鄭海燕,劉 萍,童素梅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院,北京 100191)

急性心肌梗死(AMI)是在某些誘因作用下,冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞,心肌因持續(xù)性缺氧缺血,導(dǎo)致心肌局部壞死,若未及時(shí)治療可誘發(fā)多種繼發(fā)癥,嚴(yán)重危及患者生命安全。及時(shí)實(shí)施急診PCI治療開(kāi)通狹窄或閉塞冠脈是挽救患者生命的重要手段,然而部分患者因?qū)膊『椭委熣J(rèn)知不足,使患者心理負(fù)擔(dān)較大,影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量;此外,PCI治療并不能去除AMI誘發(fā)因素,術(shù)后仍需糾正風(fēng)險(xiǎn)因素、積極治療原發(fā)病,以預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄事件發(fā)生［1-2］。雙心護(hù)理是近年新興的護(hù)理干預(yù)模式,倡導(dǎo)心臟與心理全面康復(fù),注重心血管疾病干預(yù),并通過(guò)加強(qiáng)心理干預(yù),改善心理狀態(tài),糾正不良健康行為和認(rèn)知,提高患者疾病自護(hù)管理水平和自我效能,以達(dá)到推動(dòng)臨床康復(fù)的干預(yù)目的［3-4］。本研究通過(guò)觀察雙心護(hù)理在急診PCI患者中的干預(yù)效果,分析該新型護(hù)理管理模式對(duì)PCI患者自護(hù)水平、自我效能、心理狀態(tài)及健康行為的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷符合第5版《實(shí)用心臟病學(xué)》［5］中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)臨床表現(xiàn)、冠狀動(dòng)脈造影、心電圖等檢查確診;②均有急診PCI適應(yīng)證,于發(fā)病12 h內(nèi)接受急診PCI手術(shù)治療,且均為首次行PCI治療;③Killip心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);④PCI再灌注時(shí)間1～5 h,PCI治療后殘余狹窄率≤10%,TIMI血流分級(jí)≤2級(jí),患者病情穩(wěn)定;⑤年齡42～79歲;⑥患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、凝血功能障礙、免疫功能障礙者;②合并先天性心臟病、心肌病、心臟瓣膜病、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏等心臟疾病者;③伴有嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等AMI嚴(yán)重并發(fā)癥及管壁夾層、血栓栓塞等急性PCI機(jī)械并發(fā)癥者;④陳舊性心肌梗死、永久性植入心臟起搏器者及惡性腫瘤者;⑤急診PCI治療禁忌者;⑥PCI術(shù)后24 h內(nèi)死亡,預(yù)計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月者;⑦合并言語(yǔ)理解功能障礙、認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙、精神疾病者;⑧近期接受其他手術(shù)或創(chuàng)傷性治療者;⑨護(hù)理依從性差者。

1.3一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),納入2020年8月—2021年7月在北京大學(xué)第三醫(yī)院實(shí)施急診PCI術(shù)治療的200例AMI患者,按隨機(jī)平行法將患者分為2組:觀察組100例,其中男55例,女45例;年齡42～75(61.3±2.7)歲;Killip分級(jí):Ⅰ級(jí)44例,Ⅱ級(jí)39例,Ⅲ級(jí)17例。對(duì)照組100例,其中男57例,女43例;年齡44～79(60.9±2.6)歲;Killip分級(jí):Ⅰ級(jí)45例,Ⅱ級(jí)40例,Ⅲ級(jí)15例。2組患者各基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 予以PCI術(shù)后常規(guī)護(hù)理,包括入院宣教,一次性講解AMI和PCI治療相關(guān)知識(shí);飲食指導(dǎo),指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、高營(yíng)養(yǎng)、易消化的飲食,忌煙忌酒忌生冷辛辣飲食;術(shù)后當(dāng)天叮囑患者嚴(yán)格臥床休息,密切觀察患者生命體征變化,并觀察胸痛性質(zhì)、疼痛程度、持續(xù)時(shí)間,若有異常及時(shí)通知醫(yī)師處理;遵醫(yī)囑用藥,叮囑患者定期到院復(fù)查。

