趙令富,周恩超

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

膜性腎病(membranous nephropathy,MN)是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為主要病理特征的一組疾病,臨床表現(xiàn)則以大量蛋白尿、水腫等為主,是我國(guó)成人原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome,PNS)常見的病理類型之一［1］。MN分為特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy,SMN)。SMN多由自身免疫性疾病、感染、腫瘤、藥物等病因或疾病繼發(fā)引起,而病因不明者稱之為IMN［2］。MN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,對(duì)于IMN患者臨床采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療,但療效欠佳,且長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)較多［3-4］;而SMN患者主要是對(duì)因治療。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療MN方面取得了不錯(cuò)的進(jìn)展,且中醫(yī)藥不良反應(yīng)小,療效顯著,具有較大的優(yōu)勢(shì)及潛力［5］。

周恩超,博士,主任中醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,鄒燕勤國(guó)醫(yī)大師傳承工作室副主任,全國(guó)第二屆“百名杰出青年中醫(yī)”,國(guó)家第三批“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”,師承國(guó)醫(yī)大師、全國(guó)著名中醫(yī)腎病學(xué)家鄒燕勤教授。周恩超教授從醫(yī)近30載,長(zhǎng)期致力于慢性腎臟病的中醫(yī)機(jī)制和治療學(xué)研究,在腎臟疾病的治療上積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn),臨證治療MN時(shí)從“本虛標(biāo)實(shí)”入手,取得了較好療效。筆者師從周恩超教授,隨師侍診,獲益良多,現(xiàn)將周師治療MN的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下, 以饗讀者。

1 病因病機(jī)分析

中醫(yī)古籍中并未直接記載MN的病名及描述,但根據(jù)其水腫、蛋白尿的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),一般可歸屬于中醫(yī)“水腫”“尿濁”“腎勞”“腎風(fēng)”等范疇。根據(jù)其臨床表現(xiàn),周恩超教授認(rèn)為,本病涉及肺脾腎三臟,以脾腎為關(guān)鍵。如《素問(wèn)·至真要大論》所云“諸濕腫滿,皆屬于脾”;《素問(wèn)·逆調(diào)論》云“腎者水臟,主津液”,脾主運(yùn)化,為水液代謝的樞紐;腎主氣化,為水液代謝的根本?！毒霸廊珪つ[脹》進(jìn)一步闡述了水腫發(fā)病的關(guān)鍵:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾?！彼疄橹陵?其本在腎,故其關(guān)鍵在腎。

MN還可見蛋白尿的臨床表現(xiàn),蛋白可相當(dāng)于中醫(yī)的“精”,《素問(wèn)·六節(jié)臟象論篇》云“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”。《諸病源候論·虛勞病諸候》曰“勞傷腎虛,不能藏于精,故因小便而精液出也”;“胞冷腎損,故小便白濁也”。腎藏精,腎虛則腎的封藏功能失司,腎氣不固則精微物質(zhì)下泄,可產(chǎn)生蛋白尿?！鹅`樞·口問(wèn)》曰“中氣不足,溲便為之變”。論述了脾虛不能升提,升清降濁失調(diào),固攝無(wú)權(quán),致精微物質(zhì)下泄,而成蛋白尿。脾虛也可致腎失封藏,如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所主》言:“脾土能制腎水,所以封藏腎氣也。”腎失封藏,則精微物質(zhì)下流［6］。

肺脾腎三臟功能失調(diào),則水液代謝紊亂,水濕停聚,精微下泄,久病必瘀,血不利則為水,日久則致水濕、濕熱、瘀血兼夾為病。周恩超教授還認(rèn)為風(fēng)邪對(duì)腎病的發(fā)生、發(fā)展起著重要的作用［7］。

概括而言,周師認(rèn)為MN的病機(jī)總屬“本虛標(biāo)實(shí)”,本虛主要是脾腎不足,標(biāo)實(shí)主要為風(fēng)、濕、瘀等方面。脾腎不足,正氣失調(diào),加之風(fēng)、濕等外邪乘虛而入,產(chǎn)生風(fēng)、濕、瘀等病理產(chǎn)物夾雜阻于腎絡(luò),損傷脾腎功能,導(dǎo)致MN的發(fā)生。亦有學(xué)者專門調(diào)查分析了原發(fā)性MN的常見證型,也以“本虛標(biāo)實(shí)”之證為主［8］。

