郭心怡 黃雅慧 劉長(zhǎng)興 趙丹 姚東

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712000;2.西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種以連續(xù)性、彌漫性結(jié)腸黏膜炎癥為特點(diǎn),病因尚未清楚的炎性結(jié)腸疾病,常表現(xiàn)為腹痛、粘液膿血便等[1],約20%的慢性UC患者有發(fā)展成結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn),我國(guó)UC的病例數(shù)量目前不斷增加[2]。西醫(yī)治療主要采用保護(hù)及修復(fù)腸粘膜、降低炎性因子以及防治并發(fā)癥為主,治療以氨基水楊酸制劑為主,若治療效果不顯,可以添加免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等[3]。UC屬于中醫(yī)學(xué)的“痢疾”“腹瀉”和“便血”范疇,中醫(yī)辨證治療UC臨床療效顯著,但仍有部分患者難以治療[4]。因此,預(yù)防和控制UC的早期穩(wěn)定性尤為重要。

“治未病”思想首見(jiàn)于《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》:“上工治未病,不治已病,此之謂也?！薄爸巍?為治理管理的意思?！爸挝床　笔侵覆扇∵m當(dāng)?shù)拇胧?如飲食調(diào)整、中醫(yī)藥、針灸、推拿等,以防止疾病的發(fā)生、發(fā)展和傳變[5]。主要思想包括:未病先防、既病防變和瘥后防復(fù)。目前,越來(lái)越多的人因飲食不慎,或情志不暢導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎,“未病先防”在患者尚未出現(xiàn)大便粘液、膿血癥狀,未明確診斷為潰瘍性結(jié)腸炎時(shí),從飲食、起居、情志方面綜合調(diào)護(hù);“既病防變”在患者明確診斷為潰瘍性結(jié)腸炎的情況下,及時(shí)治療,防止腸道功能進(jìn)一步減退;而在緩解期,患者病情好轉(zhuǎn)治愈時(shí),著重補(bǔ)益脾腎,做到“瘥后防復(fù)”[6]。因此,將“治未病”的中醫(yī)理念貫穿UC防治的始終,具有十分重要的臨床意義。

黃雅慧教授為西安市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科業(yè)務(wù)主任,主任醫(yī)師,陜西省名中醫(yī),第六屆全國(guó)名老中醫(yī)繼承指導(dǎo)老師,碩士研究生導(dǎo)師,從業(yè)三十余載,對(duì)脾胃病的診療有豐富的經(jīng)驗(yàn),提出“調(diào)脾胃以治百病”的學(xué)術(shù)思想。黃教授在UC的治療方面頗有建樹(shù),特別是在“疾病防治”思想的指導(dǎo)下防治UC,獲得顯著療效。筆者就黃教授基于“治未病”理論治療UC的經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié),附驗(yàn)案1則以佐證。

1 “治未病”在UC的防治思路

1.1未病先防 “治未病”一詞首先于《素問(wèn)·四氣調(diào)神論》中提出:“是故圣人不治已病治未病?！蔽床∠确乐卦谟陴B(yǎng)生。中醫(yī)“未病先防”思想在防治潰瘍性結(jié)腸炎中的體現(xiàn)主要包括以下“三早”:①外感六淫早預(yù)防;②平素飲食早控制;③精神情志早調(diào)攝。

1.1.1外感六淫早預(yù)防 《三因極一病證方論》載:“內(nèi)則七情,外則六淫,不內(nèi)不外,乃背經(jīng)常?！笔紫忍岢觥叭?qū)W說(shuō)”,意思是致病因素有三:內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因。UC的病因主要包括外感和內(nèi)傷,外因多為六淫中濕邪、疫毒之邪所致,內(nèi)因包括情志失調(diào)、飲食不慎、稟賦不足、后天失養(yǎng)、臟腑虧虛等[7]?！夺t(yī)宗必讀》載:“無(wú)濕不成泄?！薄夺t(yī)源》曰:“濕乃痢疾之根源。”方震[8]認(rèn)為:大腸濕邪阻滯、氣滯血凝,損傷腸道,下痢赤白膿血。蔣峰[9]指出,潰瘍性結(jié)腸炎的病理性質(zhì)分寒、熱,病因包括濕、熱,病位涉及大腸、肝脾及腎;在寒熱錯(cuò)雜為主的急性期,以祛除實(shí)邪為要,兼以扶正;而在緩解期,虛實(shí)相兼,補(bǔ)虛兼以祛邪[10]。因此,黃教授指出在UC的防治上,應(yīng)重視外感六淫的早期預(yù)防,根據(jù)四季更替變化固護(hù)脾胃,并因地制宜,例如秦嶺以南長(zhǎng)夏氣候濕熱,長(zhǎng)夏季節(jié)五行屬土,主脾胃,脾臟喜燥厭濕,故脾胃疾病多發(fā)于長(zhǎng)夏,謹(jǐn)防濕邪疫毒,有利于防治病情傳變,減少并發(fā)癥發(fā)生。

