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紅細(xì)胞體積分布寬度/血小板比值變化對(duì)乙肝肝硬化失代償期患者進(jìn)展為肝癌的影響

2023-08-04 06:41:04鄭晶冰孫倩趙小燕
中國(guó)醫(yī)學(xué)工程 2023年7期
關(guān)鍵詞:代償比值進(jìn)展

鄭晶冰,孫倩,趙小燕

(河南省駐馬店市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科,河南 駐馬店 463000 )

乙肝肝硬化(hepatitis B cirrhosis,HBC)是肝細(xì)胞癌的重要致病因素,長(zhǎng)期炎癥狀態(tài)引起肝臟損傷,會(huì)進(jìn)一步引起基因突變而導(dǎo)致肝癌的發(fā)生[1]。據(jù)2020 年中國(guó)癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤第5 位,而病死率居第2 位[2]。甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)是目前肝癌早期診斷的主要指標(biāo),AFP 持續(xù)升高結(jié)合影像學(xué)檢查,能早期篩查原發(fā)性肝癌[3]。然而AFP 對(duì)肝癌的靈敏度較低,本身會(huì)受活動(dòng)性肝病的影響,不能有效預(yù)測(cè)HBC 失代償期患者肝癌進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。因此尋找其他客觀指標(biāo),早期識(shí)別HBC 失代償期進(jìn)展為肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群,對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高生存率具有重要意義。紅細(xì)胞體積分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)反映了紅細(xì)胞形態(tài)大小差異,而肝臟參與了紅細(xì)胞生成過(guò)程,RDW 水平與肝炎、肝硬化等慢性肝病進(jìn)展有關(guān)[4]。血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT)是反映凝血功能的重要指標(biāo),機(jī)體凝血功能與肝臟合成凝血酶原能力有關(guān),有研究表明,肝癌患者常伴有PLT 減少[5]。本研究通過(guò)分析RDW/PLT 比值變化及其對(duì)HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的影響,旨在早期預(yù)測(cè)HBC 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入2018 年11 月至2020 年5 月駐馬店市中心醫(yī)院收治的48 例HBC 失代償期進(jìn)展為肝癌的患者作為進(jìn)展組,另以1∶2 比例納入同期96 例HBC 失代償期未進(jìn)展為肝癌的患者作為未進(jìn)展組。

納入標(biāo)準(zhǔn):①慢性乙型肝炎符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 更新版)》[6]中相關(guān)診斷:HBsAg 為陽(yáng)性,且超過(guò)6 個(gè)月;②HBC 符合《內(nèi)科學(xué)(第9 版)》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn):乙型肝炎引起的肝硬化,影像學(xué)檢查存在肝硬化征象,經(jīng)肝活檢明確存在假小葉形成;③處于HBC 失代償期,Child-Pugh 分級(jí)為B 級(jí)或C 級(jí),即出現(xiàn)肝功能減退,或腹水、肝性腦病、膿毒癥等門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥;④原發(fā)性肝癌符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017 年版)》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn):AFP 逐漸升高不降,或>200 ng/mL 持續(xù)2 個(gè)月,經(jīng)影像學(xué)檢查提示肝臟占位性病變,肝穿刺活檢確診為肝癌。⑤臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果完善。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并丙型、丁型等其他類(lèi)型病毒性肝炎;②自身免疫性、有毒物質(zhì)等其他因素引起的肝硬化;③合并結(jié)核、艾滋病、非典型性肺炎等其他傳染性疾??;④存在肺癌、胃癌等其他原發(fā)性或繼發(fā)性惡性腫瘤;⑤既往有腹部相關(guān)手術(shù)或既往接受過(guò)肝動(dòng)脈介入術(shù)等治療;⑥有大量飲酒史、藥物依賴史;⑦體重指數(shù)≥28 kg/m2;⑧合并嚴(yán)重心血管疾?。虎岷喜⒛δ苷系K、貧血或其他血液系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 所有患者均至少完成抗病毒治療1 年,具體治療方案:口服恩替卡韋(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè),生產(chǎn)批號(hào):20180824,規(guī)格:0.5 mg)0.5 mg,1 次/d;或服用替諾福韋(齊魯制藥,生產(chǎn)批號(hào):20181015,規(guī)格300 mg)300 mg,1 次/d。

