翟蘇雅，茹涼

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科中心兒內(nèi)二科，新疆 烏魯木齊 830011）

哮喘（asthma,AS）是以慢性氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性為主，反復(fù)喘息，咳嗽，氣促，胸悶等為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病，常在夜間和/或清晨發(fā)作或加重［1］。全世界約有3.58 億人患有哮喘。世界范圍內(nèi)每年有100 多萬人死于哮喘病，成為危害小兒健康和生命的主要原因之一［2］。肺炎是世界范圍內(nèi)兒童感染性死因的主要原因［3］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2017 年肺炎共造成80 余萬5 歲以下兒童死于肺炎，占5 歲以下兒童總死亡數(shù)的比重大［4］。肺炎目前在我國亦為五歲以下兒童的重要死因，絕大部分為社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）。研究發(fā)現(xiàn)哮喘是兒童肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，哮喘患兒發(fā)生肺炎住院的風(fēng)險(xiǎn)是普通兒童的3 倍［5］。在臨床中，哮喘合并社區(qū)獲得性肺炎（AS-CAP）患兒的氣道一般有各種炎性反應(yīng)，治療上常以抗感染治療和激素吸入治療為主［6-7］，受氣道慢性炎癥、抗感染藥物及糖皮質(zhì)激素重復(fù)應(yīng)用等因素影響，哮喘合并社區(qū)獲得性肺炎患兒可能有不同臨床特征及結(jié)局，此外哮喘合并社區(qū)獲得性肺炎時(shí)，病原學(xué)是否不同、抗感染藥物如何選擇等一系列問題也困擾臨床醫(yī)生，為了探討以上問題，研究者對2021 年6 月1 日至2022 年5 月31 日于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院并資料完整的294 例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021 年6 月1 日至2022 年5 月31 日于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的社區(qū)獲得性肺炎294 例患兒的臨床資料，依據(jù)是否合并哮喘分為普通社區(qū)獲得性肺炎組（CAP 組）162 例，哮喘合并社區(qū)獲得性肺炎（AS-CAP 組）132 例；男童占比較大［184 人（62.6%）］；年齡3～13 歲，平均4.5（3.7，5.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范》（2019 年版）中關(guān)于CAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合2020 年《兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議》中了關(guān)于AS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果證實(shí)CAP；④年齡3～14 歲；⑤近三個(gè)月內(nèi)無其他感染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者；②入院48 h 后發(fā)生的肺炎；③合并有先天性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、心腦肝腎等器官功能嚴(yán)重衰竭者。本研究已獲得院倫理委員會認(rèn)可。

1.2 研究方法

①一般資料：患兒年齡、性別、體溫、呼吸、脈搏、癥狀消失時(shí)間、體征消失時(shí)間，肺炎嚴(yán)重程度等資料。②實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：患兒血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-6、血?dú)?、血沉、乳酸脫氫酶、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白E（IgE）等指標(biāo)。③病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、咽拭子PCR 檢測、呼吸道病原體抗體檢測；④影像學(xué)資料：胸部X線檢查或肺部高分辨率CT 檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影、間質(zhì)性改變、胸腔積液、實(shí)變等。⑤臨床結(jié)局：住院天數(shù)，是否肺泡灌洗，是否入住兒童重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit,PICU），有無肺外并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1 軟件錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M(P25,P75)］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再納入到二元Logistic 回歸分析中評估各變量危險(xiǎn)程度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒人口學(xué)特征及病情嚴(yán)重程度比較

通過單因素分析法比較人口學(xué)特征、病情嚴(yán)重程度相關(guān)變量在兩組的分布情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AS-CAP 組患兒平均年齡較大，肺炎嚴(yán)重程度較輕，且癥狀消失天數(shù)較早，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒性別和體征消失天數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒人口學(xué)特征及病情嚴(yán)重程度比較