1.1.2平素飲食早控制 在我國(guó)青壯年時(shí)期易發(fā)生UC,高發(fā)病年齡為20～49歲[11]。黃雅慧教授認(rèn)為,這與現(xiàn)代年輕人飲食習(xí)慣密不可分。隨著生活質(zhì)量的提升,過(guò)食肥甘厚膩、辛辣刺激食物,損傷脾胃,產(chǎn)生濕熱,為潰瘍性結(jié)腸炎提供“溫床”。長(zhǎng)期飲食不潔凈、不規(guī)律、影響脾胃功能,脾氣虛弱,氣機(jī)運(yùn)化失司,導(dǎo)致水液通調(diào)不利,水濕內(nèi)停,久郁化熱,濕熱下注于大腸,大腸主泌別清濁,傳導(dǎo)失司,氣血凝滯,腐敗化膿血而成黏液膿血便。臨床流行病學(xué)結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn),有國(guó)內(nèi)專(zhuān)家研究顯示,攝入過(guò)量巧克力、高蔗糖制品、紅肉、牛奶、人造黃油等會(huì)誘發(fā)UC患病,適當(dāng)補(bǔ)充新鮮果蔬、維生素、益生菌等對(duì)UC的防治有積極作用[12]。近些年來(lái),國(guó)內(nèi)外研究人員不斷提出科學(xué)的飲食管理方法,如生酮飲食、輪替飲食等,對(duì)UC的預(yù)防具有重要意義,為UC患者的飲食管理提供參考[13]。

1.1.3精神情志早調(diào)攝 《靈樞·本神》指出:“肝氣虛則恐,實(shí)則怒。脾藏營(yíng),營(yíng)舍意……心藏脈,脈舍神,心氣虛則悲,實(shí)則笑不休……腎藏精,精舍志,腎氣虛則厥,實(shí)則脹,五臟不安。”說(shuō)明在中醫(yī)理論中,情志與臟腑功能密切相關(guān)。根據(jù)UC的癥狀,將其歸屬于“痢疾”“泄瀉”“便血”范疇。UC的成因除了與外感、飲食不節(jié)相關(guān),也與情志因素失調(diào)密切相關(guān),年老或飲食損傷導(dǎo)致脾氣虛弱,土壅木郁,肝胃不和,則氣機(jī)不暢?！端貑?wèn)·舉痛論》云:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄?！备沃魇栊?在志為怒,《醫(yī)學(xué)入門(mén)》指出肝與大腸相通,肝氣郁滯,則氣機(jī)不暢,氣血失和,氣滯血瘀,脈絡(luò)損傷,瘀毒日久,內(nèi)潰為瘍;《證治匯補(bǔ)·痢疾》曰:“七情乖亂,氣不宣通,郁滯腸間,能發(fā)積物。”《三因極一病證方》言:“臟氣隔絕,精氣奪散,必致溏泄,皆?xún)?nèi)所因。”表明情緒障礙會(huì)導(dǎo)致腹泄等癥?，F(xiàn)代研究表明[14],大多UC患者常存內(nèi)向、悲觀、敏感、抑郁、焦慮、易怒一定心理特征,常常表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、對(duì)刺激情緒反應(yīng)強(qiáng)烈、對(duì)人際關(guān)系敏感、易應(yīng)激等人格特征,焦慮和抑郁是最常見(jiàn)的心理問(wèn)題。因此,早期情志的調(diào)控對(duì)于UC患者有著重要作用,治療應(yīng)以疏肝、理氣、解郁等藥物為主,指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)、撫平情緒、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

