胡可，魯蓉

（中南大學湘雅醫(yī)院 1.超聲影像科；2.婦科，湖南 長沙 410008）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse,POP）是由于盆底支持結(jié)構(gòu)異常造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置異常及功能障礙，主要癥狀為陰道口腫物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙。POP 主要發(fā)生于中老年女性，且隨人口老年化，發(fā)病率呈上升趨勢，癥狀性POP 占我國成年女性的9.6%，嚴重影響患者生活質(zhì)量［1］。POP 具有復發(fā)率高、再手術率高的特點［2］，盆底解剖結(jié)構(gòu)復雜，術前通過準確有效的檢查方法確定盆底結(jié)構(gòu)缺陷部位、全面評估病情是幫助臨床個體化設計治療方案和提高療效的關鍵。盆腔器官脫垂量化（pelvic organ prolapse quantification,POP-Q）分期為臨床上評估脫垂應用最廣泛的檢查方式，但該法難以判斷陰道膨出的內(nèi)容物，也不能準確診斷盆底損傷部位［3］，需要影像學手段補充。目前臨床最常用的影像學檢查有磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）和經(jīng)會陰超聲（transperineal ultrasound,TPUS）等，對盆腔器官位移情況和盆底支持結(jié)構(gòu)損傷的評估，MRI 與TPUS的檢查結(jié)果具有較強的一致性［4-6］。TPUS 因其操作的簡易性和價格的經(jīng)濟性在臨床中應用更為廣泛，其中經(jīng)會陰三維、四維超聲不僅能清晰、立體地顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)，還能實時觀察盆腔臟器以及盆底肌肉的動態(tài)改變，提供更準確的形態(tài)學和功能學信息，已成為POP 影像研究的熱點。

1 三維、四維超聲原理與基本模式

三維超聲基于二維陣列換能器，利用相控陣電子掃描技術獲取多個二維圖像，經(jīng)計算機分析、重建整合生成容積信息，進一步通過不同的顯示模式產(chǎn)生三維立體圖像或目標切面的平面圖像［7］。四維超聲又稱實時三維超聲，它以三維超聲為基礎，在采集實時容積數(shù)據(jù)的同時進行圖像重建，最后形成動態(tài)三維圖像，有利于實時動態(tài)地觀察盆底結(jié)構(gòu)的變化，顯著提高了超聲評估盆底疾病的效率。三維、四維超聲與傳統(tǒng)二維超聲相比，最大的優(yōu)勢在于可以顯示后者難以獲取的軸平面圖像，對病變的定性、定位、定量均具有重要價值，是最具發(fā)展前景的超聲成像技術之一。

三維、四維超聲常用的顯示模式包括：①多平面模式，通過三個互相垂直的平面顯示受檢部位的立體結(jié)構(gòu)，三正交平面即正中矢狀面、冠狀面和軸平面；②容積渲染模式，對采集平面的任意感興趣區(qū)進行三維重建成像，根據(jù)不同的重建算法可分為表面模式、透視模式、HD live 模式三大類，其中透視模式常用于顯示肛提肌裂孔［8］；③三維斷層超聲顯像（tomographic ultrasound imaging,TUI）以多個平行斷面顯示容積數(shù)據(jù)，可清晰顯示感興趣區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，使超聲圖像達到類似MRI 的斷層掃描效果，是盆底肌的首選檢查方式［9］；④自由解剖切面成像，不受三正交平面限制，可對容積數(shù)據(jù)進行任意方向和角度的切割，進而獲取經(jīng)過該切割線的組織結(jié)構(gòu)切面圖，有利于對彎曲或不規(guī)則復雜結(jié)構(gòu)的研究［10］，目前多用于診斷與婦科和產(chǎn)科有關的疾?。?1］；⑤容積對比成像，是一種減少噪聲干擾、提高圖像對比度和分辨率的技術。

2 經(jīng)會陰三維、四維超聲診斷POP

20 世紀初，PETROS 等［12］以垂直方向?qū)⑴枨环譃榍?、中、后三個腔室，前腔室主要包含膀胱、尿道和陰道前壁；中腔室主要包括子宮和陰道穹窿；后腔室主要包括陰道后壁、直腸陰道隔、直腸、肛管以及會陰體。TPUS 以恥骨聯(lián)合下緣水平線為參考線，通過測量膀胱頸、宮頸或陰道穹窿最低點、直腸壺腹部前壁最低點至參考線的垂直距離，即可實現(xiàn)對各盆腔器官下降情況的量化評估［13］。值得注意的是，不同人種之間盆腔器官脫垂的情況存在差異，例如東亞女性較高加索女性相比更容易出現(xiàn)中盆腔脫垂，而后盆腔脫垂在高加索女性中更常見［14］；對于我國POP 婦女，WU等［15-16］與林欣等［17］進行了三次大樣本、多中心的前瞻性研究，提出TPUS 診斷前、中、后盆腔明顯脫垂的最佳截斷值分別為最大Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸下降至恥骨聯(lián)合下方10 mm、子宮頸下降至恥骨聯(lián)合上方4.79 mm、直腸壺腹部下降至恥骨聯(lián)合下方12 mm。但目前TPUS 評估中國女性POP 的標準尚未統(tǒng)一，分析原因可能是：診斷的準確性很大程度取決于操作者的經(jīng)驗水平，間接影響因素還包括受檢者的配合程度、膀胱容積等。故仍需更多的臨床試驗及對比試驗，制定規(guī)范的方法及客觀參數(shù)來保證客觀準確的結(jié)果。

