陳俊帆

（張家界市人民醫(yī)院 麻醉科，湖南 張家界 427000）

瑞芬太尼是一種超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬于μ受體激動劑，廣泛用于各類手術(shù)的全身麻醉管理。其具有起效迅速，鎮(zhèn)痛力強，無封頂效應(yīng)，持續(xù)輸注也不會在體內(nèi)蓄積，消除速度快，可控性及安全性好等優(yōu)點，在麻醉停止后可迅速減弱并消失，體內(nèi)代謝速度快［1］。但瑞芬太尼的這一藥理學(xué)特性使得患者術(shù)后發(fā)生疼痛超敏的幾率明顯升高，不僅會導(dǎo)致患者痛閾下降，對有害刺激的敏感性增高，明顯降低鎮(zhèn)痛效果，而且可引起蘇醒期躁動等不良反應(yīng)，嚴重影響手術(shù)質(zhì)量［2］。因此，如何預(yù)防瑞芬太尼麻醉后疼痛超敏反應(yīng)是臨床麻醉需要解決的重要問題。病理生理研究顯示，瑞芬太尼麻醉后疼痛過敏主要與脊髓釋放強啡肽以及環(huán)磷酸腺苷的表達增加有關(guān)，臨床多采用預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥來防治疼痛超敏反應(yīng)［3-4］。臨床研究表明，單獨應(yīng)用右美托咪定或地佐辛均可有效減輕瑞芬太尼誘發(fā)的疼痛超敏，但兩者的作用機制不同，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果及安全性方面有無差異仍沒有明確定論［5］。本研究進一步分析地佐辛與右美托咪定對瑞芬太尼麻醉后疼痛超敏的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021 年6 月2022 年6 月在張家界市人民醫(yī)院接受瑞芬太尼復(fù)合全麻手術(shù)的135 例患者隨機分為3 組。D 組（地佐辛組）45 例，男23 例，女22 例；年齡24～73 歲，平均（38.72±11.25）歲；手術(shù)類型中，普外科手術(shù)23 例、婦科手術(shù)9 例、骨科手術(shù)13 例。Y 組（右美托咪定組）45 例，男26 例，女19 例；年齡24～73 歲，平均（39.14±11.56）歲；手術(shù)類型中，普外科手術(shù)26 例、婦科手術(shù)8 例、骨科手術(shù)11 例。W 組（未預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物）45 例，男28 例，女17 例；年齡24～73 歲，平均（38.72±11.25）歲；手術(shù)類型中，普外科手術(shù)20 例、婦科手術(shù)12 例、骨科手術(shù)13 例。對比3 組的年齡、性別、手術(shù)類型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①均以《臨床疾病診斷與療效判斷標準》［6］診斷瑞芬太尼麻醉后疼痛過敏；②均實施瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻手術(shù)，非急診手術(shù)，均為擇期手術(shù)；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級在Ⅰ～Ⅱ級；④手術(shù)時間不超過120 min；⑤患者術(shù)前意識清晰，認知功能正常，治療依從性好；⑥均簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)前長期使用阿片類鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑；②長期酗酒；③嚴重糖尿??；④嚴重心腦血管疾病、嚴重肺病、嚴重肝腎功能障礙；⑤合并精神或認知障礙；⑥對本研究藥物過敏。

1.2 方法

3 組均使用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，入室后開放上肢靜脈通道，給予心電監(jiān)護，麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、順式阿曲庫胺0.2 mg/kg，患者意識消失后給予氣管插管機械通氣，麻醉維持給予面罩吸入1%～3% 七氟醚，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚4 μg/（kg·min），間斷注射順式阿曲庫胺。在術(shù)畢前30 min 給予微量泵靜脈泵注，D 組使用地佐辛0.2 μg/kg，Y 組使用右美托咪定0.5 μg/kg，兩組均用生理鹽水稀釋至30 mL，在15 min 內(nèi)泵注完畢，W 組單純使用生理鹽水30 mL，同樣15 min 內(nèi)泵注完畢；術(shù)畢時停用七氟醚、瑞芬太尼、丙泊酚［7］。3 組均待患者蘇醒、恢復(fù)自主呼吸、且血氧飽和度高于95%后可拔管［8］。

1.3 觀察指標

①記錄麻醉時間、手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間、恢復(fù)自主呼吸時間、拔管時間、恢復(fù)定向力時間；②評估術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h 的視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分，從無痛到劇痛依次為0～10 分，以此評價防治瑞芬太尼麻醉疼痛過敏的效果；③評估拔管前、拔管時、拔管后10 min、拔管后30 min 的血流動力學(xué)平均動脈壓（MAP）、心率（HR）以及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分；Ramsay 鎮(zhèn)靜評分1～5 分，依次表示煩躁、安靜、嗜睡等狀態(tài)；④觀察有無惡心嘔吐、躁動、眩暈、低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，多組比較采用方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組麻醉及蘇醒指標比較

3 組麻醉時間、手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間、恢復(fù)自主呼吸時間、拔管時間、恢復(fù)定向力時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3 組麻醉及蘇醒指標比較（n=45,,min）

表1 3 組麻醉及蘇醒指標比較（n=45,,min）

2.2 3 組術(shù)后不同時間點VAS 疼痛評分比較

W 組VAS 疼痛評分在術(shù)后1 h 明顯高于D 組和Y 組，Y 組稍高于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3 組術(shù)后不同時間點VAS 疼痛評分比較（n=45,,分）