1.2既病防變

1.2.1UC的辨證論治及用藥規(guī)律

1.2.1.1初發(fā)期 發(fā)病急促、疾病過(guò)程短是初發(fā)期的特點(diǎn),以黏液膿血便、里急后重、排便不盡感、肛門(mén)灼熱感、舌質(zhì)淡、苔黃膩等為表現(xiàn)。UC早期以脾虛為本、濕熱為標(biāo),臨床治療應(yīng)本著“急則治其標(biāo)”的原則,治以清熱利濕。方以三仁湯加減,薏苡仁、白豆蔻、杏仁分消三焦為君藥;淡竹葉、車(chē)前草為臣藥以助君利濕清熱之效;半夏、厚樸為使佐,行氣化濕。車(chē)前草既可通淋利濕、滲濕止瀉,亦可解毒祛風(fēng),故黃教授方中用車(chē)前草替換原方通草;原方中滑石性寒涼,而此時(shí)期脾虛為本,實(shí)熱為標(biāo),故不用滑石以防寒涼藥物損傷脾胃,當(dāng)患者辨證為實(shí)熱(舌質(zhì)紅、苔黃厚,脈弦滑)時(shí)可以滑石代替車(chē)前草,增強(qiáng)清熱之效。若大便伴有下墜感,加木香、秦皮清利下焦?jié)駸?調(diào)氣則后重自除,清利濕熱;當(dāng)大便偏干、舌有瘀斑時(shí),杏仁改桃仁潤(rùn)腸通便、活血化瘀,并加生大黃以清熱通腑。

1.2.1.2活動(dòng)期 活動(dòng)期UC往往由飲食不慎、久居濕地或情志因素誘發(fā),臨床癥狀伴有疲勞和食欲不振,脘腹?jié)M悶,舌淡苔微厚。病性屬虛實(shí)夾雜,治法當(dāng)以標(biāo)本兼治,佐以清熱利濕解毒。方用參苓白術(shù)散加減,臨床上應(yīng)辨膿血與粘液孰多孰少,膿血多則配伍大血藤、馬齒莧、三七、仙鶴草、黃芩碳、地榆、槐花等活血、止血藥,黏液多則需配伍木香、厚樸、肉桂、姜半夏、蒼術(shù)等理氣藥,這也體現(xiàn)了“調(diào)氣則后重自除,行血?jiǎng)t便膿自愈”之意。如便前小腹疼痛、便后疼痛減輕,配伍陳皮、炒白芍、防風(fēng),寓痛瀉要方之意,疏肝健脾止瀉。

1.2.1.3緩解期 緩解期屬疾病末端,具有病程長(zhǎng)、病情緩之特點(diǎn),此時(shí)期大多便無(wú)膿血,偶夾少量粘液,排便次數(shù)較活動(dòng)期減少,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)。病性屬虛,日久不愈,損傷腎陽(yáng),本質(zhì)為脾腎陽(yáng)虛,可伴有完谷不化,五更泄瀉等。治療上應(yīng)以健脾溫陽(yáng),補(bǔ)腎化濕為主,方選四神丸合參苓白術(shù)散加減。如果兼夾腎陽(yáng)虛癥狀,如腰膝酸軟、四肢怕冷、喜溫喜按,加肉桂、補(bǔ)骨脂助陽(yáng);如病性屬虛,大便次數(shù)多,可辨證加芡實(shí)、五味子、訶子、蓮子以斂澀固腸;如舌紅、苔厚膩、脈弦滑病性屬實(shí)證,切記不可加澀腸止瀉藥物,避免閉門(mén)留寇。

1.2.2針灸療法 針灸也是中國(guó)傳統(tǒng)的治療方法之一,包括針刺和艾灸兩種操作,通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)和穴位,發(fā)揮其調(diào)整機(jī)體功能狀態(tài)的作用。有臨床研究表明,對(duì)脾腎虧虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者,溫針灸治療效果較好[15],可于短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀,降低疾病影響,臨床治療效果良好。脾腎虧虛型潰瘍性結(jié)腸炎,首先應(yīng)疏通患者機(jī)體經(jīng)絡(luò),改善氣血運(yùn)行狀態(tài),應(yīng)用針灸,刺激患者天樞、下巨虛、足三里、三陰交、陰陵泉、氣海、關(guān)元、水分、中脘等穴位能夠使患者體內(nèi)陰陽(yáng)調(diào)和,輔以艾灸加熱針體,補(bǔ)腎益氣,通絡(luò)化瘀,從而使患者機(jī)體功能和健康水平得到有效調(diào)節(jié)。試驗(yàn)表明[16],通過(guò)針刺或艾灸治療,可降低結(jié)腸黏膜炎癥因子的表達(dá),升高促炎因子的水平,通過(guò)改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)炎癥因子平衡來(lái)減緩UC的發(fā)展,進(jìn)而使其處于穩(wěn)態(tài)。