1.2.2 一般資料收集 查閱患者病歷資料,記錄患者年齡、性別(男性、女性)、吸煙史(每天吸煙1 支以上,且持續(xù)1 年以上)、肝癌家族史(直系親屬三代內(nèi)患有肝癌)、肝功能Child-Pugh 分級(jí)(B 級(jí):一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白、血清膽紅素及凝血酶原時(shí)間,5 項(xiàng)評(píng)分為7~9 分;C 級(jí):評(píng)分≥10 分)、并發(fā)癥(肝性腦病符合《肝硬化肝性腦病診療指南》[9]中相關(guān)診斷,腹水:腹部超聲提示腹腔積液≥200 mL)、抗病毒藥物。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法 記錄患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),具體檢測(cè)方法:①于治療前清晨7 時(shí),使用生化管采集患者空腹靜脈血5 mL,使用全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子,型號(hào) BS-600)測(cè)定谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素(total bilirubin,TBiL)、白蛋白(albumin,Alb);采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定AFP。②于治療前、治療3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月使用乙二胺四乙酸抗凝管采集患者空腹靜脈血5 mL,使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(迪瑞醫(yī)療科技,型號(hào):BCC-3600)測(cè)定RDW、PLT 水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性,符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多時(shí)點(diǎn)比較用重復(fù)測(cè)量單因素方差分析;偏態(tài)分布計(jì)量資料組間比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,用χ2檢驗(yàn);用Kaplan-Meier 曲線分析HBC失代償期患者肝癌進(jìn)展情況;用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)RDW/PLT 比值變化水平對(duì)HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的影響;繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積(area under curve,AUC),分析RDW/PLT 比值水平變化對(duì)HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的預(yù)測(cè)價(jià)值,AUC<0.5 無(wú)價(jià)值,0.5≤AUC<0.7 價(jià)值較低,0.7≤AUC<0.9 價(jià)值中等,≥0.9 價(jià)值高;P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

進(jìn)展組患者Child-Pugh 分級(jí)高于未進(jìn)展組,治療前AFP 水平高于未進(jìn)展組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 進(jìn)展與未進(jìn)展組一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 治療期間RDW/PLT 水平

治療3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月,兩組患者RDW、RDW/PLT 比值較治療前降低,PLT 較治療前升高,組間、時(shí)點(diǎn)、組間時(shí)點(diǎn)交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2,圖1~圖3。

圖1 兩組患者治療期間RDW 水平

圖2 兩組患者治療期間PLT 水平

圖3 兩組患者治療期間RDW/PLT 比值

表2 抗病毒治療期間RDW/PLT 水平()

表2 抗病毒治療期間RDW/PLT 水平()

2.3 治療前RDW、PLT 及RDW/PLT 比值對(duì)HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的影響

將HBC 失代償期患者肝癌進(jìn)展情況作為因變量(1=進(jìn)展,0=未進(jìn)展),將治療前RDW、PLT及RDW/PLT 比值作為自變量(連續(xù)變量),經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示,高水平RDW、RDW/PLT 比值是HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素(>1,P<0.05),高水平PLT 是其保護(hù)因素(<1,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 RDW/PLT 比值變化對(duì)HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的影響

2.4 治療前RDW、PLT 及RDW/PLT 比值對(duì)HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的預(yù)測(cè)價(jià)值

將治療前RDW、PLT 及RDW/PLT 比值作為檢驗(yàn)變量,將肝癌進(jìn)展情況作為狀態(tài)變量(1=進(jìn)展,0=未進(jìn)展),繪制ROC 曲線(見(jiàn)圖4),結(jié)果顯示,治療前RDW、PLT、RDW/PLT 比值預(yù)測(cè)HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的AUC>0.70,具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)表4。

