官雪蘭

在我國醫(yī)改不斷深化的背景下，為了更好地滿足人民群眾對健康的需求，提高我國公立醫(yī)院的發(fā)展水平，面對不斷深化的DRG支付制度和疫情的沖擊，迫切需要強化運行管理。當前全面預算管理已經(jīng)被普遍運用到了醫(yī)院運行管理中。為此，本文就有關公立醫(yī)院實施全面預算管理的幾個問題做一些討論，以期為公立醫(yī)院提供一些借鑒。

一、全面預算管理的必要性

《中華人民共和國預算法》《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》、政府會計準則等政策法規(guī)要求公立醫(yī)院加強全面預算管理，確立全面預算在醫(yī)院經(jīng)濟運行管理過程中的根基作用，提高財務監(jiān)管水平。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕30號），公立醫(yī)院要以戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃為指導，對年度計劃目標進行明確，對資源進行合理的配置，整合人力物力財力實行全業(yè)務全方位全面預算管理，對全面預算的審批執(zhí)行及分析評價等環(huán)節(jié)進行嚴格管控，形成全過程業(yè)財融合的預算監(jiān)控體系。在“國考”期間，三甲醫(yī)院的業(yè)績評估報告中，三甲醫(yī)院的平均盈利水平為3%，虧損水平為17.61%，這使得我國三甲醫(yī)院面臨著更高的運營風險，迫切需要對其進行更嚴格的預算控制。預算管理的主要核心是減少潛在風險，依據(jù)業(yè)務分項、時間跨度及管理手段，從具體的業(yè)務過程中落實好戰(zhàn)略目標，對其進行分類；從資金的來源入手，對其進行有效控制和優(yōu)化，減少經(jīng)營費用，提升其產(chǎn)出效率，為醫(yī)院的醫(yī)教研一體化發(fā)展做好準備，達到公立醫(yī)院預定的戰(zhàn)略目標。

二、公立醫(yī)院全面預算管理問題分析

（一）預算編制缺乏科學性、全面性

一些公立醫(yī)院只有財務部門進行預算編制，沒有充分利用各個部門之間的協(xié)作，沒有對各種資源進行有效的整合，造成了預算的不完整，使得預算數(shù)據(jù)與現(xiàn)實情況相去甚遠，從而降低了預算的權威。編制預算的方式有很多種，目前公立醫(yī)院最常見的一種是增量預算法，即根據(jù)本年的營業(yè)收入，并根據(jù)來年營業(yè)收入的變化，對預算金額進行適當?shù)脑黾踊驕p少。在預算編制過程中，雖然增量預算法的實施過程比較簡單，但它很可能會被基本的收支業(yè)務所影響，使得成本費用很難控制，從而造成預算執(zhí)行和績效評價的困難。

（二）預算管理信息化水平不高

隨著“多院區(qū)”的發(fā)展，醫(yī)院的業(yè)務數(shù)量增加，科研、教學項目多元化，以及對科研項目結題審核越發(fā)嚴格，單純依靠預算總量控制，難以滿足日常工作需求。目前，仍有許多公立醫(yī)院在用傳統(tǒng)的Excel表格手工編制預算。在缺乏信息系統(tǒng)支持的情況下，許多公立醫(yī)院的工作量都比較大，人力無法承受，而且很難保證其時效性及準確性。雖然一些醫(yī)院已經(jīng)建成了預算信息管理體系，但是卻沒有很好地與其他部門的信息進行有效共享，導致信息提煉、處理及共享方面難度增加。

（三）預算執(zhí)行分析未能執(zhí)行到位

《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕30號）中指出：預算管理辦公室定期開展會議，對預算執(zhí)行情況進行分析，并通報各科室相關執(zhí)行情況，對存在的突出問題，提出改進建議并形成書面報告，提交至全面預算管理委員會供決策研究。目前很多公立醫(yī)院的預算執(zhí)行分析因信息化建設不夠完善加上人手不足問題，僅限于財務部門年終時對醫(yī)院的總體預算執(zhí)行情況進行一個簡單的分析，某些公立醫(yī)院會做得更好一點，但也僅限于年終時對各臨床科室的收入執(zhí)行情況進行分析，而各科室的支出預算情況大部分公立醫(yī)院會選擇性不做，原因是支出預算情況較復雜多變，光靠人力分析不僅困難重重還耗時太大。

（四）預算績效評價流于形式

當前，我國公立醫(yī)院的財政預算中，普遍出現(xiàn)“重編制，輕評價”的情況，造成財政支出指標不科學、對財政支出的績效評價不高等問題。此外，預算業(yè)績評估在事前和事中都缺少一種高效的追蹤機制，預算編制和執(zhí)行與業(yè)績評估之間存在著一定的錯位，使得業(yè)績評估工作變得流于表面，難以起到應有的效果。

三、公立醫(yī)院實行全面預算管理的對策分析

（一）建立健全醫(yī)院預算管理組織體系，做到全員參與預算

完整的醫(yī)院預算管理組織體系應包含醫(yī)院預算管理委員會、預算管理辦公室、預算歸口管理部門和預算科室。與此同時，必須保證醫(yī)院所有科室均被納入預算管理體系，落實各科室的責任機制。醫(yī)院預算管理委員會以醫(yī)院中長期規(guī)劃及醫(yī)院年度運營計劃為依據(jù)，構建出了醫(yī)院年度預算目標，并以此為依據(jù)，制定了科室預算目標及編制要求。各歸口部門和各預算科室根據(jù)預算管理委員會的要求，參考上年度科室業(yè)績及下年度的發(fā)展規(guī)劃，編制部門及科室預算草案；預算管理辦公室匯總審核各部門和科室上報的預算草案，并在匯總各歸口部門和科室預算草案的基礎上，編制醫(yī)院預算草案并上報醫(yī)院預算管理委員會審核。醫(yī)院預算管理委員會召開醫(yī)院預算平衡會議，平衡各部門及各科室之間的預算。各預算部門及科室根據(jù)醫(yī)院預算平衡會議內(nèi)容修正部門及科室預算；醫(yī)院預算管理辦公室根據(jù)各部門和科室上報的修正后的預算修正醫(yī)院總預算并上報醫(yī)院預算管理委員會審核。醫(yī)院預算管理委員會審議通過后，形成醫(yī)院年度預算方案報總會計師和院長審核及職代會審議，并將審核通過的醫(yī)院預算方案上報財政局批復，待財政局批復后，由醫(yī)院預算管理辦公室下發(fā)醫(yī)院預算方案至各部門及科室執(zhí)行。