POP-Q 分期評估陰道前壁脫垂、子宮/陰道穹窿脫垂與TPUS 測量結(jié)果具有較好的一致性，但與陰道后壁脫垂的一致性較差［18］。陰道后壁脫垂的臨床表現(xiàn)主要為排便梗阻，臨床上會根據(jù)這類患者的癥狀進行直腸陰道檢查，以往影像學檢查常選擇X 線排糞造影與MRI，但X 線排糞造影不能顯示后盆腔周圍軟組織結(jié)構(gòu)，MRI 檢查費用高且無法實時成像［17］；TPUS 無需腸道準備，易于被患者接受，具有實時、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點，并且與X 線排糞造影和MRI 診斷后盆腔功能障礙的準確性相近［19］，目前已廣泛應用于臨床。對于陰道后壁脫垂，傳統(tǒng)的經(jīng)會陰二維超聲只能提供盆底矢狀面信息，而三維、四維超聲可補充盆底軸平面的結(jié)構(gòu)圖像，在顯示后盆腔病變部位與其鄰近組織結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系方面體現(xiàn)出很高的應用價值。研究證實，經(jīng)會陰三維、四維超聲在鑒別真性直腸膨出、會陰體過度活動、腸疝、直腸內(nèi)套疊與直腸脫垂中具有明顯的優(yōu)勢［20-21］。真性直腸膨出是陰道后壁脫垂患者發(fā)生出口梗阻型便秘最重要的危險因素，膨出的深度、大小與便秘程度相關［22］。徐凈等［23］研究表明，經(jīng)會陰四維超聲能清晰顯示陰道后壁脫垂患者盆底結(jié)構(gòu)的動態(tài)改變，Valsalva 動作時，直腸膨出患者可明顯觀察到肛管內(nèi)括約肌連續(xù)性中斷，直腸向前疝入陰道形成囊袋狀膨出物；會陰體過度活動患者僅有直腸壺腹部的下移；腸疝則表現(xiàn)為直腸與陰道之間的膨出物的位置下移。RODRIGO 等［24］研究認為直腸內(nèi)套疊較為少見，在最大Valsalva 狀態(tài)下，經(jīng)會陰四維超聲觀察到直腸壁和小腸進入近端肛管以及肛管擴張時可診斷為直腸內(nèi)套疊；并且，肛提肌裂孔擴大可能與直腸內(nèi)套疊的發(fā)生有關?？傊?，經(jīng)會陰三維、四維超聲能清晰鑒別陰道后壁脫垂的不同解剖情況，為臨床制定手術及治療方案提供參考依據(jù)。