2 治法用藥特點(diǎn)

2.1健脾益腎扶正氣 《素問(wèn)·刺法論篇》曰“正氣存內(nèi),邪不可干”,《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》曰“邪之所湊,其氣必虛”。疾病的發(fā)生與正氣的虧虛密切相關(guān)。周師強(qiáng)調(diào)脾腎不足、腎氣虛憊是MN發(fā)病的根本,在治療上注重健脾益腎、扶正固本。健脾常用甘淡平補(bǔ)之品,以防壅塞滯膩,益腎多用溫養(yǎng)之類,須戒辛溫大熱之品,避免傷陰耗氣,常用藥有生黃芪、太子參、生山藥、炒白術(shù)、酒萸肉、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、益智仁、女貞子、菟絲子、金櫻子、茯苓、薏苡仁、芡實(shí)等。其中生黃芪的用量往往較大,黃芪有補(bǔ)氣升陽(yáng)、固表止汗、生津養(yǎng)血、利水消腫等功效,是治療MN的組方配伍的常用藥物［9］?！稖罕静荨げ莶俊吩u(píng)價(jià)黃芪“補(bǔ)腎臟元?dú)?是上中下內(nèi)外三焦之藥”。藥理研究表明,黃芪有免疫調(diào)節(jié)作用,具有抗氧化、改善微循環(huán)功能,能夠延緩腎臟間質(zhì)纖維化,防止腎小球及足細(xì)胞的損傷［10］。

2.2宣提開肺通水道 肺位于上焦,外合皮毛,開竅于鼻,司呼吸,主氣機(jī)的宣發(fā)與肅降,能通調(diào)水道,為水之上源,是水液代謝的重要組成部分?！吨嗅t(yī)臨床腎臟病學(xué)·病證篇》言:“蛋白尿的形成,病機(jī)復(fù)雜,或因正虛,或因邪實(shí)每呈虛實(shí)互見。但總由‘精微’下泄,故辨證除以本虛為主外,尚應(yīng)注意邪實(shí)?！保?1］又肺為嬌臟,不耐寒熱,易感受外邪。周師認(rèn)為,外感之邪侵襲肺部,阻礙了肺通調(diào)水道、輸布津液的功能,以致肺失宣降,水液不能正常排出,積于皮下,會(huì)加劇水腫病勢(shì);而肺腎兩臟關(guān)系密切,如《靈樞·經(jīng)脈》曰:“腎足少陰之脈……貫脊屬腎絡(luò)膀胱,其直者,從腎上貫肝膈,入肺中。”《靈樞·本輸》言“少陰屬腎,腎上連肺,故將兩臟”。可見肺腎密切相關(guān),外邪犯肺多先及咽喉,后傳于腎,腎失封藏,則精微物質(zhì)下泄,蛋白尿增加。周師認(rèn)為此時(shí)應(yīng)“急則治其標(biāo)”?！端貑?wèn)·五常政大論》曰:“病在上,取之下;病在下,取之上?！敝軒熞罁?jù)“下病上治”法,取“提壺揭蓋”之意,從肺治療,從發(fā)病因素上治療,既能增強(qiáng)人體正氣,又可以透達(dá)腠理,使邪有出路,避免閉門留寇,臨證時(shí)常選用桔梗、杏仁、枇杷葉、升麻、葛根、紫蘇葉等,開宣肺氣,通調(diào)水道,升提精微,使潴留的水液由汗液、尿液而出,對(duì)于MN久治無(wú)效者,在辨證湯劑中選取以上2味加入,每能出奇效。