1.4.2觀察組 予以雙心護(hù)理管理。具體操作如下:①成立雙心護(hù)理小組。由心內(nèi)科醫(yī)師、心理醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組成雙心護(hù)理小組,所有成員經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后分工合作,其中心內(nèi)科醫(yī)師、心理醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)協(xié)助護(hù)士進(jìn)行PCI術(shù)后心臟疾病護(hù)理管理、心理及康復(fù)訓(xùn)練方案的制定;護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理干預(yù)質(zhì)量;護(hù)士負(fù)責(zé)具體護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行。小組成員通過(guò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)平臺(tái)查找雙心護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)患者病情、PCI術(shù)特征、心功能指標(biāo)、心理評(píng)估結(jié)果,制定個(gè)性化雙心護(hù)理干預(yù)方案,在實(shí)施2周后進(jìn)行反饋,以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。②心理護(hù)理。a. 根據(jù)患者個(gè)體性格差異,主動(dòng)與患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性溝通,評(píng)估患者心理變化,鼓勵(lì)患者訴說(shuō)心中的感受,用適當(dāng)?shù)姆绞浇o予心理安慰,對(duì)負(fù)性心理較為嚴(yán)重者,需對(duì)患者心理問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析,在充分尊重患者的同時(shí),盡可能滿足正當(dāng)心理需求,并用溫和的語(yǔ)氣引導(dǎo)患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心,協(xié)助患者克服困難,必要時(shí)邀請(qǐng)心理醫(yī)師進(jìn)行心理疏導(dǎo);b. 對(duì)AMI及PCI認(rèn)知不足而引發(fā)緊張焦慮者,應(yīng)做好相關(guān)宣教,根據(jù)患者實(shí)際病情講解AMI發(fā)生病因、病機(jī)及不良生活習(xí)慣等風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)疾病發(fā)生的影響,使患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病,并講解PCI治療的原理及預(yù)期效果,使患者認(rèn)識(shí)到PCI治療的必要性,以糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知,并及時(shí)回答患者提出的問(wèn)題;c. 對(duì)擔(dān)憂PCI治療效果者,可通過(guò)成功治療患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法,增強(qiáng)患者治療的信心,同時(shí)宣教PCI術(shù)后仍需注重危險(xiǎn)因素控制,以預(yù)防AMI再發(fā);d. 引導(dǎo)家屬對(duì)患者予以理解和關(guān)心,使患者感受到家庭的關(guān)愛(ài),提高患者的社會(huì)適應(yīng)性。③心臟護(hù)理。a. 術(shù)后為患者講解術(shù)后用藥的藥物作用、用藥方法、藥物不良反應(yīng)發(fā)生后的處理措施,并講解術(shù)后遵醫(yī)囑用藥的意義,同時(shí)指導(dǎo)家屬督促患者堅(jiān)持用藥;b. 通過(guò)健康指導(dǎo),使患者認(rèn)識(shí)到誘發(fā)AMI及PCI術(shù)后病情復(fù)發(fā)與不良生活習(xí)慣的關(guān)系,指導(dǎo)患者規(guī)避高危風(fēng)險(xiǎn)因素,干預(yù)患者不良生活習(xí)慣,叮囑患者早睡早起、健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、保持愉悅心情;c. 為患者制定個(gè)性化術(shù)后活動(dòng)鍛煉處方,引導(dǎo)患者術(shù)后積極參與康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)術(shù)后康復(fù),術(shù)后待生命體征平穩(wěn)后可在病床上進(jìn)行主被動(dòng)運(yùn)動(dòng),病情穩(wěn)定后可逐漸下床行走鍛煉,出院后可根據(jù)自己喜好及自身心率、自我感知負(fù)荷程度,選擇太極拳、游泳、慢跑等運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行鍛煉,若出現(xiàn)心絞痛等異常癥狀需立即停止運(yùn)動(dòng),并及時(shí)到院復(fù)查。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1自護(hù)水平 護(hù)理前及護(hù)理3個(gè)月后采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)評(píng)定2組患者自護(hù)能力,該量表包含4個(gè)維度43個(gè)條目,分別為自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)、自我責(zé)任感(6個(gè)條目)、健康知識(shí)水平(17個(gè)條目)、自我概念(8個(gè)條目),每個(gè)條目0～4分,總分0～172分,得分越高提示自護(hù)能力越高［6］。