3 經(jīng)會陰三維、四維超聲診斷肛提肌損傷

肛提肌位于盆底肌內(nèi)層，由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌與髂尾肌組成，在維持盆底正常功能形態(tài)中起關鍵作用。肛提肌損傷主要表現(xiàn)為恥骨直腸肌與恥骨下支附著處的撕裂和肛提肌裂孔擴張［25］，與前、中盆腔脫垂密切相關。肛提肌損傷可通過臨床指診發(fā)現(xiàn)，但需要特殊專業(yè)培訓并且容易發(fā)生漏診，影像學評估必不可少［26］。因受恥骨遮擋，TPUS 無法直接顯示肛提肌裂孔，需通過三維、四維超聲重建才能顯示肛提肌裂孔的完整圖像。經(jīng)會陰三維、四維超聲通過多平面模式、容積渲染模式、TUI 模式獲取肛提肌軸平面圖像后，可直接觀察肛提肌形態(tài)、完整性以及肛提肌裂孔形態(tài)，測量肛提肌厚度，肛提肌裂孔面積、前后徑、左右徑以及肛提肌尿道間隙，肛提肌收縮能力也可通過肛提肌收縮前后裂孔面積的變化反映。TUI 是診斷肛提肌損傷的首選超聲檢查方法，最小裂孔平面及其上方2.5 mm、5 mm 兩層面的恥骨直腸肌附著點均有回聲中斷時，即診斷為恥骨直腸肌完全撕裂［13］，表明整個肛提肌群發(fā)生了不同程度的損傷，盆底支持結(jié)構(gòu)已嚴重受損。HANDA 等［27］利用經(jīng)會陰四維超聲、TUI 和會陰測量儀對患有和未患有POP 的女性進行研究，發(fā)現(xiàn)肛提肌撕裂后肛提肌肌力下降和肛提肌裂孔面積增加是導致POP 的重要機制。肛提肌撕裂可以是完全性或部分性，完全性撕裂是脫垂術后復發(fā)的高危因素，而部分肛提肌損傷的影響尚未完全清楚；DIETZ 等［28］啟用TUI 對兩側(cè)肛提肌成像，用斷層創(chuàng)傷評分量化肛提肌部分損傷程度，研究肛提肌部分損傷與POP 的癥狀、體征間的關系，發(fā)現(xiàn)部分撕裂與POP 之間也存在相關性，并且與膀胱膨出的相關性最強。上述研究既表明經(jīng)會陰三維、四維超聲是診斷肛提肌損傷的可靠方法，也表明經(jīng)會陰三維、四維超聲可以為POP 發(fā)病機制的研究提供盆底解剖及功能方面的信息。過往研究表明，不同人種間肛提肌裂孔面積存在差異［29］，國內(nèi)、外學者在經(jīng)會陰三維、四維超聲診斷女性肛提肌裂孔異常擴張方面已有詳細研究。肛提肌裂孔前后徑與肛提肌面積呈正相關，WEN等［30］測量了294 名不同程度脫垂的中國婦女的肛提肌裂孔前后徑，提出前后徑達60 mm 且小于65 mm 時提示裂孔輕度擴張，前后徑達65 mm 且小于70 mm 時提示裂孔中度擴張，前后徑達70 mm 及以上時提示裂孔重度擴張。2018 年，DOU 等［31］將最大Valsalva 狀態(tài)下肛提肌裂孔面積≥19.5 cm2作為診斷異常擴張的截斷值；2020 年，吳曼麗等［32］通過一項前瞻性的多中心、大樣本研究提出最大Valsalva 狀態(tài)下，肛提肌裂孔面積≥34.57 cm2時與顯著性POP 密切相關，研究結(jié)果適用于絕大部分中國女性。近年來，國內(nèi)外還有不少學者將自由解剖切面成像聯(lián)合容積對比成像技術用于評估肛提肌損傷，發(fā)現(xiàn)自由解剖切面成像聯(lián)合容積對比成像技術操作簡便、耗時短，并且與容積渲染模式、TUI 相比，在診斷肛提肌損傷方面具有良好的一致性［33-35］，是值得臨床推廣的新檢查模式。

4 經(jīng)會陰三維、四維超聲評估盆底重建手術療效

手術治療是POP 中重度患者的主要治療手段，手術方法可分為盆底重建手術和封閉性手術［36］。POP 有術后易復發(fā)的特點，經(jīng)陰道植入合成網(wǎng)片的盆底重建手術因?qū)ε璧捉馄式Y(jié)構(gòu)的恢復優(yōu)于傳統(tǒng)手術［37-38］，成為治療POP 的主要手術方法之一。然而，由于以聚丙烯為材料的網(wǎng)片所導致的術后并發(fā)癥不斷報告，2008 年美國食品藥品監(jiān)督管理局就發(fā)出了關注陰道網(wǎng)片所引發(fā)的特殊并發(fā)癥的安全警示［39］。根據(jù)國際泌尿婦科協(xié)會的定義，患者植入合成網(wǎng)片后的相關并發(fā)癥可主要分為網(wǎng)片暴露和侵蝕、慢性疼痛、感染、尿道損傷、直腸或腸道損傷、血腫以及性交障礙［40］。KNIGHT等［41］研究證明，網(wǎng)片變形是導致術后網(wǎng)片暴露的機制之一，展平網(wǎng)片可以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。術前充分理解、評估POP 是預防術后復發(fā)與術后并發(fā)癥的關鍵，對于已經(jīng)發(fā)生術后復發(fā)及術后并發(fā)癥的患者，超聲檢查在確定網(wǎng)片位置及評估其功能方面有非常重要的作用，因為聚丙烯材料在MRI 和X 線檢查中都不能顯影，但在超聲圖像上表現(xiàn)為高回聲蜂窩狀結(jié)構(gòu)；經(jīng)會陰三維、四維不僅超聲可以清晰顯示網(wǎng)片的位置、形狀、走行，還可以顯示網(wǎng)片的折疊、暴露情況，對周圍器官組織的侵蝕情況［42］，以及用于網(wǎng)片暴露的術中處理的指示等［43］。術后疼痛與感染、網(wǎng)片放置位置異常、網(wǎng)片攣縮等因素有關，SHEK 等［44］認為網(wǎng)片的攣縮多由植入過多網(wǎng)片發(fā)生折疊所致，常見的網(wǎng)片折疊可能是陰道折疊，這點可以在Valsalva動作時鑒別。盆底三維、四維超聲是僅有的可對植入網(wǎng)片進行實時動態(tài)觀察的影像學技術，對于術后客觀評價手術效果及并發(fā)癥具有重要價值。

5 總結(jié)與展望

經(jīng)會陰三維、四維超聲，是在二維基礎上的進展，尤其是TUI，它將MRI 斷層成像的優(yōu)勢引入超聲容積成像中，能定量評估盆底肌結(jié)構(gòu)的損傷，為全面評估盆底解剖與功能改變的重要影像學方法，隨著超聲技術不斷發(fā)展，未來將為此類疾病的診療提供更全面準確的信息。