2.3疏肝和絡(luò)調(diào)氣機(jī) MN的病位主要在腎,但與肝亦密切相關(guān)。MN經(jīng)久不愈,患者往往心生厭煩、情緒抑郁,郁怒傷肝,以致肝失調(diào)達(dá),失于疏泄,而引發(fā)肝之氣機(jī)郁滯,從而加重癥情,愈發(fā)難愈。肝腎同屬下焦, 肝主疏泄,腎主封藏,兩者一泄一藏,相反相成?！鹅`樞·經(jīng)脈》中有論述腎足少陰之脈“其直者,從腎上貫肝膈”,可見肝腎兩臟經(jīng)氣互通。在MN中,肝之疏泄失常,?？蓪?dǎo)致腎失封藏,開闔失司,精微外泄而出現(xiàn)蛋白尿。肝失疏泄,氣機(jī)紊亂,三焦水道失調(diào),津液運(yùn)行不暢而引發(fā)水腫。故周師認(rèn)為,治療MN還應(yīng)重視情志調(diào)節(jié),保持患者心情舒暢,肝氣條達(dá),久病者必參以疏肝和絡(luò),調(diào)暢氣機(jī)之品,如柴胡、合歡花、郁金、川楝子、當(dāng)歸、赤芍等［12］。

2.4淡滲清利暢三焦 水濕是MN常見病理產(chǎn)物,濕為陰邪,易襲陰位,阻礙氣機(jī),且腎為陰臟,居于下焦,易受水濕侵犯,如《素問(wèn)·至真要大論篇》言“濕氣大來(lái),寒水受邪,腎病生焉”,《溫病條辨·上焦篇》中指出濕邪的特性,云:“其性氤氳黏膩,非若寒邪之一汗即解,溫?zé)嶂粵黾赐?故難速解?！睗裥责?水濕日久,化生濕濁,易阻滯氣機(jī),致腎失氣化,且水濕蘊(yùn)久而化熱,濕與熱合,濕熱絞纏難解,故濕邪是MN纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的重要病理因素。周師主張臨證治療MN宜用淡滲之品化濕利水,常選用車前子、茯苓皮、生姜皮、冬瓜皮、生薏苡仁、白茅根、豬苓、澤瀉等。濕熱為主者,須按上中下三焦分別論治,上焦?jié)駸峥捎密嚽安?、魚腥草、蘆根、白茅根、黃芩等;中焦?jié)駸岢＿x用茯苓、澤蘭、澤瀉、蒼術(shù)、黃連、生薏苡仁等;下焦?jié)駸釀t常用石韋、白花蛇舌草、鳳尾草、荔枝草、黃柏等［7］。

2.5祛風(fēng)通絡(luò)貫始終 《素問(wèn)·風(fēng)論》言:“風(fēng)者,百病之長(zhǎng)也,至其變化乃生他病也?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng),風(fēng)性善行數(shù)變,又主開泄,善行入絡(luò)。風(fēng)邪內(nèi)擾于腎,易致腎之氣化不利,蒸騰氣化失司,水液不循常道,水濕泛濫,彌漫全身;風(fēng)邪內(nèi)攪,腎失封藏,精微不固,則尿中蛋白難消。臨證時(shí),周師十分重視“風(fēng)邪致病”病機(jī),多從風(fēng)論治,強(qiáng)調(diào)祛風(fēng)通絡(luò),甚或搜風(fēng)剔絡(luò)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄·上品》曰:“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者,皆屬風(fēng)藥?！憋L(fēng)藥味辛,具有升、散、行的特性,能直接祛除風(fēng)邪,可用于調(diào)治風(fēng)臟相關(guān)性的病癥［13］。周師臨床常用解表祛風(fēng)藥、藤類祛風(fēng)藥和蟲類搜風(fēng)藥。對(duì)外感風(fēng)邪為病的MN早期,治以疏風(fēng)解表宣肺,臨證常選解表祛風(fēng)藥,如荊芥、桑葉、蟬蛻、金銀花、連翹、防風(fēng)、桔梗、牛蒡子、紫蘇葉、玄參等。又風(fēng)邪易夾他邪,還應(yīng)配合使用雷公藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、昆明山海棠、鬼箭羽、羌活、獨(dú)活等藤類祛風(fēng)藥物搜風(fēng)通絡(luò),祛邪外出,如《本草便讀》所謂:“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò),該藤者纏繞蔓延,猶如網(wǎng)絡(luò),縱橫交錯(cuò),無(wú)所不至。”對(duì)于病程久、難治性、反復(fù)性的MN,還需搜風(fēng)剔絡(luò),則重用蟲類搜風(fēng)藥以搜風(fēng)剔邪,暢達(dá)腎絡(luò),常選用全蝎、僵蠶、水蛭、地龍等。

