張 斌，程顏苓

﹝天津康復(fù)療養(yǎng)中心（原464 醫(yī)院）泌尿外科，天津 300381 ﹞

包莖和包皮過長是泌尿外科的常見病，發(fā)病率高，從幼童到老年男性均有發(fā)病。包莖和包皮過長雖然不會對患者的生命安全構(gòu)成威脅，但如果長期不治療，可導(dǎo)致多種不良后果。包皮環(huán)切術(shù)是臨床上治療包莖和包皮過長最有效的方法，是每一名泌尿外科醫(yī)生都應(yīng)熟練掌握的手術(shù)，也是泌尿外科醫(yī)生入門時學(xué)習(xí)的第一種手術(shù)。因此，包皮環(huán)切術(shù)在臨床泌尿外科開展廣泛。傳統(tǒng)手術(shù)方法術(shù)中出血多，止血耗時長，手術(shù)速度慢，并且創(chuàng)緣不容易切整齊。我們應(yīng)用自制的金屬環(huán)套陰莖配合激光包皮環(huán)切，具有手術(shù)速度快、術(shù)中出血少、切緣整齊等優(yōu)點，近些年在臨床泌尿外科得到了廣泛應(yīng)用。一些包莖和包皮過長患者會同時存在包皮系帶過短的情況，或在包皮過長的情況下系帶雖然短，但不影響陰莖勃起及性生活，而一旦將過長的包皮切掉就會顯現(xiàn)過短的系帶。還有一些老年患者因為年老體衰不能保持外生殖器的衛(wèi)生，反復(fù)出現(xiàn)包皮龜頭炎，導(dǎo)致系帶縮短。此外，若系帶外傷（比如粗暴性交導(dǎo)致的系帶撕裂）后沒有進行正規(guī)的外科處理，瘢痕愈合也可導(dǎo)致系帶縮短。無論上述何種情況，都需要將過短的系帶進行延長。如何在激光包皮環(huán)切術(shù)中行包皮系帶延長術(shù)是一個必須解決的問題，既往已有一些方法，但手術(shù)或簡單或復(fù)雜，效果不一。本研究中我們從自己的實際手術(shù)操作出發(fā)，將近年來的相關(guān)手術(shù)病例進行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)系帶延長的方法既有橫切縱縫的老方法，還有兩種新方法，操作簡單有效，基本涵蓋了臨床能夠遇到的所有情況，希望對大家有所幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2014 年1 月至2019 年12 月間行激光包皮環(huán)切術(shù)與包皮系帶延長術(shù)的患者206 例，其中系帶橫斷然后縱行間斷縫合切口延長126 例，縱行間斷縫合系帶下方兩側(cè)包皮內(nèi)板延長46 例，縱行間斷縫合系帶下方兩側(cè)包皮內(nèi)板延長，陰莖背側(cè)正中包皮內(nèi)板縱行切開，修剪切口兩直角，延長包皮內(nèi)板周徑34 例。

1.2 治療方法

常規(guī)碘伏消毒術(shù)野，應(yīng)用無菌鹽水紗布包裹長方形金屬片（易拉罐皮剪制）包繞陰莖形成套筒，將包皮外翻固定于套筒外，注意拉平包皮內(nèi)外板。此時先不處理過短之系帶。應(yīng)用激光刀沿距離冠狀溝一定距離（根據(jù)術(shù)中情況決定切除距離）處一次性環(huán)形切除過長的包皮內(nèi)外板，以O(shè) 號絲線結(jié)扎血管（注意是結(jié)扎血管，而不僅僅是出血點，因為激光的燒灼作用可以閉合小血管斷端，但這種血管必須結(jié)扎，否則術(shù)后陰莖勃起時會再次出血）。然后開始根據(jù)情況處理系帶過短。第一種包皮系帶延長術(shù)：將過短的系帶橫向切斷，這樣系帶處就形成了一個梭形創(chuàng)口，如果龜頭能夠拉直且無牽張力，就可以用4-0 號可吸收線縱行間斷縫合這個梭形創(chuàng)口，不用結(jié)扎出血點，縫合時帶一點皮下組織可以同時止血，達到延長系帶的目的，最后再環(huán)形間斷縫合包皮內(nèi)外板。第二種包皮系帶延長術(shù)：若陰莖系帶本身很短，切斷后不足以達到延長的目的，此時我們要將系帶下方兩側(cè)包皮內(nèi)板縱行間斷縫合于系帶下方中央，達到延長系帶的目的，此法會使包皮內(nèi)板的周徑縮短，應(yīng)用的前提是包皮內(nèi)板較松弛、周徑足夠長，否則就需要采用如下術(shù)式。第三種包皮系帶延長術(shù)：若包皮內(nèi)板在冠狀溝處較緊窄，甚至有狹窄環(huán)并且系帶過短，就需要在切除包皮內(nèi)外板時將包皮內(nèi)板留的寬一些，以備延長系帶及內(nèi)板周徑，解除狹窄環(huán)之用。同方法二先延長系帶到足夠長度，可以同時或之后在陰莖背側(cè)正中處將包皮內(nèi)板縱行切開，修剪切口兩直角，從而延長包皮內(nèi)板周徑，解除狹窄。包皮內(nèi)板切開的長度、兩直角修剪的角度和多少應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和內(nèi)板形態(tài)而定，因為預(yù)留的內(nèi)板較寬，所以延長系帶并修剪后恰好能夠達到內(nèi)板一圈寬窄基本一致，再與外板縫合后就會十分美觀。