1.2.3中藥保留灌腸療法 中藥保留灌腸對(duì)直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸具有較好的療效。灌腸藥物可直達(dá)病所,直接接觸受損黏膜,加速局部黏膜修復(fù)、愈合,并且灌腸藥物保留時(shí)間越長(zhǎng),癥狀緩解越明顯,治療效果越佳[17]。黃雅慧教授認(rèn)為中藥灌腸應(yīng)以健脾化濕、清熱解毒,生肌斂瘡、活血化瘀、涼血止血、斂腸止瀉為原則,臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)患者病情辨證施治[18]。并強(qiáng)調(diào)灌腸藥物劑量、藥物溫度與灌腸體位決定灌腸藥物保留時(shí)間長(zhǎng)短,以及藥物發(fā)揮療效的關(guān)鍵,這也是臨床最易忽視之處。一方面,中湯藥灌腸時(shí),應(yīng)從小劑量如50 mL起始,逐漸遞增,以延長(zhǎng)中藥保留時(shí)間,提高患者耐受程度,臨床上如直接大劑量灌腸,患者往往不耐受,保留時(shí)間短,灌腸效果也會(huì)明顯降低;另一方面,灌腸液溫度也是影響灌腸療效的因素之一,據(jù)報(bào)道人體直腸局部溫度約36.8～37.8 ℃[19],灌腸液溫度過(guò)高或過(guò)低都會(huì)對(duì)產(chǎn)生炎癥的腸壁細(xì)胞產(chǎn)生刺激,使人體感到不適,或產(chǎn)生便意,影響灌腸液保留時(shí)間。有臨床研究表明[20],改變灌腸液溫度為(38±1)℃,可使灌腸藥品的保留時(shí)間延長(zhǎng),提高灌腸治療效果;另外,灌腸時(shí)體位也有所考究,應(yīng)結(jié)合人體腹部解刨學(xué),根據(jù)病灶選取相應(yīng)的體位,藥物從肛進(jìn)入直腸,應(yīng)先選取左側(cè)臥位,使藥物有效進(jìn)入左半結(jié)腸,再采取右側(cè)臥位,最后可以采取俯臥位,使藥效在全腸道黏膜均可發(fā)揮作用。

1.3瘥后防復(fù) 瘥后防復(fù)此階段對(duì)應(yīng)UC的緩解期,主要以調(diào)攝為主,治療為輔,此時(shí)期本質(zhì)為正氣虧虛,需辨別病位、正氣虧虛所在[21]。治療宜從“補(bǔ)虛”著手,采用溫陽(yáng)、益陰、疏肝、健脾、補(bǔ)腎等方法,佐以活血化瘀,如馬齒莧、大血藤、三七之品,聯(lián)合西藥,不可因癥狀消失、無(wú)黏液膿血便而自行停藥,仍應(yīng)按時(shí)服藥以鞏固治療?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》曰:“先泄而后生他病者,治其本?！币馑际窍戎纹⑽柑撊踔?使氣血充足,余癥可緩解,此時(shí),黃雅慧教授使用香砂六君子湯是以健脾益氣為基礎(chǔ)的,以強(qiáng)脾胃,予以黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥補(bǔ)益脾土,健脾止瀉。若脾腎陽(yáng)虛,附子、干姜、肉桂都是辛溫的,對(duì)于命門(mén)火衰、中焦虛寒的患者,可以溫腎陽(yáng)、助脾陽(yáng),散中焦之寒,補(bǔ)骨脂、肉豆蔻和金櫻子,除了溫陽(yáng)外,還具有固澀的意義,兼顧脾、腎、大腸,發(fā)揮中溫散寒、收斂止瀉的作用。此外,黃雅慧主任認(rèn)為,脾虛、濕蘊(yùn)是UC的主要病機(jī),所以治療UC的關(guān)鍵是健脾,但因久瀉纏綿日久,濕熱難除,還可夾實(shí)熱、痰瘀、氣郁等,應(yīng)慎用補(bǔ)瀉,以免再生他病、閉門(mén)流寇。辨證選擇方劑對(duì)加強(qiáng)UC的治療效果,防止復(fù)發(fā)和傳變非常重要。