1.5.2自我效能 護(hù)理前及護(hù)理3個(gè)月后采用一般自我效能感量表(GSES)評(píng)定2組患者自我效能,該量表包含10個(gè)條目,每個(gè)條目1～4分,總分10～40分,得分越高提示患者自我效能感越好［7］。

1.5.3心理狀態(tài) 護(hù)理前及護(hù)理3個(gè)月后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估2組患者焦慮、抑郁情況,其中SAS量表臨界值為50分,得分越高提示焦慮越嚴(yán)重;SDS量表臨界值為53分,得分越高提示抑郁越嚴(yán)重。

1.5.4健康行為 隨訪6個(gè)月,采用健康促進(jìn)行為量表(HPLP)評(píng)定2組隨訪期間健康行為優(yōu)良率,該量表包含6個(gè)維度52個(gè)條目,包括健康責(zé)任感、心理健康、壓力管理、人際關(guān)系、軀體活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),每個(gè)條目1～4分,總分52～208分,根據(jù)量表總分將健康行為水平分為4級(jí):52～91分為差;92～131分為一般;132～171分為良好;172～208分為優(yōu)秀。健康行為優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn);計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組自護(hù)水平比較 護(hù)理前2組患者ESCA各維度評(píng)分及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);護(hù)理后2組ESCA各維度評(píng)分及總分均較護(hù)理前明顯增高(P均<0.05),且與同期對(duì)照組比較觀察組更高(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組急診PCI患者護(hù)理前后ESCA評(píng)分比較分)

2.22組自我效能比較 護(hù)理前2組患者GSES評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后2組GSES評(píng)分均較護(hù)理前明顯增高(P均<0.05),且與同期對(duì)照組比較觀察組更高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組急診PCI患者護(hù)理前后GSES評(píng)分比較分)

2.32組心理狀態(tài)比較 護(hù)理前2組患者SAS、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);護(hù)理后2組SAS、SDS評(píng)分均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05),且與同期對(duì)照組比較觀察組更低(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組急診PCI患者護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較分)

2.42組健康行為比較 隨訪6個(gè)月,觀察組總有效率為87.0%,明顯高于對(duì)照組的61.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組急診PCI患者護(hù)理后健康行為比較 例(%)

3 討 論

AMI發(fā)病急驟,病情兇險(xiǎn),病死率較高。PCI是臨床治療AMI的首選治療方案,可有效改善冠脈狹窄,恢復(fù)心肌供血,挽救患者生命,改善臨床預(yù)后。然而,隨著PCI術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),加之受AMI發(fā)病危險(xiǎn)因素仍未消除等因素影響,致使部分患者因支架內(nèi)再狹窄而出現(xiàn)病情反復(fù)［2］。目前研究認(rèn)為,PCI術(shù)后冠脈再狹窄的發(fā)生與術(shù)后康復(fù)效果較差、心理應(yīng)激、遵醫(yī)行為差、不良生活行為等因素有關(guān)［8］。PCI術(shù)后患者因自護(hù)能力差,不能規(guī)范健康行為,會(huì)增加術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)［9］;且PCI術(shù)后患者自我效能差,對(duì)戰(zhàn)勝疾病信心不足,往往會(huì)影響患者治療依從性［10］。另外負(fù)性心理狀態(tài)是AMI發(fā)病、PCI術(shù)后冠脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,心理刺激會(huì)引起動(dòng)脈收縮異常,加重原發(fā)病,與此同時(shí),病情加重也增加患者心理負(fù)擔(dān),繼而形成惡性循環(huán),影響PCI術(shù)后預(yù)后和生活質(zhì)量［11-12］。因此,重視心臟和心理雙重護(hù)理以提高患者康復(fù)質(zhì)量尤為重要。

