張 慧

(宿遷市第一人民醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院),江蘇 宿遷 223800)

腦卒中急性期可伴有多種并發(fā)癥發(fā)生,有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示,感染一直居于腦卒中后并發(fā)癥的榜首,發(fā)生率為21%～65%,其中肺部感染又占據(jù)極大比例,可達(dá)到47%,嚴(yán)重影響患者預(yù)后［1］。2003年,卒中相關(guān)性肺炎(SAP)這一概念被提出,認(rèn)為其是影響腦卒中患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一［2］。因此,如何有效預(yù)防腦卒中患者肺部感染發(fā)生對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。隨著臨床不斷實(shí)踐發(fā)現(xiàn),給予患者科學(xué)的臨床護(hù)理,對(duì)其可能出現(xiàn)的狀況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理,可有效減少并發(fā)癥發(fā)生。臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)是一種綜合了生命體征、影像學(xué)、微生物學(xué)等標(biāo)準(zhǔn)以有效評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng),基于CPIS評(píng)分的護(hù)理干預(yù)是根據(jù)CPIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理,可以有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［3］。2020年以來宿遷市第一人民醫(yī)院即對(duì)腦卒中患者開展基于CPIS評(píng)分的護(hù)理干預(yù),現(xiàn)將其護(hù)理效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)(2019更新版)》［4］關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡>18歲;③病變發(fā)生后48 h內(nèi)入院,近半年無呼吸道感染病變發(fā)生;④腦卒中首次發(fā)病;⑤無語言、認(rèn)知功能障礙;⑥患者及家屬知情同意,自愿參與本次研究,并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期呼吸道感染或是急慢性肺部疾病發(fā)作者;②既往吞咽功能障礙或發(fā)聲器官損傷者;③過敏體質(zhì)者;④合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者;⑤較嚴(yán)重的心肝腎功能障礙或精神系統(tǒng)異常者;⑥不能積極配合治療者;⑦研究資料不全者。

1.3一般資料 選取2020年4月—2021年8月在宿遷市第一人民醫(yī)院治療的108例腦卒中患者,應(yīng)用隨機(jī)平行法分為2組:對(duì)照組54例,男34例,女20例;年齡40～76(54.7±6.5)歲;缺血性卒中37例,出血性卒中17例;合并高血壓12例,糖尿病11例,合并2種及以上慢性疾病24例。觀察組54例,男33例,女21例;年齡42～78(55.5±7.2)歲;缺血性卒中35例,出血性卒中19例;合并高血壓13例,糖尿病11例,合并2種及以上慢性疾病23例。2組性別、年齡、卒中類型等比較差異均不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),有可比性。本研究經(jīng)宿遷市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理,主要有病情觀察、生命體征監(jiān)測、心理疏導(dǎo)等方面。因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生不可避免會(huì)增加患者身心各方面的痛苦,就診后易產(chǎn)生多種負(fù)面情緒,因此患者入院后醫(yī)護(hù)人員要通過語言、表情、肢體動(dòng)作等使患者感受到關(guān)心,與患者進(jìn)行良好溝通,觀察患者情緒狀態(tài),及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情緒并積極進(jìn)行心理疏導(dǎo),消除患者顧慮,使其能以積極平和的心態(tài)接受治療,保證護(hù)理工作的順利進(jìn)行。