2 結(jié)果

所有患者均在20 ～40 min 內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)中出血少，切緣整齊，術(shù)后恢復(fù)好，外形美觀，陰莖勃起良好，龜頭無下屈、無牽扯不適。

3 討論

陰莖的皮膚為棕褐色，皮膚薄并且柔軟，同陰莖筋膜間借助陰莖淺筋膜疏松相連，伸縮性和活動度非常大。陰莖內(nèi)層的皮膚菲薄且濕潤，通過陰莖頸移行于陰莖頭，在尿道外口處移行于尿道的黏膜。在陰莖頭腹側(cè)正中有一皺襞連于包皮，這一組織稱做包皮系帶。一般情況下，在行包皮環(huán)切術(shù)時無需切斷系帶。包皮內(nèi)外板相移行的游離緣圍成的口，叫做包皮口。由包皮口向內(nèi)，包皮內(nèi)板與陰莖龜頭之間的狹窄腔隙叫做包皮腔，腔內(nèi)有脫落的上皮組織及分泌物組成的包皮垢，如不及時清洗易發(fā)生包皮龜頭炎，并且有研究表明包皮垢的長期刺激是陰莖癌的誘因之一。嬰幼兒的包皮包裹覆蓋整個陰莖頭，隨著年齡的增長，陰莖逐漸長大，包皮隨之擴大，尤其是青春期后，陰莖如果發(fā)育良好，包皮會逐漸退縮至龜頭冠狀溝附近，陰莖頭即全部或部分露于外。如果成年人陰莖頭還完全被包皮包裹，稱為包皮過長。這里需要強調(diào)的是嬰幼兒的包皮都是較長的，但并不能稱為包皮過長，也無需手術(shù)。如果包皮口狹小，包皮不能向陰莖頭后方翻轉(zhuǎn)，這種情況稱做包莖。成年人的包皮過長，尤其是包莖，是需要施行包皮環(huán)切術(shù)的。包皮口狹窄及過長都會影響正常排尿，排尿時尿液通過狹窄的包皮口容易受阻，使包皮成囊狀充盈，尿液在其內(nèi)形成渦流，容易形成包皮垢，從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的包皮龜頭炎癥，而反復(fù)出現(xiàn)的炎癥容易導(dǎo)致包皮內(nèi)板與龜頭粘連，引起尿道口狹窄，甚至上行導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染，偶可致癌。包皮系帶是一個解剖名詞，為陰莖頭腹側(cè)中線上的一條小皮膚皺襞，位于龜頭腹側(cè)下部，并且還會存在于包皮內(nèi)部。包皮系帶通過冠狀溝與龜頭尿道口下方相連，內(nèi)有豐富的血管，所以在行包皮環(huán)切時，系帶處需要嚴密止血。包皮系帶的伸縮能力較強，在陰莖勃起時可明顯延長，當陰莖軟縮時則明顯縮短。包皮系帶與陰莖包皮相連，其游離緣前端可達尿道外口附近，向后移行于陰莖縫，主要負責(zé)軀體感覺和傳入陰部神經(jīng)的最重要分支——陰莖背神經(jīng)分布到陰莖背面，特別是其中的一個小分支專門分布到包皮系帶上，因此包皮系帶對外界刺激十分敏感，其與冠狀溝是陰莖最敏感的部位，也是男性的重要性敏感區(qū)之一。由于每個人的陰莖發(fā)育程度各不相同，因此包皮系帶的長短和緊張度也是有差別的。