表2 3 組術(shù)后不同時間點VAS 疼痛評分比較（n=45,,分）

2.3 3 組術(shù)后不同時間點血流動力學(xué)指標及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

W 組在拔管前、拔管時、拔管后10 min、拔管后30 min 的MAP、HR 均高于D 組和Y 組，D 組拔管時、拔管后10 min 的MAP、HR 高于Y 組，但Y 組各時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3 組術(shù)后不同時間點血流動力學(xué)指標及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（n=45,）

表3 3 組術(shù)后不同時間點血流動力學(xué)指標及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（n=45,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 3 組不良反應(yīng)比較

3 組惡心嘔吐、躁動、眩暈、低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)比較，W 組躁動稍高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余不良反應(yīng)3 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 3 組不良反應(yīng)比較 ［n=45,n(%)］

3 討論

瑞芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，通過激活μ受體，使得抑制性G 蛋白被激活，降低細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，減少脊髓釋放神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其起效快、代謝速度快、在體內(nèi)無明顯蓄積，術(shù)后蘇醒時間較短［9］。臨床研究顯示，阿片類藥物半衰期越短、代謝速度越快、發(fā)生術(shù)后疼痛超敏反應(yīng)的風(fēng)險就越高［10］。而瑞芬太尼的半衰期僅為4～10 min，在一定程度上增加了疼痛超敏發(fā)生機率。另有研究證實，瑞芬太尼麻醉后疼痛超敏反應(yīng)主要與環(huán)磷酸腺苷的水平升高及脊髓釋放神經(jīng)遞質(zhì)增多有關(guān)［11］。若瑞芬太尼長時間激動μ 受體，可改變其功能，反而增加環(huán)磷酸腺苷的水平，促進神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，繼而引發(fā)術(shù)后疼痛超敏［12］。因此，瑞芬太尼引發(fā)麻醉術(shù)后疼痛超敏反應(yīng)的原因主要與這兩點有關(guān)。一旦發(fā)生疼痛超敏，機體痛閾降低，對手術(shù)切口的疼痛敏感性增高，即使輔助嗎啡鎮(zhèn)痛，也無法有效緩解疼痛［13］。疼痛的發(fā)生可增加機體應(yīng)激反應(yīng)程度，不僅會影響機體各組織系統(tǒng)功能，延長住院時間，還會加重患者心理負擔，增加患者痛苦。臨床應(yīng)將重點放在預(yù)防疼痛過敏上，早期應(yīng)用高效、安全的鎮(zhèn)痛藥物至關(guān)重要。

地佐辛是一種混合型阿片受體激動-拮抗劑，可完全激動κ 受體，達到確切的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且起效快、鎮(zhèn)痛時間長，半衰期長達3 h，鎮(zhèn)痛效果與劑量呈正相關(guān)［14］。其還具有部分激動-拮抗μ受體的作用，對G 蛋白也有抑制力，從而有助于減輕疼痛超敏反應(yīng)，且不易產(chǎn)生μ 受體依賴性，發(fā)生不良反應(yīng)，特別是呼吸抑制的幾率較低，整體安全性較好［15］。地佐辛在臨床鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用廣泛，既可用于麻醉前的超前鎮(zhèn)痛，也可用于全麻拔管前的鎮(zhèn)痛，一般用量不超過0.3 μg/kg［16］。右美托咪定是一種選擇性的α2 受體激動劑，屬于腎上腺素能受體激動劑，通過激動藍斑、脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2 受體，調(diào)控三磷酸腺苷（ATP）和腎上腺素釋放，抑制疼痛信號的傳遞，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)作用［17］。藥理研究表明，右美托咪定對瑞芬太尼麻醉術(shù)后疼痛過敏的抑制作用主要與抑制N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體有關(guān)，使其介導(dǎo)的突觸后電位受抑制，并減少脊髓背角NMDA 受體亞基磷酸化，從而降低NMDA 受體活性，抑制疼痛超敏反應(yīng)［18］。

本研究結(jié)果顯示，D 組和Y 組在手術(shù)、麻醉、蘇醒等時間指標上相當（P＞0.05），說明無論是地佐辛還是右美托咪定，均不會影響瑞芬太尼全麻手術(shù)進程及術(shù)后蘇醒速度，整體安全性較好。D 組在術(shù)后1 h 的VAS 疼痛評分更高（P＜0.05），說明地佐辛在術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛力更強，而隨著時間的延長，與右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果相當。而在鎮(zhèn)靜及血流動力學(xué)方面，Y 組術(shù)后不同時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分更高，拔管時、拔管后10 min 的MAP、HR 更低（P＜0.05），提示右美托咪定有良好的抗交感及鎮(zhèn)靜作用，能減輕拔管對機體的應(yīng)激性刺激，穩(wěn)定MAP、HR，降低血流動力學(xué)波動。而在安全性方面，D 組和Y 組的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。

綜上所述，地佐辛與右美托咪定對瑞芬太尼麻醉后疼痛過敏的防治效果具有一定差異，地佐辛對術(shù)后早期的疼痛抑制力更強，而右美托咪定可減輕拔管時應(yīng)激性刺激，穩(wěn)定血流動力學(xué)，兩種藥物各具優(yōu)勢，臨床應(yīng)根據(jù)患者的實際情況進行選擇。