單 靜,呂蘇梅,李天華

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院,河北050011

癌癥是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題,根據(jù)國(guó)際癌癥研究中心的統(tǒng)計(jì)報(bào)告,我國(guó)2020年癌癥的標(biāo)化發(fā)病率為204.8/10萬,發(fā)病數(shù)約占全球癌癥發(fā)病數(shù)的23.7%[1]。骨是晚期癌癥病人的常見轉(zhuǎn)移部位,在實(shí)體瘤中,高達(dá)89%的前列腺癌、75%的乳腺癌和40%的肺癌病人在病程中會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[2]。骨轉(zhuǎn)移病人通常會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重的骨痛,并增加骨相關(guān)事件(SREs)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),包括病理性骨折、脊髓壓迫、腫瘤誘導(dǎo)的高鈣血癥和因此帶來的手術(shù)或放射治療,其會(huì)導(dǎo)致身體功能和生活質(zhì)量降低,影響工作狀態(tài)和獨(dú)立功能,增加發(fā)病率和死亡率,給病人和醫(yī)療系統(tǒng)帶來了極大的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-6]。據(jù)報(bào)道,在診斷時(shí)或病人隨訪期間,骨轉(zhuǎn)移性乳腺癌、肺癌和前列腺癌病人的骨相關(guān)事件發(fā)生率分別高達(dá)63%、59% 和52%[7],未經(jīng)治療的骨轉(zhuǎn)移病人3～6個(gè)月會(huì)經(jīng)歷1次骨相關(guān)事件[8]?？梢?骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件發(fā)生率和再次發(fā)生率較高。護(hù)理人員在骨轉(zhuǎn)移病人評(píng)估、教育、護(hù)理及預(yù)防骨相關(guān)事件方面發(fā)揮著重要的支持作用[9],以此增加病人對(duì)骨相關(guān)事件的認(rèn)知,實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患三方共同參與骨相關(guān)事件的管理,可有效預(yù)防和延緩骨相關(guān)事件的發(fā)生,提高病人生存質(zhì)量?，F(xiàn)將實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的骨健康管理相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移所致骨相關(guān)事件的認(rèn)知

Monczewski等[10]研究認(rèn)為對(duì)骨轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行骨骼健康管理是一項(xiàng)非常具有挑戰(zhàn)性的工作,提高護(hù)士對(duì)骨相關(guān)事件的認(rèn)知和管理能力,將會(huì)有效地改善骨轉(zhuǎn)移病人骨健康結(jié)局及生活質(zhì)量。但未具體闡述腫瘤護(hù)士應(yīng)該如何幫助骨轉(zhuǎn)移病人管理骨骼健康。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士、病人、照顧者等不同人群對(duì)實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的認(rèn)知和關(guān)注點(diǎn)不同,且均存在缺陷或不足[11]。護(hù)士和病人更加關(guān)注治療自付費(fèi)用和用藥帶來的腎損害,其次是骨相關(guān)事件首次發(fā)生時(shí)間,而后者是照護(hù)者比較關(guān)注的。對(duì)于護(hù)士來說,頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)最不重要,而對(duì)于病人和照護(hù)者來說,給藥方式最不重要。因此,這提示醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)告知病人治療過程中的各種可能性和風(fēng)險(xiǎn),提高病人關(guān)于疾病治療和護(hù)理選擇的認(rèn)知,讓病人更多地參與自我疾病治療決策,更積極地表達(dá)自我意愿,以便于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員有側(cè)重點(diǎn)的、有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行骨健康管理,從而提高治療依從性和優(yōu)化護(hù)理結(jié)果。

有學(xué)者采用腫瘤?？谱o(hù)士指導(dǎo)委員會(huì)設(shè)計(jì)的癌癥病人骨骼健康管理問卷,在線調(diào)查了283名腫瘤?？谱o(hù)士關(guān)于工作環(huán)境、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、管理骨轉(zhuǎn)移病人信心、骨骼保健知識(shí)和雙膦酸鹽藥物等39個(gè)問題,每個(gè)問題通過百分比統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示69.3%的腫瘤?？谱o(hù)士雖有8年腫瘤學(xué)工作經(jīng)驗(yàn),但對(duì)骨流失預(yù)防措施和髖部骨折危險(xiǎn)因素的認(rèn)知水平參次不齊;僅1/3對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤病人管理有很高的信心。但并沒有進(jìn)一步提出如何提高腫瘤專科護(hù)士對(duì)骨轉(zhuǎn)移所致骨相關(guān)事件的認(rèn)知水平[9]。這就需要對(duì)腫瘤?？谱o(hù)士開展骨相關(guān)事件相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn),關(guān)注骨骼健康管理,進(jìn)而提高骨轉(zhuǎn)移病人對(duì)骨相關(guān)事件的認(rèn)知。