2.6活血化瘀生新血 《臨證指南醫(yī)案》曰:“經(jīng)年宿病,病必在絡(luò)?！蹦I病日久,濕濁郁滯,氣機(jī)不利,腎絡(luò)失調(diào),血流不暢,形成瘀血,以致腎絡(luò)瘀阻。又《血證論·總論》有言“瘀血化水亦發(fā)水腫,是血病而兼水也”。血行不暢,瘀阻腎絡(luò),絡(luò)脈受損,導(dǎo)致腎失開合,氣化不利,進(jìn)而會(huì)影響水液代謝,或瘀血阻滯三焦,水道失司,形成水腫。隨著疾病病程進(jìn)展,瘀血阻礙氣機(jī),加重濕濁,蘊(yùn)而化熱,濕熱瘀阻,形成“癥結(jié)”,膠著不化,進(jìn)一步加重病情。周師認(rèn)為,MN病勢(shì)纏綿,病程長(zhǎng)久,治療效果不佳,可考慮從瘀論治。因此,周師十分重視活血化瘀法的應(yīng)用,使瘀血去,新血生,腎絡(luò)通。臨證中,對(duì)于病程短、病情較輕者,周師常用和血行瘀藥或配伍少量活血化瘀藥,如:當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參、丹皮、生地、失笑散、益母草、澤蘭、大黃等。而病程長(zhǎng),久治無(wú)效者,此時(shí)濕濁瘀毒等病理產(chǎn)物已深入腎絡(luò),尋常的活血化瘀藥已難以到達(dá)病所,須用水蛭、土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥,以達(dá)破瘀通絡(luò)之功。蟲類藥物性善走竄,能攻堅(jiān)破血,善入微里之處,長(zhǎng)于搜剔伏邪。其中水蛭與土鱉蟲破癖積、通經(jīng)絡(luò),如張錫純之謂水蛭“破瘀血而不傷新血,專入血分而不傷氣分”,對(duì)于MN久治無(wú)效之水腫或難消之蛋白尿,周師臨床上常配以此二物。

3 驗(yàn)案舉隅

案1:患者,男,57歲,2017年2月7日初診。主訴:雙下肢水腫9月余?；颊?016年5月因雙下肢水腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查生化:肝酶正常,白蛋白(ALB)26.1 g/L,尿素氮(BUN)6.14 mmol/L,血肌酐(SCr)78.1 μmol/L,尿酸(UA)414 μmol/L。行腎穿刺活檢示:膜性腎病。2016年10月查24 h尿蛋白定量(24-UTP)3.65 g/d。2017年1月查尿常規(guī):尿蛋白(Pro)()?？滔?腰酸痛,勞累后加重,雙下肢水腫,納寐可,夜尿1～2次,大便調(diào),舌淡,邊有瘀線,苔黃膩,脈弦。否認(rèn)既往慢性病史。西醫(yī)診斷:腎病綜合征,膜性腎病。中醫(yī)診斷:水腫,脾腎虧虛、濕熱瘀滯證。處方:黃芪30 g、太子參15 g、生山藥10 g、炒白術(shù)10 g、酒萸肉10 g、青風(fēng)藤15 g、全蝎6 g、僵蠶15 g、蟬蛻10 g、白花蛇舌草30 g、桃仁10 g、紅花10 g、川芎15 g、土鱉蟲10 g、茯苓皮30 g、車前子30 g、菝葜30 g、腫節(jié)風(fēng)15 g。28劑,1劑/d,每日2次,水煎服。服藥后癥狀好轉(zhuǎn),繼續(xù)服藥,每月來(lái)診調(diào)方。

三診:2017年4月11日,患者下肢水腫消,近期偶有咳嗽,納寐可,二便調(diào),舌淡,邊稍有齒印,苔薄黃膩,脈細(xì)弦。2017年4月6日查24-UTP 2.15 g/d。處方:2017年2月7日方青風(fēng)藤加量至30 g,全蝎加量至8 g,加鹿銜草30 g、金櫻子20 g、升麻15 g。28劑。