（二）加強公立醫(yī)院預算管理信息化建設

公立醫(yī)院應該立足于運營管理的現(xiàn)狀，建立符合醫(yī)院的運營管理信息平臺。在全面預算編制過程中，能夠更充分地應用到數(shù)據(jù)信息，為醫(yī)院提供高質(zhì)量的預算管理服務。醫(yī)院運營管理信息化是提高醫(yī)院運營管理的重要舉措，要運用好這個舉措，就必須讓所有的工作人員對管理軟件進行充分的了解，讓醫(yī)院的信息化建設能夠更好地為全面預算管理服務。全面預算編制、執(zhí)行及評估作為完整管理體系的各子系統(tǒng)都在為預算管理提供數(shù)據(jù)信息。公立醫(yī)院運營管理信息系統(tǒng)是業(yè)務、財務及物資管理等多個管理模塊集成的組織結構，提升了數(shù)據(jù)信息的兼容性，以公立醫(yī)院的經(jīng)營管理需求及管理軟件市場的研發(fā)為基礎，滿足信息共享需求。在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和業(yè)務流程中，把醫(yī)院全面預算管理整合起來，以醫(yī)院的預算管理體系為基礎，并與經(jīng)營業(yè)務相結合，梳理公立醫(yī)院對內(nèi)部管理的數(shù)據(jù)、流程信息集成需求，從而形成預算管理信息系統(tǒng)的總體設計。在管理信息程序中，嵌入了醫(yī)院的全面預算業(yè)務流程、經(jīng)營管理信息的關鍵控制點以及軟件處理規(guī)則，更新并改進了醫(yī)院現(xiàn)有的管理信息系統(tǒng)，把全面預算管理系統(tǒng)整合到了醫(yī)院的整體管理信息平臺中，提升公立醫(yī)院全面預算管理質(zhì)量，為制定一套科學的預算指標提供技術支撐。

（三）加強預算執(zhí)行分析，及時解決預算中遇到的問題

預算管理辦公室應合理安排人員定期組織對各科室的預算情況進行分析?；谌耸謫栴}，可以在對醫(yī)院總體預算情況分析的基礎上，重點對金額較大的支出項目、設備等以及對醫(yī)院是否能順利完成預算影響較大的科室進行分析。同時對預算完成過程中遇到的問題和困難，應及時向醫(yī)院預算管理委員會匯報和通知相關科室，會同相關科室積極查找原因，及時解決問題和困難。

（四）完善績效考核管理

首先分析影響企業(yè)財務狀況的因素，并對醫(yī)院財務狀況進行分析。評價績效不僅需要充分考慮預算完成情況，還需考慮預算投入所能產(chǎn)生的效果，還要考慮到預算的完成情況。隨著醫(yī)改的不斷深入，二類公立醫(yī)院的績效評價工作已經(jīng)開始開展，三類公立醫(yī)院的績效評價工作也在逐步開展。而在我國，政府和社會都在積極推進公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對公立醫(yī)院提出了更高的要求。公立醫(yī)院在經(jīng)營過程中要對計劃的目標、計劃的進度、社會效益、經(jīng)濟效益、可持續(xù)的影響等進行全面的考量，并在此基礎上制定相關的預算評估指標。合理高效的預算績效評價體系是全面預算管理的前提保障，指標不宜過多，以重點指標為主，結合醫(yī)院的工作重點及戰(zhàn)略目標進行調(diào)整，做到重點突出、目標明確。

（五）對金額較大的項目支出進行績效目標論證和考核

對每年預算數(shù)額大、支出多的項目，應開展業(yè)績指標的確定與評估。其中包括績效指標的設置、績效目標的管理、績效運行的監(jiān)控、績效評估、評估結果的運用和公布，以提高資金的分配與利用效率。比如，在對醫(yī)療設備采購效益評價的過程中，原則上預算執(zhí)行率和績效指標的權重被設置為10%、90%。評價的結果被用作改進管理的一個重要基礎。對于那些在績效評價中表現(xiàn)不佳的設備，要找出問題的根源，并提出相應的整改措施，從而核減下年科室的設備采購預算。在醫(yī)院的培訓、進修費用預算中，要著重對預算人次執(zhí)行率、費用是否超預算、培訓進修后科室實施新技術新項目的情況進行評估，并將其與外出培訓、進修人員的績效聯(lián)系起來。

四、結 語

綜上所述，在目前醫(yī)療市場競爭非常激烈的情況下，公立醫(yī)院想要獲得較高的社會效益和經(jīng)濟效益，必須實施全面預算管理，并采取適當?shù)拇胧﹣硖岣吖⑨t(yī)院的運營和管理水平。

文博小知識

鞣 制

通過鞣劑使生皮變成革的物理化學過程稱為鞣制，是制革和裘皮加工的重要工序。使用不同的鞣劑鞣革就產(chǎn)生了不同的鞣法。總體而言，有準備、鞣制、整理等三大工序。

（來源：中華手工）