圖4 治療前RDW、PLT 及RDW/PLT 比值預(yù)測(cè)HBC失代償期患者進(jìn)展為肝癌的ROC 曲線

3 討論

肝癌是HBC 失代償期晚期并發(fā)癥之一,具有較強(qiáng)異質(zhì)性,惡性程度高,雖然目前射頻消融、肝移植等方案已廣泛用于肝癌的治療中,也取得了一定的成效[10-11]。但早期發(fā)病隱匿,無(wú)典型癥狀,多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展至晚期,尤其是乙肝病毒陽(yáng)性的肝癌患者一般預(yù)后更差[12]。因此尋找能早期預(yù)測(cè)HBC 失代償期患者肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo),與傳統(tǒng)分子標(biāo)志物形成互補(bǔ),具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究結(jié)果顯示,進(jìn)展組患者治療后各時(shí)點(diǎn)RDW 水平高于未進(jìn)展組,說(shuō)明RDW 水平變化與HBC 失代償期患者肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。紅細(xì)胞主要作用是將肺組織中攜氧血紅蛋白傳輸至全身各組織、器官中,是血紅蛋白保護(hù)屏障,在血液緩沖系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用。正常情況下紅細(xì)胞為凹槽圓盤(pán)狀,在穿透毛細(xì)血管時(shí)會(huì)因擠壓變形,其變形能力可以保護(hù)自身不會(huì)破裂[13]。肝臟雖然不是主要造血器官,但參與紅細(xì)胞生成,且RDW 可作為肝硬化患者住院時(shí)間與生存率的預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]。HBC 失代償期患者通常伴有門(mén)靜脈高壓,胃腸道黏膜水腫、充血,會(huì)影響機(jī)體對(duì)葉酸、鐵等元素的吸收能力,進(jìn)而出現(xiàn)血紅蛋白體積異常,導(dǎo)致RDW 水平升高[15]。此外,HBC 失代償期患者多合并脾臟體積增大、脾功能亢進(jìn),會(huì)抑制骨髓中幼稚紅細(xì)胞增生、分化,導(dǎo)致紅細(xì)胞體積改變、發(fā)育異常,未成熟紅細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致RDW 水平升高[16]。因此RDW 能客觀反映HBC 失代償期患者治療期間肝臟功能,治療期間RDW 水平降低越明顯,說(shuō)明患者肝臟功能有所改善,疾病得到有效控制,肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低。

本研究結(jié)果顯示,進(jìn)展組患者治療后各時(shí)點(diǎn)PLT 水平低于未進(jìn)展組,說(shuō)明PLT 水平變化與HBC 失代償期患者肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。血小板是骨髓中巨核細(xì)胞裂解而成,具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)、促進(jìn)凝血、修復(fù)組織損傷等多種功能,是維持機(jī)體生理功能重要細(xì)胞成分。肝臟是合成血小板生成素是重要器官,正常情況下,肝臟會(huì)持續(xù)分泌血小板生成素,調(diào)節(jié)血小板合成,維持機(jī)體正常生理功能[17]。HBC 失代償期患者由于肝功能損傷會(huì)導(dǎo)致血小板生成素減少,PLT 降低,加上脾功能亢進(jìn),會(huì)影響血小板抗體介導(dǎo)的反應(yīng),導(dǎo)致脾臟內(nèi)血小板受單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞而減少[18]。另外,乙肝病毒也會(huì)抑制骨髓細(xì)胞中巨核細(xì)胞系統(tǒng)作用,影響血小板生成,并且能通過(guò)影響機(jī)體免疫狀態(tài),通過(guò)血小板抗體介導(dǎo)免疫反應(yīng),導(dǎo)致血小板損傷,導(dǎo)致PLT 水平降低[19]。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),病毒性肝炎患者PLT 水平顯著降低,且預(yù)測(cè)肝硬化的敏感度、特異度較高[20]。本研究結(jié)果與其一致。因此隨著抗病毒治療療程增加,機(jī)體內(nèi)乙肝病毒復(fù)制得到控制,肝臟功能有所改善,PLT 水平升高幅度越大,說(shuō)明治療效果越好,HBC 進(jìn)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)越低。

RDW/PLT 比值能從2 個(gè)方面評(píng)價(jià)治療期間患者肝臟功能與疾病進(jìn)展情況。本研究結(jié)果顯示,治療前高水平RDW/PLT 比值是HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素,且治療前RDW/PLT 比值預(yù)測(cè)HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的AUC>0.70,具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,尤其當(dāng)RDW/PLT比值>19.667%時(shí),HBC 失代償期進(jìn)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。本研究未比較HBC 失代償期患者與健康人群、代償期HBC 患者RDW/PLT 水平,由于HBC 病程中可能會(huì)出現(xiàn)腎功能損害、糖代謝異常等,不能完全排除以上因素對(duì)RDW/PLT 比值的影響,受限于樣本量較小,仍需大樣本量研究驗(yàn)證。

綜上所述,RDW/PLT 比值在HBC 失代償期患者治療過(guò)程中逐漸降低,治療前RDW/PLT 比值可能會(huì)影響疾病進(jìn)展程度,并可作為預(yù)測(cè)肝癌的有效指標(biāo)。

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