1.4.2觀察組 常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,參考CPIS評(píng)分量表進(jìn)行基于CPIS評(píng)分的護(hù)理干預(yù)。①無菌操作:對(duì)患者護(hù)理過程中嚴(yán)格遵循無菌原則,需要特別重視自身的手部清潔,避免醫(yī)源性感染發(fā)生。②體溫護(hù)理:密切觀察患者體溫變化,體溫測量1～2次/d,若患者體溫升高超過38 ℃則給予溫水或乙醇擦浴、冷毛巾清潔汗液等物理降溫措施,囑患者多飲水(達(dá)到3 000 mL/d),及時(shí)更換衣物,物理降溫措施后30 min再次測量體溫。體溫超過38.5 ℃則遵醫(yī)囑給予退熱藥物,體溫每隔4 h測量1次,并輔助物理降溫措施,體溫恢復(fù)正常后3 d,體溫測量改為1～2次/d。觀察患者飲水量、尿量、食物攝取量、體重變化,盡可能臥床休息,降低消耗。經(jīng)常探視患者,向其耐心解釋說明術(shù)后高熱發(fā)生原因,并給予語言安慰,消除患者不良情緒。③抗生素干預(yù):監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC),根據(jù)患者情況針對(duì)性應(yīng)用抗生素治療,護(hù)理人員要熟知常用抗生素藥理作用,使用過程中嚴(yán)格核對(duì)用藥劑量,合理配置藥物濃度,注意配伍禁忌,并準(zhǔn)確詳細(xì)的記錄用藥情況?？股貞?yīng)用可能會(huì)發(fā)生惡心嘔吐、胃腸道不適等不良反應(yīng),因此在此期間要加強(qiáng)對(duì)病房巡視,一旦出現(xiàn)異常立即停止應(yīng)用,并遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理［5］?？股貞?yīng)用期間避免水電解質(zhì)、酸堿度平衡紊亂。④口腔及呼吸道護(hù)理:密切觀察患者口腔情況,及時(shí)清除分泌物及食物殘?jiān)?選取適宜的口腔清洗液每天至少3次督促患者清潔口腔并有效保持。將患者床頭升高30°～45°,幫助患者側(cè)臥,以便于引流分泌物,保持呼吸道通暢。必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入,霧化吸入完成后幫助患者自上而下、自兩側(cè)向中間進(jìn)行叩背治療,每部位叩擊3～5次。教會(huì)患者有效咳嗽技巧,增強(qiáng)排痰效果,必要時(shí)應(yīng)用器械吸痰,操作過程中注意壓力和力道,時(shí)間控制在10 s以內(nèi)。⑤吸氧:觀察患者氧合指數(shù),病情較嚴(yán)重時(shí)可給予吸氧護(hù)理,合理設(shè)置氧氣流量以及氧氣濃度,吸痰可在吸氧后2～3 min后進(jìn)行。⑥飲食護(hù)理:制定合理科學(xué)飲食方案,少量多餐補(bǔ)充富含高蛋白以及高維生素的易消化食物,對(duì)于不能自行進(jìn)食者可采用鼻空腸管喂養(yǎng),將喂養(yǎng)管置于空腸內(nèi),喂養(yǎng)管經(jīng)幽門括約肌,以減少食物反流發(fā)生。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1肺部感染發(fā)生率 CPIS評(píng)分≥6分則可確診為肺部感染［6］,對(duì)比分析2組住院期間肺部感染發(fā)生情況。CPIS評(píng)分包括6項(xiàng)。①體溫:36.5～38.4 ℃計(jì)0分,≥38.5 ℃或≤38.9 ℃計(jì)1分,≥39 ℃或≤36 ℃計(jì)2分。②WBC:(4～11)×109/L計(jì)0分,(11～17)×109/L計(jì)1分,<4×109/L或>17×109/L計(jì)2分。③分泌物:無或是少許痰計(jì)0分,中量或大量痰,但非膿性計(jì)1分,中量或大量膿性痰,計(jì)2分。④氧合指數(shù)(PaO2/FiO2):>240 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)計(jì)0分,≤240 mmHg、無ARDS證據(jù)計(jì)2分。⑤X射線影像:無浸潤影計(jì)0分,有斑片狀浸潤影計(jì)1分,可見明顯融合片狀浸潤影計(jì)2分。⑥氣道提取物培養(yǎng):無致病菌計(jì)0分,發(fā)現(xiàn)致病菌計(jì)1分,2次培養(yǎng)得到同一種病菌或革蘭染色與培養(yǎng)一致計(jì)2分。

1.5.2不良事件發(fā)生情況 比較2組患者低氧血癥、傷口感染、再出血、誤吸等發(fā)生情況。

1.5.3神經(jīng)功能缺損評(píng)分 2組均參照美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS評(píng)分)對(duì)治療前及出院前患者神經(jīng)功能損傷程度進(jìn)行評(píng)估,該量表包含15個(gè)項(xiàng)目的神經(jīng)功能檢查,評(píng)分范圍為0～42分,評(píng)分越高,則神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

1.5.4格拉斯哥評(píng)分(GCS) 應(yīng)用GCS評(píng)分量表評(píng)估2組患者治療前及出院前昏迷程度［7］,該量表包含運(yùn)動(dòng)能力、語言能力、睜眼能力3個(gè)評(píng)定項(xiàng)目,計(jì)分1～15分,分?jǐn)?shù)越高則意識(shí)障礙程度越輕。

1.5.5血清免疫炎性因子水平 檢測2組患者治療前后WBC、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、可溶性白細(xì)胞介素-2(SIL-2R)以及降鈣素原(PCT)水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1肺部感染及不良事件發(fā)生情況比較 觀察組肺部感染及不良事件總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中患者住院期間肺部感染及不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