2.2 兩組患兒臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及影像學(xué)特征比較

研究發(fā)現(xiàn)，與CAP 組比較，AS-CAP 組患兒體溫、呼吸頻率、C 反應(yīng)蛋白、血降鈣素原、白介素6、血沉、乳酸脫氫酶平均水平均較低，而IgE水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒肺部影像學(xué)特點(diǎn)以斑片狀改變?yōu)橹?，其次，ASCAP 組中紋理增粗增多多見，CAP 組中實(shí)變和胸腔積液多見，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患兒病原體分布情況

通過痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、咽拭子PCR 檢測、病毒抗原抗體檢測等方法，本研究共分離13 種病原菌，其中兩組患兒分離病原菌均以肺炎鏈球菌為最常見；兩組患兒病原體分布情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.727,P=0.882），見表3。

表3 兩組患兒病原體分布情況 ［n(%)］

2.4 兩組患兒臨床結(jié)局比較

研究發(fā)現(xiàn)，AS-CAP 組患兒住院天數(shù)平均為5.0（5.0,7.0）d，普通CAP 組住院平均天數(shù)為6.0（5.0,8.0）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；然而兩組患兒在并發(fā)癥、入住PICU 以及肺泡灌洗方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒臨床結(jié)局比較 ［n(%)］

2.5 哮喘合并社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴(yán)重程度影響因素的二元Logistic 回歸分析

以哮喘合并社區(qū)獲得性肺炎作為因變量（輕度AS-CAP=0，重度AS-CAP=1），將以上人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床特征、影像學(xué)特征、病原學(xué)以及臨床結(jié)局等30 種變量為自變量，進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析，再將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)因素進(jìn)一步采用“全部進(jìn)入法”納入多因素二元Logistic 回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)病前哮喘部分或完全控制（=0.265,95%CI：0.071～0.994）、未進(jìn)行肺泡灌洗（=0.125,95%CI：0.027～0.587）、動脈血PO2升高（=0.920,95%CI：0.851～0.994）等3 個(gè)因素為社區(qū)獲得性肺炎合并哮喘保護(hù)因素（P＜0.05），見表5。

表5 哮喘合并肺炎患兒影響因素的二元Logistic 回歸分析

3 討論

肺炎為小兒常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，哮喘容易引起肺炎，哮喘為肺炎的危險(xiǎn)因素之一，影響范圍及機(jī)理尚不完全清楚，可因細(xì)菌感染引起免疫反應(yīng)損傷而導(dǎo)致［5,8-9］。哮喘患者氣道黏膜上皮細(xì)胞及黏膜下組織膠原沉積、杯狀細(xì)胞增殖、氣道黏液分泌量增多、黏液組成變化引起黏液黏稠、纖毛運(yùn)動受阻等因素都會降低氣道清除功能、堵塞氣道；加之慢性炎癥作用、局部免疫功能損傷、引起病原體易感性升高、肺炎發(fā)病率升高等［10-11］。

本文回顧性搜集了294 名兒童的臨床資料，并對AS-CAP 組和普通CAP 組兒童進(jìn)行了比較，兩組臨床特點(diǎn)基本相似，AS-CAP 組患兒平均年齡較大，體溫、呼吸頻率、C 反應(yīng)蛋白、血降鈣素原、白介素6、血沉、乳酸脫氫酶平均水平均較低、肺炎嚴(yán)重程度較輕，癥狀消失天數(shù)較早，且平均住院天數(shù)較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果與TERRANEO 等［12］的研究結(jié)果相似，總體上表現(xiàn)為哮喘兒童肺炎的病情較普通兒童的輕，住院天數(shù)少。這種差異可能是由于哮喘患兒本身的氣道慢性炎癥，治療上通過吸入糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)，研究也發(fā)現(xiàn)，吸入糖皮質(zhì)激素可以調(diào)節(jié)氣道對病毒感染、過敏原和刺激物過敏的氣道炎癥，有效地減輕哮喘患者的氣道炎癥、節(jié)段性肺不張、黏液樣嵌塞以及肺炎［13］。本研究具有一定局限性，造成此差異的具體的機(jī)制還需要進(jìn)一步探究。另外，研究發(fā)現(xiàn)兩組兒童肺部影像學(xué)特點(diǎn)以斑片狀改變?yōu)橹鳎浯?，AS-CAP 組中紋理增粗增多多見，普通CAP 組中實(shí)變和胸腔積液多見，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。既往研究顯示，糖皮質(zhì)激素治療后，肺炎患者的胸腔積液明顯減少或消失，糖皮質(zhì)激素可降低氣道核因子κB 的表達(dá)水平，抑制產(chǎn)生白細(xì)胞介素，進(jìn)一步減少白細(xì)胞介素介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞進(jìn)入胸腔引起的滲出［14-15］。

