劉 可 鄧?guó)P蓮

患者女，31歲，孕3產(chǎn)1，因“胎膜早破，妊娠39周先兆臨產(chǎn)”入院。自述9 年前行人工流產(chǎn)術(shù)；7 年前經(jīng)陰道分娩一活女?huà)耄w質(zhì)量3950 g；否認(rèn)產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染史。完善相關(guān)檢查后于入院當(dāng)日經(jīng)陰道分娩一活女?huà)?，體質(zhì)量3300 g，產(chǎn)程順利。胎兒娩出后，胎盤部分剝離伴出血，立即行人工剝離胎盤術(shù)。發(fā)現(xiàn)胎盤附著于子宮右前壁，近右側(cè)宮角處胎盤與子宮壁致密粘連，剝離較困難；剝出胎盤后見(jiàn)其母體面散在毛面，胎膜不完整。遂行清宮術(shù)，清出胎盤及胎膜樣組織20 g。術(shù)后患者間斷性陰道流血（產(chǎn)后2 h 共計(jì)出血1050 ml），下腹隱痛，急診行床旁超聲檢查：子宮下段前壁右側(cè)肌層內(nèi)見(jiàn)一斜行線樣強(qiáng)回聲，一端與宮腔相連，一端達(dá)漿膜下，該處漿膜層回聲連續(xù)，宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯胎盤及胎膜組織，腹、盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯游離液性無(wú)回聲區(qū)（圖1）；超聲提示局部肌層缺損可能。數(shù)小時(shí)后復(fù)查超聲示：子宮下段前壁肌層回聲連續(xù)性中斷，其內(nèi)見(jiàn)散在氣體樣強(qiáng)回聲，延伸至漿膜下，該處漿膜回聲連續(xù)，腹、盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯游離液性無(wú)回聲區(qū)（圖2）；結(jié)合病史考慮不完全性子宮破裂可能。MRI 檢查：子宮下段前壁肌層內(nèi)見(jiàn)一裂隙狀高信號(hào)，局部邊緣線狀低信號(hào)（氣體影），盆壁軟組織明顯腫脹（圖3）；結(jié)合病史考慮子宮下段前壁不完全性撕裂傷可能。立即于全身麻醉下行剖腹探查術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)子宮前壁漿膜層外觀完整，子宮下段前壁肌層正中縱行部分缺損，長(zhǎng)約7 cm，下緣達(dá)宮頸上段，前壁中下段右側(cè)肌層斜行部分?jǐn)嗔?，長(zhǎng)約5 cm，局部見(jiàn)少量暗紅色血塊附著，宮腔未見(jiàn)明顯組織殘留。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好。

圖1 超聲示子宮下段前壁右側(cè)肌層內(nèi)見(jiàn)一斜行線樣強(qiáng)回聲，一端與宮腔相連，一端達(dá)漿膜下，該處漿膜層回聲連續(xù)

圖2 超聲示子宮下段前壁肌層回聲連續(xù)性中斷，其內(nèi)見(jiàn)散在氣體樣強(qiáng)回聲，延伸至漿膜下，該處漿膜回聲連續(xù)

討論：子宮破裂是產(chǎn)科極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其最常見(jiàn)的高危因素是由剖宮產(chǎn)及子宮相關(guān)手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕子宮［1］。本例患者為非剖宮產(chǎn)子宮且分娩后發(fā)生破裂，臨床較少見(jiàn)，分析原因可能為：患者既往人工流產(chǎn)史及妊娠史致子宮纖維組織增生、彈性下降；臨產(chǎn)時(shí)子宮強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致肌層受損；產(chǎn)后胎盤粘連，人工剝離及清宮術(shù)后導(dǎo)致該部位肌層薄弱；胎兒及胎盤娩出后仍有宮縮存在，致使子宮受損程度進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致自發(fā)性破裂。超聲對(duì)子宮破裂有較高的診斷價(jià)值，可以觀察子宮肌層回聲是否均質(zhì)，有無(wú)明顯缺損及缺損的位置、范圍，漿膜層是否完整，腹盆腔有無(wú)積液等。其中完全性子宮破裂為子宮肌層完全中斷或分離，宮腔與腹腔相通，根據(jù)胎兒及附屬物是否全部或部分移至腹腔內(nèi)，超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣；不完全性子宮破裂為子宮肌層部分或全層中斷，但漿膜層連續(xù)性完整。本例為不完全性子宮破裂，隨著破裂時(shí)間的推移，超聲表現(xiàn)多樣。本例患者產(chǎn)后2 h超聲示子宮下段前壁右側(cè)肌層內(nèi)見(jiàn)一斜行線樣強(qiáng)回聲，一端與宮腔相連，一端達(dá)漿膜下，與肌層內(nèi)異物超聲表現(xiàn)類似，不易識(shí)別，分析原因可能為破裂時(shí)間短，破口邊緣較整齊，破口內(nèi)出血少，氣體在破口內(nèi)形成較規(guī)則的線樣強(qiáng)回聲所致，此時(shí)需結(jié)合病史，多切面掃查以鑒別診斷。數(shù)小時(shí)后，破口內(nèi)出血增多，原破口內(nèi)規(guī)則的線樣氣體回聲在黏稠的血液中彌散開(kāi)來(lái)，呈點(diǎn)狀及斑片狀強(qiáng)回聲，此時(shí)肌層中斷處明顯，較易診斷。本例患者超聲提示子宮下段前壁斜行的肌層缺損，與術(shù)中示子宮中下段前壁肌層斜行部分?jǐn)嗔严喾?，但子宮下段前壁肌層正中縱行部分缺損超聲未能準(zhǔn)確提示，分析原因?yàn)椋孩僮訉m中下段前壁肌層斜行部分?jǐn)嗔眩c其長(zhǎng)軸方向有較大角度，易被超聲發(fā)現(xiàn)；而縱行部分缺損與子宮長(zhǎng)軸方向平行，且產(chǎn)后子宮肌層水腫，肌層回聲不均質(zhì)，其內(nèi)見(jiàn)裂隙樣低弱回聲，易與子宮破裂肌層回聲連續(xù)性中斷混淆，不容易識(shí)別。②檢查者注意力集中在肌層斜行斷裂部分，忽略了其他部分肌層連續(xù)性的掃查。由此可見(jiàn)，檢查時(shí)應(yīng)從宮頸至宮底行縱斷面及橫斷面仔細(xì)掃查，避免漏診?？傊?，產(chǎn)婦分娩后陰道流血增多不能單純考慮為產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤胎膜殘留，即使非剖宮產(chǎn)子宮產(chǎn)后亦可能發(fā)生破裂，超聲檢查有助于臨床早期診斷。