2 實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的健康教育

2.1 實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的健康教育需求

實(shí)體瘤病人對(duì)腫瘤健康知識(shí)的需求率為97.21%,需求率前3位內(nèi)容為康復(fù)相關(guān)(72.70%)、預(yù)防途徑(50.99%)、治療方法(45.59%)[12],具體以惡性腫瘤相關(guān)知識(shí)、飲食指導(dǎo)、治療方案指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)、減輕治療的不良反應(yīng)為主[13],此外還有化療期健康教育需求,主要是化療藥的注意事項(xiàng)及血管通路的保護(hù)方法[14]。以上均是關(guān)注原發(fā)惡性腫瘤的常規(guī)宣教內(nèi)容,鮮有關(guān)于骨轉(zhuǎn)移病人發(fā)生骨相關(guān)事件的健康教育需求研究。

2.2 實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的健康教育滿意度

Flora等[15]應(yīng)用自制的骨骼健康教育問卷對(duì)125例實(shí)體瘤(乳腺癌、肺癌或前列腺癌)和骨轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查,得出62%的病人對(duì)所接受的骨骼健康教育不完全滿意,癌癥病人骨健康意識(shí)和保護(hù)策略知識(shí)呈低中度水平;尤其在發(fā)生骨相關(guān)事件的癌癥病人中有明顯的骨健康教育差距,這表明需要改進(jìn)溝通和教育策略,以促進(jìn)更好的骨骼健康結(jié)果。但并沒有進(jìn)一步具體闡述骨骼健康教育策略。

3 實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的管理與評(píng)估

國(guó)外部分學(xué)者認(rèn)為采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合管理實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移病人的骨相關(guān)事件更為科學(xué)。有研究提出,骨轉(zhuǎn)移病人的骨骼健康管理相對(duì)于癌癥治療常常作為次要或癌癥靶向治療的可選輔助手段,且針對(duì)癌癥導(dǎo)致的骨相關(guān)事件和癌癥治療導(dǎo)致的骨流失建立了由醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的骨骼支持診所,能夠更及時(shí)地評(píng)估和治療即將發(fā)生的骨相關(guān)事件[16-17]。重點(diǎn)關(guān)注生活方式改變(規(guī)律鍛煉、戒煙)、食物補(bǔ)充(補(bǔ)充維生素D 800 U和鈣500～1 500 mg)、破骨細(xì)胞靶向治療(地諾單抗和唑來膦酸)和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(雷洛昔芬和托瑞米芬)等骨相關(guān)事件的綜合治療與管理[18]。

有研究者則更重視評(píng)估,需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)特別關(guān)注和詳細(xì)評(píng)估骨轉(zhuǎn)移病人骨骼情況,尤其強(qiáng)調(diào)初診病人,應(yīng)優(yōu)先評(píng)估骨骼狀況,優(yōu)化骨骼健康,預(yù)防癌癥治療引起的骨流失和骨折[19]。Maxwell等[20]則以羅伊適應(yīng)模型理論為依據(jù),提出腫瘤科護(hù)士可以通過評(píng)估、教育病人及癥狀管理,幫助骨轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行身體、心理和社會(huì)適應(yīng)。但研究重點(diǎn)在骨轉(zhuǎn)移引起的癥狀和治療管理,對(duì)骨相關(guān)事件的評(píng)估及健康教育內(nèi)容并未系統(tǒng)闡述。

4 實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的癥狀護(hù)理

4.1 骨轉(zhuǎn)移所致疼痛的護(hù)理管理

4.1.1 疼痛評(píng)估

疼痛評(píng)估是疼痛管理的首要前提,也是骨轉(zhuǎn)移病人生活質(zhì)量的重要影響因素,國(guó)際上常常將骨轉(zhuǎn)移病人的疼痛評(píng)估作為生活質(zhì)量評(píng)估重要的一部分,因此選擇合適的疼痛評(píng)估工具,對(duì)于后期更好地管理骨轉(zhuǎn)移病人疼痛和提升生活質(zhì)量具有重要意義。王翰等[21]指出,現(xiàn)有的疼痛評(píng)估工具除臨床常用的視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score,VAS)、數(shù)字疼痛分級(jí)法(Numerical Rating Scale,NRS)外,還包括卡氏生活質(zhì)量評(píng)分(Karnofsky Performance Status,KPS),針對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移病人的生活質(zhì)量評(píng)估工具包括歐洲癌癥研究和治療組織生活質(zhì)量問卷發(fā)展出的EORTC QLQ-BM22問卷、癌癥治療功能評(píng)估問卷(the Functional Assessment of Cancer Therapy,FACT-G)發(fā)展出的FACT-BP問卷,以及腫瘤骨轉(zhuǎn)移病人生活質(zhì)量問卷(the Bone Metastases Quality of Life Questionnaire,BOMET-QOL)。此3項(xiàng)問卷中均包含了疼痛評(píng)估維度,且更具有針對(duì)性和準(zhǔn)確性,但各有優(yōu)缺點(diǎn),醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)病人的自身情況選擇合適疼痛評(píng)估工具[22-23]。