八診:2017年8月29日,患者訴近期大便不成形,余無(wú)特殊不適,納寐可,小便調(diào),舌質(zhì)由淡轉(zhuǎn)為淡紅,邊有齒印,苔薄黃膩,脈弦。查體:左下肢脛骨面稍腫。近期24-UTP波動(dòng)在1.11～3.31 g/d,2017年8月27日查24-UTP 1.11 g/d。處方:2017年4月11日方去白花蛇舌草、桃仁、茯苓皮、金櫻子,加芡實(shí)30 g、石韋30 g、桔梗10 g、炒牛蒡子15 g、益母草30 g、生地黃15 g。28劑。

十三診:2018年1月16日,患者近期精神佳,納寐可,二便調(diào),舌邊紅,體胖大,苔薄黃膩,脈細(xì)弦數(shù)。查體:雙下肢不腫。近期24-UTP波動(dòng)在0.61～1.89 g/d,2018年1月14日查24-UTP 0.61 g/d,2017年10月21日查三酰甘油2.9 mmol/L。處方:2017年8月29日方車前子減量為10 g,腫節(jié)風(fēng)加量至30 g、桔梗加量至15 g,加荷葉15 g、雷公藤15 g。28 劑。

患者服藥后無(wú)明顯不適,繼續(xù)服藥,每月來(lái)診調(diào)方。2018年3月24日復(fù)查24-UTP 0.22 g/d;2018年6月16日復(fù)查24-UTP 0.02 g/d。隨訪4年,24-UTP基本穩(wěn)定在0.15 g/d以下。

［按］ 本案患者診斷為膜性腎病,中醫(yī)辨病為“水腫”。周師認(rèn)為患者雙下肢水腫,腰酸痛,舌淡,舌邊有瘀線,苔黃膩,脈弦,為脾腎虧虛,濕熱瘀滯之證。脾腎虧虛,氣血不足,腰府失養(yǎng),可見腰酸痛、舌淡。脾失轉(zhuǎn)輸,腎失蒸化,則水濕內(nèi)停,外溢肌膚,故見下肢水腫。久病必瘀,水濕日久化熱,濕熱瘀滯,故舌邊有瘀線,苔黃膩,脈弦。濕熱瘀滯,阻滯腎絡(luò),不通則痛,故見腰痛。治以益腎健脾、淡滲清利、活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)為主。取黃芪、太子參、生山藥、炒白術(shù)、酒萸肉以健脾益腎,茯苓皮、車前子淡滲利水,桃仁、紅花、川芎、土鱉蟲活血化瘀,青風(fēng)藤、全蝎、僵蠶、蟬蛻、腫節(jié)風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò),白花蛇舌草、菝葜清熱解毒除濕。三診時(shí)患者下肢水腫消,近期偶有咳嗽,周師加鹿銜草、金櫻子補(bǔ)肺益腎,升麻開宣肺氣,通調(diào)水道,升提精微,并加大青風(fēng)藤、全蝎用量,重在祛風(fēng)通絡(luò)。八診時(shí)患者訴近期大便不成形,故去桃仁以減潤(rùn)腸之力;患者水腫漸消,唯左下肢脛骨面稍腫,舌質(zhì)已由淡轉(zhuǎn)為淡紅,邊有齒印,苔薄黃膩,提示正氣漸復(fù),水未盛,熱邪漸退,濕氣猶在,去白花蛇舌草、茯苓皮、金櫻子,加芡實(shí)健脾益腎,固澀精微,石韋淡滲利濕,桔梗宣提開肺,通調(diào)水道,益母草活血通絡(luò),生地黃養(yǎng)血和絡(luò),牛蒡子祛風(fēng)通絡(luò)。十三診時(shí)患者水腫不顯,故車前子減量;患者諸癥緩解,說(shuō)明藥中病機(jī),當(dāng)繼進(jìn)前法,鞏固療效,桔梗加量開肺氣,通水道,腫節(jié)風(fēng)加量,并加用雷公藤以祛風(fēng)除濕,通絡(luò)解毒;考慮患者近期三酰甘油偏高,故加荷葉降脂泄?jié)帷；颊叻幒蟀Y狀好轉(zhuǎn),每月來(lái)診調(diào)方。隨訪4年,病情穩(wěn)定無(wú)復(fù)發(fā)。