早泄是男科最常見的疾病之一，屬于射精障礙，發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計成年男性早泄的發(fā)生率可達35% ～50%。早泄臨床表現(xiàn)為陰莖勃起時間過短，在未插入陰道或剛插入陰道后即射精。早泄的具體原因目前還不十分清楚，大多數(shù)觀點認為與患者陰莖頭的敏感度有關(guān)。陰莖頭若過于敏感，對刺激的耐受性低、閾值低，性交時在較小的刺激下就會觸發(fā)射精反射，從而發(fā)生早泄。陰莖的性感受器主要為龜頭、尿道口、包皮系帶、包皮。研究表明，包皮系帶過短會影響陰莖勃起的時間。包皮系帶過短是指由于病理性或生理性的原因?qū)е掳は祹Эs短，使陰莖充分勃起時牽拉陰莖頭向下彎曲，從而引起陰莖勃起受限并導(dǎo)致疼痛，影響性交的順利進行，對性功能產(chǎn)生影響，是一種男性外生殖器的畸形狀態(tài)。研究指出，若包皮系帶短而緊，那么在陰莖勃起時龜頭就會由于牽拉而偏向下方，并且有可能因為性交時用力過猛而撕裂，引起大量出血和疼痛。包皮系帶斷裂多為性交時用力過大、用力不當造成，多發(fā)生于包皮過長的人群。很多研究顯示，包皮系袋內(nèi)含有大量的神經(jīng)纖維末梢，是陰莖所有部位中感覺最敏感的地方，對疼痛等有害刺激非常敏感。包皮系帶短而緊會造成男子勃起和性交疼痛，而長期反復(fù)的性交疼痛不僅影響和沖淡了男性對性樂趣的感受，還會影響抽動的頻率、幅度和力度，難以激發(fā)射精中樞的興奮，不能正常射精。另外，疼痛還會限制陰莖勃起，使性交無法完成，導(dǎo)致患者對性生活出現(xiàn)恐懼心理，影響性生活質(zhì)量。若這種情況長期存在，得不到有效糾正，將增加大腦皮質(zhì)的抑制作用，最終造成性欲低下，勃起不堅甚至陽痿，給患者帶來沉重的心理負擔(dān)。包皮系帶斷裂后一般不必為恢復(fù)原狀而縫合，一般只做簡單的壓迫止血，最好再清洗一下，并消毒包扎，以防感染，一般靜養(yǎng)三四天就會痊愈。為了避免創(chuàng)口裂開，2 個月內(nèi)應(yīng)禁止性交。若包皮系帶斷裂后出血不止，則應(yīng)到醫(yī)院泌尿外科進行清創(chuàng)縫合。但包皮系帶在愈合的過程中有可能因為愈合不佳而形成瘢痕或?qū)е孪祹н^短，引起陰莖勃起彎曲或疼痛，從而影響今后的性生活，這種情況是行包皮系帶延長術(shù)的手術(shù)指征之一。

