?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》中又曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾……水精四布,五經(jīng)并行”,脾氣健運(yùn),則能將胃腸中水谷精微運(yùn)化以灌四傍 ,津液輸布至各臟腑;另則使其津液還入腸道,將其食物殘?jiān)癁樵闫上滦小：笫泪t(yī)家在承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論上,根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn),提出各見解。張仲景在其基礎(chǔ)上提出脾約證,以胃陽亢盛而脾陰虛,脾轉(zhuǎn)輸津液受到胃陽制約,其脾為約以麻子仁丸主之。尤怡在《金匱翼》中言:“夫脾主為胃行其津液者也,脾病則胃中津液不得宣行,積而為痰”,又曰:“溏者,水糞并趨大腸也。夫脾主為胃行其津液者也,脾氣衰弱,不能分布,則津液糟粕并趨一竅而下”,可見脾胃為水液正常運(yùn)行輸布中的重要環(huán)節(jié)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云:“谷氣通于脾……六經(jīng)為川,腸胃為海,九竅為水注之氣”,九竅得六經(jīng)和腸胃水氣貫注滋潤(rùn)乃通利;《通評(píng)虛實(shí)論》中又言:“九竅不利,腸胃之所生也,胃氣一虛……俱之為病,謂人以胃土為本”,正如李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》載:“百病皆由脾胃衰而生也”,與《內(nèi)經(jīng)》中“脾不主時(shí)”觀點(diǎn)相契合,各臟腑病證的治療皆應(yīng)重視脾胃調(diào)理。正常情況下,飲食水谷經(jīng)脾之運(yùn)化、胃之受納腐熟、小腸主液、大腸主津的共同作用完成消化吸收,而脾主運(yùn)化為整個(gè)代謝過程的關(guān)鍵。

2 “脾主為胃行其津液”與腸道微生態(tài)相關(guān)性

腸道為人體重要的消化和免疫系統(tǒng),并承擔(dān)重要的代謝功能,大腸主傳導(dǎo)、主津參與津液代謝,承接小腸之泌別清濁、主液之能,腸道機(jī)能正常與“脾主為胃行其津液”理論聯(lián)系甚密?，F(xiàn)代研究表明腸道微生物部位在腸,但功能屬脾胃,腸道菌群的營(yíng)養(yǎng)能量代謝過程被認(rèn)為是脾主運(yùn)化的物質(zhì)基礎(chǔ)和內(nèi)涵[6],故此可見,中醫(yī)所指之脾并非某個(gè)實(shí)實(shí)在在的臟器,所有參與食物消化吸收過程的臟器及功能都屬于脾系臟器的范疇,其包括了腸道菌群的功能。脾主運(yùn)化是指脾氣將谷食化為谷精、水飲化為水精,將其吸收轉(zhuǎn)輸至其他臟腑營(yíng)養(yǎng)全身。飲食水谷入胃,在膽汁參與下,下傳小腸泌別清濁,其水谷精微在脾氣運(yùn)化下化生氣血而濡養(yǎng)全身,食物殘?jiān)聜鞔竽c,經(jīng)代謝燥化在胃氣通降及大腸傳導(dǎo)下將其糟粕經(jīng)魄門排泄?！捌情T亦為五臟使”也從另一方面印證通腑瀉濁治療五臟病的作用,魄門可以作為五臟內(nèi)毒素排泄的窗口,正是臟腑相合理論之意。

腸道菌群對(duì)宿主免疫調(diào)節(jié)作用十分關(guān)鍵,同時(shí)免疫系統(tǒng)平衡也維持宿主與腸道菌群的共生關(guān)系[7]。腸道菌群-免疫系統(tǒng)互動(dòng)應(yīng)答屬于中醫(yī)學(xué)“正氣”范疇[8],而元代李杲將“谷氣”認(rèn)為正氣,故由此可見后天脾胃之本運(yùn)化谷氣以化生氣血精微濡養(yǎng)周身,以保障人體免疫及微生態(tài)系統(tǒng)正常作用的重要性,正是“正氣存內(nèi),邪不可干”和“脾旺不受邪”的具體體現(xiàn)。脾胃腸道保持動(dòng)態(tài)平衡則人體機(jī)能康健,正氣充足則致病邪氣無源產(chǎn)生或侵襲,若脾氣運(yùn)化失司,飲食水谷不化精微反生痰濁水濕蘊(yùn)熱,胃氣不降則糟粕下傳不得,影響腸道代謝消化,正如《素問·平人氣象論》中言:“人以水谷為本”,脾胃之氣為一身之氣,顧護(hù)脾胃,正氣得養(yǎng)則人體免疫及微生態(tài)亦可保持平衡。脾胃失養(yǎng)則病理產(chǎn)物蓄積,蘊(yùn)結(jié)腸道則見便溏泄瀉或大便秘結(jié)、腹痛、腹脹等癥狀,腸道菌群失調(diào),微生態(tài)失衡則邪氣可致病,增加本病相關(guān)危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步加重MAFLD病程產(chǎn)生或進(jìn)展。