案2:患者,女,57歲,2020年3月17日初診。主訴:雙下肢水腫2年?；颊呓?年雙下肢水腫,未予重視。2019年4月因膽囊結(jié)石住院,查24-UTP 3.6 g/d;血生化:ALB 27.5 g/L,BUN 6.02 mmol/L,SCr 84.6 μmol/L;腎B超無(wú)異常,行腎穿刺活檢示:膜性腎?、笃??？诜i沙坦80 mg每日1次、百令膠囊3粒每日3次治療。2020年1月復(fù)查24-UTP 2.83 g/d;血生化:ALB 29.8 g/L,BUN 4.35 mmol/L,SCr 74.9 μmol/L。2020年3月17日查尿常規(guī);Pro()?？滔?雙下肢凹腫,疲勞乏力,腰酸,納寐可,二便調(diào),舌淡紅,苔薄黃,脈細(xì)。既往有高血壓病病史。西醫(yī)診斷:腎病綜合征,膜性腎?、笃?高血壓病。中醫(yī)診斷:水腫,脾腎氣虛、濕郁絡(luò)阻證。處方:黃芪30 g、太子參15 g、生山藥10 g、炒白術(shù)10 g、酒萸肉10 g、全蝎6 g、僵蠶10 g、蟬蛻10 g、白花蛇舌草15 g、紅花10 g、川芎10 g、土鱉蟲10 g、茯苓皮50 g、車前子50 g、石韋30 g、益母草30 g。28劑,1劑/d,每日2次,水煎服。并予雷公藤多苷片20 mg每日2次口服。

二診:2020年4月14日,患者雙下肢水腫較前減輕,精神較前改善,乏力時(shí)作,納寐可,二便調(diào),舌淡紅,苔薄黃,脈細(xì)。復(fù)查24-UTP 1.45 g/d。前方川芎加至15 g。28劑。繼服雷公藤多苷片。

三診:2020年5月5日,患者雙下肢水腫較前明顯減輕,疲勞乏力偶作,納寐可,二便調(diào),舌淡紅,苔黃微膩,脈細(xì)。2診方石韋加至50 g,加昆布10 g。28劑。繼服雷公藤多苷片。

此后患者門診定期隨診,2021年4月2日復(fù)查24-UTP 0.87 g/d,2021年6月2日復(fù)查24-UTP 0.59 g/d。

［按］ 本案患者診斷為膜性腎病Ⅲ期,中醫(yī)辨病為“水腫”。周師認(rèn)為患者雙下肢水腫呈凹陷性,伴有疲勞乏力,腰酸,為脾腎氣虛,濕瘀交阻于腎絡(luò),水濕內(nèi)停。脾腎氣虛,水濕輸布失常,泛溢肌膚而見下肢水腫。脾腎氣虛,氣血運(yùn)行不暢,瘀血阻滯,瘀阻水停,久病入絡(luò),腎絡(luò)不利,可見腰酸、乏力。結(jié)合舌脈,辨證為脾腎氣虛、濕郁絡(luò)阻,治擬益腎健脾、滲濕通絡(luò)之法。方用黃芪、太子參、生山藥、炒白術(shù)、酒萸肉補(bǔ)氣健脾益腎,紅花、川芎、土鱉蟲化瘀通絡(luò)、活血利水,全蝎、僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)通絡(luò),茯苓皮、車前子、石韋、白花蛇舌草、益母草利水滲濕消腫。再予雷公藤多苷片祛風(fēng)除濕,通絡(luò)解毒。二診時(shí)患者水腫減輕,川芎加量以行氣活血,氣暢水行,改善水腫。三診時(shí)水腫漸減,石韋加量,加用昆布共湊利水消腫之功。此后門診隨診,諸癥好轉(zhuǎn)。

4 小 結(jié)

MN因其具有起病隱匿、病情纏綿的特點(diǎn),故臨床治療較為棘手。周恩超教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為膜性腎病的病機(jī)總屬“本虛標(biāo)實(shí)”,本虛主要是脾腎不足,標(biāo)實(shí)主要為風(fēng)、濕、瘀等方面。周恩超教授基于此病機(jī)本源在臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥辨治MN,主張健脾益腎扶正氣,宣提開肺通水道,疏肝和絡(luò)調(diào)氣機(jī),淡滲清利暢三焦,祛風(fēng)通絡(luò)貫始終,活血化瘀生新血,故在臨床中取得滿意療效。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。