本研究中，AS-CAP 和CAP 兩組兒童病原學(xué)檢出率分別為18.1% 和22.2%，檢出率較低。研究結(jié)果提示兩組患兒的分離病原菌均以肺炎鏈球菌為主，與陳亮等［16］的多中心、回顧性研究結(jié)果相似。AS-CAP 組與普通CAP 組在微生物學(xué)上的明顯相似性也表明，對AS-CAP 的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)遵循現(xiàn)行兒童肺炎指南。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)肺炎組常見病原體為肺炎鏈球菌、鮑曼不動桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體，哮喘組常見病原體為肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、真菌。郭彩麗等［17］對冬季哮喘急性發(fā)作常見微生物研究結(jié)果提示，肺炎兒童常見微生物為鏈球菌、不動桿菌、克雷伯菌、肺炎支原體，哮喘急性發(fā)作常見病原體為嗜血桿菌、莫拉氏菌、葡萄球菌、柯薩奇病毒，結(jié)果有一些不同，可能與本研究納入樣本量較少，病原檢出率偏低相關(guān)，而病原陽性率低可能與住院前兒童已經(jīng)應(yīng)用了抗菌藥物，痰標(biāo)本收集不規(guī)范和送檢時(shí)間延遲有關(guān)?？梢栽黾訕颖玖考疤岣卟≡瓕W(xué)檢出技術(shù)以獲取更準(zhǔn)確的研究結(jié)果。

單因素研究結(jié)果分析表明：哮喘的控制水平，糖皮質(zhì)激素的吸入史，癥狀和體征消失的時(shí)間，平均住院日，動脈血氧分壓，有無肺泡灌洗是ASCAP 病情輕重的影響因素，進(jìn)一步多因素二元Logistic 回歸方程研究結(jié)果提示：發(fā)病前哮喘部分或完全控制（=0.265,95%CI：0.071～0.994）、未進(jìn)行肺泡灌洗（=0.125,95%CI：0.027～0.587）、動脈血PO2升高（=0.920,95%CI：0.851～0.994）等3 個(gè)因素為社區(qū)獲得性肺炎合并哮喘保護(hù)因素（P＜0.05）。SHRESTHA 等［18］的研究同樣發(fā)現(xiàn)，哮喘控制不良是哮喘患兒合并肺炎的危險(xiǎn)因素?？刂撇涣嫉南赡軙?dǎo)致先天免疫功能受損和上皮屏障破壞，從而導(dǎo)致肺炎等感染的易感性［19］。

綜上所述，社區(qū)獲得性肺炎合并哮喘患兒的臨床特征與單純社區(qū)獲得性肺炎患兒較為相似，病情嚴(yán)重程度較輕，微生物病原學(xué)與普通兒童沒有區(qū)別，抗生素治療應(yīng)遵循現(xiàn)行兒童肺炎指南。但本研究樣本量較少，可增加樣本量，進(jìn)一步分析哮喘合并肺炎的危險(xiǎn)因素，為臨床工作提供參考。