雙心護(hù)理模式是一種為適應(yīng)當(dāng)前患者臨床護(hù)理需求所提出的新型護(hù)理模式,在強(qiáng)調(diào)心血管疾病護(hù)理干預(yù)的同時(shí),將心臟問(wèn)題和心理狀態(tài)相連接,在心血管疾病基礎(chǔ)護(hù)理之上,評(píng)估患者心理狀態(tài),分析心理狀態(tài)對(duì)自身疾病和康復(fù)的影響,以“心血管”“心理”雙心為出發(fā)點(diǎn),對(duì)患者實(shí)施全面護(hù)理干預(yù),并通過(guò)有效調(diào)控心理狀態(tài),達(dá)到干預(yù)心血管疾病轉(zhuǎn)歸的目的［12-13］。

相關(guān)研究報(bào)道,PCI患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒的主要原因是缺乏對(duì)疾病和PCI治療的認(rèn)知,提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度,改善患者不良生活習(xí)慣有助于改善PCI術(shù)后康復(fù)質(zhì)量和生活質(zhì)量［14-16］。本研究對(duì)AMI患者急診PCI圍術(shù)期實(shí)施雙心護(hù)理時(shí),著重通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù),并加強(qiáng)心理和精神支持,疏導(dǎo)并適當(dāng)鼓勵(lì)患者,減輕患者心理恐懼,使患者能正確認(rèn)識(shí)自身疾病,促使患者能更好地接納自身健康問(wèn)題,并達(dá)到情緒上的穩(wěn)定,同時(shí),結(jié)合成功治療案例及家屬的情感支持,使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,增強(qiáng)患者自我效能,提高患者治療的依從性和術(shù)后遠(yuǎn)期遵醫(yī)行為;在心臟護(hù)理干預(yù)中,通過(guò)用藥指導(dǎo)規(guī)范患者用藥行為、生活指導(dǎo)促使患者養(yǎng)成良好生活方式、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)督促患者按照運(yùn)動(dòng)處方康復(fù)訓(xùn)練,心臟護(hù)理方面強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行多層次、多角度的行為護(hù)理,提高患者行為認(rèn)知能力和自我護(hù)理管理能力,使患者意識(shí)到自我不良生活習(xí)慣對(duì)疾病的影響,糾正錯(cuò)誤健康行為,控制疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

有研究證實(shí),提高患者自護(hù)水平可增強(qiáng)患者的健康促進(jìn)行為,增強(qiáng)疾病的自我管理能力,減少醫(yī)護(hù)資源及社會(huì)資源的浪費(fèi)［17］。ESCA量表是臨床廣泛應(yīng)用的自我護(hù)理能力評(píng)估測(cè)定量表,各維度具有較好的區(qū)分效度,且具有較好的信度,能真實(shí)和穩(wěn)定地反映受檢者的自我護(hù)理能力［18］。自我效能是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的自信心,使個(gè)體的被動(dòng)觀念轉(zhuǎn)化為主動(dòng),對(duì)預(yù)期結(jié)果起到積極作用［19］。GSES評(píng)分是一種測(cè)量個(gè)體應(yīng)付不同環(huán)境的挑戰(zhàn)或面對(duì)新事物時(shí)的總體性自信心評(píng)定量表,其評(píng)分高低體現(xiàn)患者自身對(duì)某一特定行為執(zhí)行力的高低,該量表共10個(gè)條目,操作簡(jiǎn)便,其信度、結(jié)構(gòu)效度及預(yù)測(cè)度均較高［20］。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理后的ESCA各維度評(píng)分及總分、GSES評(píng)分均高于對(duì)照組,SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組,隨訪期間的健康行為優(yōu)良率高于對(duì)照組。提示相較于常規(guī)護(hù)理,采用雙心護(hù)理管理可提高患者自我效能,繼而對(duì)健康行為和心理狀態(tài)發(fā)揮積極影響,同時(shí)還可提高患者自護(hù)能力,改善患者不良生活習(xí)慣。

綜上所述,對(duì)急診PCI患者通過(guò)心臟護(hù)理和心理護(hù)理的雙心護(hù)理,不但可改善患者不良心理狀態(tài),還可提高自護(hù)能力和自我效能,以規(guī)范患者健康行為。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。