4.1.2 疼痛護(hù)理

對(duì)于骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛,以藥物、放療和手術(shù)治療為主,護(hù)理人員能干預(yù)的措施相對(duì)較少,但是近年來隨著對(duì)疼痛管理的重視,護(hù)理相關(guān)的疼痛管理措施也應(yīng)運(yùn)而生。賀倩[24]通過循證護(hù)理實(shí)踐,認(rèn)為治療性按摩止疼和音樂止疼可以緩解病人的疼痛程度。周廣美等[25]通過臨床干預(yù)實(shí)驗(yàn),也證明支持型的心理干預(yù)也可以改善病人的疼痛程度。此外,《疼痛患者護(hù)理指引專家共識(shí)(2017年版)》[26]和《北京市癌癥疼痛護(hù)理專家共識(shí)(2018年版)》[27]均指出,對(duì)癌痛病人加強(qiáng)健康教育,可以更有效地指導(dǎo)癌痛病人進(jìn)行自我管理,可以增強(qiáng)病人的自我管理效能感,改善病人的疼痛程度。指南推薦的健康教育的內(nèi)容主要包括:使病人了解無需忍受疼痛的觀念、教會(huì)病人正確的使用疼痛評(píng)估工具、指導(dǎo)病人正確服藥以及藥物的作用和不良反應(yīng)、消除病人使用止痛藥的顧慮,增強(qiáng)其用藥依從性、提供病人出院后疼痛就醫(yī)信息,包括取藥方式和流程。

4.2 骨轉(zhuǎn)移所致病理性骨折的護(hù)理

對(duì)于骨轉(zhuǎn)移所致的病理性骨折,目前臨床以手術(shù)治療為主,護(hù)理人員主要從評(píng)估、預(yù)防、術(shù)后護(hù)理及健康教育進(jìn)行干預(yù)。吳愛萍等[28]采用Mirels病理性骨折危險(xiǎn)因素評(píng)估表,對(duì)新入院四肢骨腫瘤病人評(píng)估,評(píng)分內(nèi)容根據(jù)腫瘤部位、疼痛程度、病變性質(zhì)、病變大小進(jìn)行評(píng)分,根據(jù)Mirels危險(xiǎn)因素得分進(jìn)行Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分級(jí)預(yù)防,并建立病理性骨折應(yīng)急預(yù)案,最終有效降低了四肢骨腫瘤病人的病理性骨折發(fā)生率,增強(qiáng)了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),做到有預(yù)見的護(hù)理。

倪亞茜[29]則根據(jù)受累部位不同,選擇不同的預(yù)防方法：四肢長(zhǎng)骨病理性骨折佩戴合適的支具保護(hù)患肢,避免負(fù)重。翻身及下地活動(dòng)時(shí)避免磕碰,防止跌倒;脊柱病理性骨折病人絕對(duì)臥床(硬板床),佩戴腰圍;頸部、腰部和腘窩處墊薄軟枕,軸向翻身。2 h翻身1次,翻身時(shí)3個(gè)人合作,力量適度,動(dòng)作輕柔、緩慢,防止神經(jīng)癥狀加重;髂骨病變病人,避免病人系腰帶,減少下床活動(dòng)。手術(shù)相關(guān)護(hù)理主要是預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥,防止骨水泥滲漏導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞、發(fā)熱反應(yīng)等早期并發(fā)癥。因此術(shù)后1 h觀察病人下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能、大小便情況1次。此外,早期開展術(shù)后功能鍛煉。張冬萍等[30]的研究主要采用健康指導(dǎo)、心理護(hù)理和自我管理等綜合護(hù)理措施管理病人病理性骨折,鼓勵(lì)病人在身體情況允許的情況下積極地參與生活能力鍛煉,包括自行穿衣、洗漱、取拿各種物品,以及獨(dú)立完成簡(jiǎn)單的肢體鍛煉等。但每項(xiàng)并未具體寫出如何實(shí)施。以上陳述只有疼痛和病理性骨折兩方面的癥狀管理,骨相關(guān)事件的其他方面未涉及。

5 小結(jié)

隨著癌癥生存率的提高,骨轉(zhuǎn)移和(或)癌癥治療-誘導(dǎo)的骨流失發(fā)生率也越來越高,由此產(chǎn)生的骨相關(guān)事件給病人和醫(yī)療保健服務(wù)帶來的負(fù)擔(dān)及處理變得越來越重要,需要醫(yī)護(hù)人員特別關(guān)注,并通過綜合護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估和指導(dǎo)。然而,醫(yī)護(hù)患的關(guān)注重點(diǎn)仍在原發(fā)腫瘤及骨轉(zhuǎn)移的治療及護(hù)理上,對(duì)于骨轉(zhuǎn)移所致的骨相關(guān)事件關(guān)注較少,甚至認(rèn)知不足。對(duì)于實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的護(hù)理主要是疼痛和病理性骨折這兩類癥狀管理,骨相關(guān)事件的其他方面并未涉及。

此外,健康教育多側(cè)重原發(fā)腫瘤疾病康復(fù)、預(yù)防、治療方法等方面,對(duì)于骨相關(guān)事件相關(guān)的健康教育內(nèi)容是缺失的,需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步構(gòu)建系統(tǒng)化具體化的健康教育體系內(nèi)容,從而降低實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移病人的骨相關(guān)事件發(fā)生率,提高這類病人的生存質(zhì)量。