包皮環(huán)切術(shù)是包皮過長的基本治療方法，手術(shù)量大，術(shù)中系帶過短并不少見。若單純行包皮環(huán)切術(shù)，術(shù)后系帶過短會進一步加重。有研究表明，包皮環(huán)切及系帶延長術(shù)可降低性刺激傳導(dǎo)，延長陰莖勃起時間[1]。其原理是通過包皮環(huán)切使龜頭暴露，降低了龜頭的敏感性，延長了射精潛伏的時間。而包皮系帶延長術(shù)的實施則切斷了部分神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)，破壞了性感受器，打斷了性刺激的神經(jīng)傳導(dǎo)，從而使勃起時間延長，射精滯后。由此可見，對過短的包皮系帶行延長術(shù)是很有必要的。但傳統(tǒng)手術(shù)容易出現(xiàn)手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、切緣不整齊等問題[2-3]。我們在2009 年開始應(yīng)用自制的金屬環(huán)套陰莖配合激光包皮環(huán)切，具有手術(shù)速度快、術(shù)中出血少、切緣整齊的優(yōu)點。這一方法近年來應(yīng)用逐漸廣泛，也有很多機構(gòu)做了總結(jié)[4-5]。雖然近年來包皮環(huán)切吻合器逐漸興起，但其價格較貴，會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，且在特殊情況下如包皮系帶過短等，不便于整形修復(fù)，因此激光環(huán)切仍不失為最佳選擇。近年來隨著激光包皮環(huán)切術(shù)的逐步推廣應(yīng)用，一些問題也隨之而來，如系帶過短術(shù)中應(yīng)如何處理。既往的包皮環(huán)切術(shù)包括橫切縱縫、Z 成形術(shù)、Y 成形術(shù)、V 成形術(shù)等多種術(shù)式[6-9]。其中橫切縱縫簡單易行，我們在激光手術(shù)中也應(yīng)用較多，但在系帶本身很短，切斷后不足以達到延長的目的時，就需要采取進一步的手術(shù)技法。既往采用的Z 成形術(shù)、Y 成形術(shù)、V 成形術(shù)等多種術(shù)式效果不錯，但操作復(fù)雜，不易掌握[10]。本研究中，我們采用的第二種包皮系帶延長術(shù)是將系帶下方兩側(cè)包皮內(nèi)板縱行間斷縫合于系帶下方中央，以達到延長系帶的目的，簡單易行，便于操作，并且能改善系帶部位的冗余松弛，增加術(shù)后的美觀度。此法會使包皮內(nèi)板的周徑縮短，應(yīng)用的前提是包皮內(nèi)板較松弛、周徑足夠長。本研究中的第三種包皮系帶延長術(shù)我們也應(yīng)用較多，與以往那些手術(shù)方式不同。如果包皮內(nèi)板在冠狀溝處較緊窄，甚至有狹窄環(huán)并且系帶過短，就要在切除包皮內(nèi)外板時將包皮內(nèi)板留的寬一些，以備延長系帶和內(nèi)板周徑，解除狹窄環(huán)之用。第三種術(shù)式與第二種包皮系帶延長術(shù)相同，先延長系帶到足夠長度，可以同時或之后在陰莖背側(cè)正中處將包皮內(nèi)板縱行切開，修剪切口兩直角，從而延長包皮內(nèi)板周徑，解除狹窄。包皮內(nèi)板切開的長度、兩直角修剪的角度和多少要根據(jù)手術(shù)需要和內(nèi)板形態(tài)而定，因為預(yù)留的內(nèi)板較寬，所以延長系帶并修剪后恰好能夠達到內(nèi)板一圈寬窄基本一致的要求，在與外板縫合后十分美觀。此法操作簡單，便于掌握及術(shù)中確定整復(fù)尺度，效果滿意。

現(xiàn)階段，如何在激光包皮環(huán)切術(shù)中處理系帶過短的問題尚沒有報道。我們的做法是先采用激光環(huán)切過長的包皮，優(yōu)點是：（1）包皮系帶處血供十分豐富，若先處理系帶，必然會導(dǎo)致系帶部位出血，在延長縫合系帶之前出血不好處理；（2）便于延長系帶時控制好長度，然后根據(jù)情況選用文中三種術(shù)式之一進行延長系帶操作。與傳統(tǒng)術(shù)式一樣，大部分系帶過短可通過橫切縱縫的成形方式獲得充分的延長，且這種術(shù)式比較容易掌握。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，橫切系帶后不用止血，縱縫時帶一點兒皮下組織即可止血，效果確切且不留線結(jié)，這在第二種包皮系帶延長術(shù)配合激光環(huán)切中也可以應(yīng)用。第三種包皮系帶延長術(shù)其實是第二種術(shù)式的一種特殊情況，它在延長系帶的同時解決了狹窄環(huán)的問題，很有意義，既往沒有報道。隨著醫(yī)療衛(wèi)生知識的普及和公眾保健意識的增高，在近年來的臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)來院行包皮環(huán)切的成人病例其病情越來越復(fù)雜，簡單易做的手術(shù)越來越少，很多病例都同時伴有幾個問題，手術(shù)并不簡單，術(shù)后發(fā)現(xiàn)包皮系帶過短并不罕見。本文的目的在于對激光包皮環(huán)切術(shù)中系帶延長的術(shù)式做一個總結(jié)，并介紹我們在臨床操作中常用的三種簡單易行的術(shù)式，這三種術(shù)式操作簡單，便于掌握，且術(shù)后恢復(fù)好、外形美觀，希望可以供大家參考。