3 行氣祛濕活血法在MAFLD中的具體運(yùn)用

MAFLD病位主要在肝,《金匱要略》中言:“治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,《內(nèi)經(jīng)》中亦曰:“厥陰不治,取之陽明”,與清代醫(yī)家葉天士提倡“肝胃兼治”相一致,故可從脾胃著手達(dá)到治療本病的目的[9]。脾胃固健則水谷得消、津液暢行、氣血得復(fù)而一身康健,脾胃若傷,脾運(yùn)失職不能為胃行其津液致其輸布障礙釀生痰濕,久聚化熱生瘀,濁陰凝痞蓄積于肝絡(luò)而致MAFLD發(fā)生及進(jìn)展[10],以行氣祛濕活血法為治病核心以復(fù)肝脾氣血津液輸布之常。腸道微生態(tài)是“脾主為胃行其津液”的重要生理功能,維護(hù)腸道菌群微生態(tài)平衡是中醫(yī)藥治療MAFLD的重要策略[11],故筆者在“脾主為胃行其津液”立論下,提出行氣祛濕活血法調(diào)控腸道菌群以治療MAFLD。

3.1 調(diào)氣機(jī)以理脾胃 肝應(yīng)春化生血?dú)?脾應(yīng)四時(shí)濡養(yǎng)周身,肝脾共主氣血津液暢達(dá)。五臟相通故五臟有病則有所傳,脾土虛弱而肝木乘之則土壅木郁而釀生痰瘀濕濁,針對(duì)此病機(jī),臨床多疏肝理脾以消痰瘀生成之源,阻斷向其肝炎、肝纖維化甚至肝癌發(fā)展[12]。逍遙散對(duì)肝郁脾虛型大鼠結(jié)腸通透性的變化具有調(diào)節(jié)作用[13]。謝維寧等[14]對(duì)MAFLD患者經(jīng)臨床觀察顯示,柴胡疏肝散可調(diào)節(jié)血脂,提高患者雙歧桿菌、乳桿菌豐度,降低腸球菌及腸桿菌屬的豐度,抑制炎癥因子水平,達(dá)到治療MAFLD的目的。代靜[15]研究顯示高劑量疏肝理脾方能降低脂肪性肝炎大鼠腸道菌群多樣性,恢復(fù)腸道菌群豐度從而調(diào)節(jié)腸道穩(wěn)態(tài)性。伍娟等[16]研究證實(shí)具有疏肝健脾利濕功效的復(fù)方熊膽茵陳顆粒可改變MAFLD大鼠腸道微生物的組成和豐度,改善腸道菌群紊亂。

3.2 清濕熱以凈脾胃 太陰為濕土之臟,薛生白曰:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚”,《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,皆點(diǎn)明脾虛生濕之病機(jī),正合“陰道虛”之意[17]。

痰濕異名而同類,濕積為水,聚水化飲,飲凝成痰,諸濕腫滿皆屬脾,日久內(nèi)蘊(yùn)濕熱郁蒸于肝脾可見色黃、黃疸等癥,故以清濕熱而凈脾胃。李子輝等[18]證實(shí)茵陳蒿改善MAFLD大鼠模型腸道菌群多樣性,并擾動(dòng)相應(yīng)的肝臟代謝產(chǎn)物。

劉夢(mèng)玲[19]研究發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯能夠改善腸道菌群紊亂,增加其多樣性及豐度,調(diào)節(jié)非酒精性脂肪性肝炎(NASH)小鼠的腸道生物屏障。嚴(yán)寶飛等[20]研究顯示MAFLD疾病進(jìn)展過程會(huì)伴隨腸道菌群的失調(diào),黃芩湯的治療作用與改善腸道菌群失調(diào)具有相關(guān)性。徐立等[21]檢測(cè)發(fā)現(xiàn),加味茵陳五苓散可通過調(diào)節(jié)腸道菌群治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型MAFLD患者。

3.3 化痰瘀以通脾胃 痰濕為有形實(shí)邪,滯于經(jīng)脈,氣機(jī)運(yùn)行不暢而血液凝澀,入血生熱而灼血中津液亦致血瘀積不散,痰瘀膠著互結(jié)于臟腑而不泄,積于肝脾則化生膏脂而肥積。

故祛痰活血以消痰瘀等陰成形太過之邪,通脾胃化水谷津液為氣血生化之源。Jing等[22]發(fā)現(xiàn)祛濕化瘀湯可以調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu),保護(hù)腸道緊密連接,從而治療小鼠NASH。張玉香等[23]研究發(fā)現(xiàn)清肝祛濕活血方對(duì)MAFLD大鼠腸道菌群有明顯的調(diào)節(jié)作用。于澤鶴等[24]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散可通過改善腸道菌群紊亂進(jìn)行脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié),進(jìn)而發(fā)揮降脂護(hù)肝的作用。徐定昌等[25]發(fā)現(xiàn)活血祛濕藥對(duì)糖尿病性脂肪肝大鼠的治療作用,其可能機(jī)制是通過改變擬桿菌和厚壁菌與短鏈脂肪酸的代謝關(guān)系,影響總膽固醇代謝以達(dá)到治療目的。

4 小結(jié)

綜上而言,MAFLD主要以脾虛失健而致痰瘀濕濁等病理產(chǎn)物積聚肝脾發(fā)為本病,追根溯源其不離“脾主為胃行其津液”之理論,唯有脾胃合和則水谷可消,津液流行,氣血可充則斷截本病病理產(chǎn)物之積聚,消除本病發(fā)生發(fā)展之源,緩解其癥狀。近年來,腸道微生態(tài)是研究熱點(diǎn),與中醫(yī)“脾主為胃行其津液”理論相契合,且腸道菌群失調(diào)在本病發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮關(guān)鍵作用,在中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的基礎(chǔ)上,以行氣活血祛濕法調(diào)控腸道菌群對(duì)本病進(jìn)行論治,是臨床中西醫(yī)結(jié)合治療MAFLD的新探索。