2.2NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分比較 護(hù)理前2組患者NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);護(hù)理后出院前2組NIHSS評(píng)分均明顯降低(P均<0.05),GCS評(píng)分均明顯升高(P均<0.05),且觀察組NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分變化均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中患者NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分比較分)

2.3血清免疫炎性因子水平比較 護(hù)理前2組WBC及CRP、SIL-2R、PCT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);護(hù)理后出院前2組WBC及CRP、SIL-2R、PCT水平均明顯升高(P均<0.05),但觀察組各指標(biāo)變化幅度均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中患者血清免疫炎性因子比較分)

3 討 論

腦卒中多發(fā)生于老年群體,此時(shí)患者臟器功能發(fā)生逐步退化,機(jī)體免疫力也有所下降,而對(duì)病原體的易感性卻隨之增加,同時(shí)高齡患者基礎(chǔ)病多,呼吸系統(tǒng)功能下降使得排痰能力低下,這些因素都導(dǎo)致機(jī)體更易發(fā)生感染。肺部感染是腦卒中后極為常見的并發(fā)癥,究其發(fā)生原因,可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)［8-10］：①卒中后顱內(nèi)壓升高,腦干反射減弱甚至消失,尤其對(duì)于吞咽障礙患者,極易誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎,同時(shí)為降低顱內(nèi)壓不可避免會(huì)應(yīng)用利尿脫水藥物,使痰液黏稠度增加,排出困難,增加肺部感染概率;②卒中后中線移位,常導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫或是肺淤血;③患者長期臥床,呼吸道纖毛清除功能有所下降,可誘發(fā)墜積性肺炎;④機(jī)械通氣的應(yīng)用可引發(fā)肺部感染。卒中后肺部感染的發(fā)生為臨床救治增加了難度,甚至危及患者生命,因此如何預(yù)防卒中后肺部感染的發(fā)生一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。

CPIS評(píng)分是評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng),該評(píng)分從體溫、WBC計(jì)數(shù)、氣道分泌物、氧合指數(shù)等多個(gè)角度對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估,具有高敏感性和高適用性［11］。基于CPIS評(píng)分的護(hù)理干預(yù)則是根據(jù)CPIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其相關(guān)癥狀針對(duì)性護(hù)理,如體溫護(hù)理可控制患者體溫異常升高,口腔護(hù)理則可抑制口內(nèi)病菌生長,阻止病原體定植;呼吸道護(hù)理協(xié)助患者變換體位,促進(jìn)排痰,防止食物殘?jiān)疤狄赫`吸;飲食護(hù)理則能保證患者攝入足夠營養(yǎng),增強(qiáng)免疫力,同時(shí)鼻空腸管喂養(yǎng)很大程度上減少誤吸發(fā)生;抗生素干預(yù)有效降低血清免疫炎性因子水平,這些都對(duì)預(yù)防肺部感染發(fā)生有積極作用［12］。

NIHSS評(píng)分主要用以評(píng)估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度,患者NIHSS評(píng)分越高,也更容易誘發(fā)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)紊亂,增加細(xì)菌侵入概率,從而導(dǎo)致感染發(fā)生［13］。GCS評(píng)分是評(píng)估患者意識(shí)障礙程度常用的方法,腦卒中患者因占位效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致意識(shí)障礙,而這也是誘發(fā)肺部感染的重要因素,因此GCS評(píng)分可預(yù)測肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］。WBC、CRP、SIL-2R、PCT是反映肺部感染的敏感指標(biāo),CRP、PCT水平異常升高提示腦卒中肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［15］,WBC計(jì)數(shù)是腦卒中后肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,四項(xiàng)聯(lián)合檢測對(duì)預(yù)測肺部感染發(fā)生有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示,觀察組肺部感染發(fā)生率以及不良事件總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組;護(hù)理后觀察組NIHSS評(píng)分及WBC、CRP、SIL-2R、PCT水平顯著低于對(duì)照組,GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組。結(jié)果提示,基于CPIS評(píng)分的護(hù)理干預(yù)可降低腦卒中患者肺部感染發(fā)生率,可改善患者神經(jīng)功能。

綜上所述,對(duì)腦卒中后患者開展基于CPIS評(píng)分的護(hù)理干預(yù)可在感染征兆出現(xiàn)的第一時(shí)間進(jìn)行干預(yù),有預(yù)見性地提供護(hù)理措施,從而有效防治肺部感染,促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù),可在臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突:作者聲明不存在利益沖突。