2 病案舉例

張某,男,65歲,2021年5月13日初診。主訴:間斷粘液膿血便20年?，F(xiàn)病史: 20年前患者飲食不潔后大便次數(shù)增多,伴粘液、膿血,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”多次就診,但癥狀反復(fù)?，F(xiàn)癥見(jiàn):大便不成形,3～4次/日,夾有白色粘液,少量膿血,伴有便前腹痛,便后痛減,食道埂塞不適,呃逆,胃脘怕涼,咽喉異物感,食納一般,夜休差,夜尿頻。舌淡苔白,脈沉細(xì)。腸鏡示:潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷為痢疾(脾虛濕蘊(yùn))兼肝郁。選用參苓白術(shù)散合痛瀉要方化裁:黨參15 g,茯苓30 g,炒白術(shù)15 g,白扁豆10 g,陳皮12 g,蓮子15 g,炒山藥30 g,砂仁6 g,炒薏苡仁30 g,桔梗12 g,白及10 g,黃芪30 g,木香6 g,秦皮10 g,炒白芍15 g,防風(fēng)10 g,紫蘇梗15 g,肉桂6 g,姜半夏12 g,厚樸12 g,仙鶴草20 g,白頭翁15 g,三七6 g,煅牡蠣30 g。14劑,水煎服,每天1劑。配合美沙拉嗪口服。2 w后復(fù)診:黏液、膿血明顯減少,大便每天2～3次,基本成形,時(shí)有肛門(mén)下墜感,排便前后無(wú)明顯腹部不適,食欲改善,夜休改善。中湯藥在原方基礎(chǔ)上改黃芪30 g,肉桂10 g,加柴胡10 g,補(bǔ)骨脂15 g,肉豆蔻12 g以健脾止瀉;西藥給予口服復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊。2 w后三診:大便正常,粘液、膿血基本消失,后期隨訪患者,鞏固治療兩個(gè)月后大便無(wú)黏液、膿血,述至今未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):UC屬中醫(yī)“痢疾”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將其記載為“腸澼”,并指出病因與飲食不節(jié)及濕熱下注相關(guān)。病名首見(jiàn)于《濟(jì)生方·痢疾論治》,曰:“今之所謂痢疾者,古所謂滯下是也?！敝敝撩髑鍟r(shí)期,人們對(duì)痢疾的認(rèn)識(shí)逐漸深入,進(jìn)一步闡發(fā)痢疾的病因病機(jī),提出痢有伏積,所謂“無(wú)積不成痢”,外感、內(nèi)傷者,由于人體氣盛、氣虛的不同,發(fā)病有熱化、寒化二途[22]。

患者老年男性,病程已20年、病情緩慢,屬于潰瘍性結(jié)腸炎緩解期,病程日久傷及脾腎,腎陽(yáng)虧虛,陽(yáng)虛無(wú)以溫煦,脾胃運(yùn)化功能失調(diào),痰濕內(nèi)生,痰濕下注大腸,加之久病入絡(luò),致下利膿血;肝主疏泄、升降氣機(jī),氣機(jī)不暢,土壅木郁,痰氣交阻于咽部,故見(jiàn)咽喉異物感、埂塞不適。本病屬虛實(shí)夾雜證,脾腎虛為本,痰氣交阻為標(biāo);UC病位于大腸,與肝、脾和腎有關(guān);治療以健脾益氣,柔肝理氣化痰為主,佐以清熱化瘀。初診以參苓白術(shù)散合痛瀉要方加減,黨參、茯苓、白術(shù)為君,益氣健脾滲濕;配伍山藥、蓮子助君健脾、兼以止瀉;扁豆、炒薏苡仁助滲濕,均為臣藥;砂仁醒脾和胃,行氣化滯為佐藥;桔梗載藥上行、宣肺利氣,培土生金,為佐藥;加木香、秦皮以理氣止痛,加仙鶴草、白頭翁、三七以清熱解毒,活血止血,體現(xiàn)“調(diào)氣行血”;白術(shù)補(bǔ)脾,白芍相配柔肝緩急止痛,培土抑木,共奏補(bǔ)脾柔肝之功,防風(fēng)味辛,能散能行,可疏肝郁、舒脾氣,白芍、防風(fēng)合用以補(bǔ)脾土、調(diào)氣機(jī)以止痛瀉[23-24]。二診癥狀基本緩解,改黃芪30 g以促進(jìn)斂瘡生肌之效,促進(jìn)腸道黏膜修復(fù),加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂增強(qiáng)溫腎助陽(yáng)、健脾止瀉之功。

黃教授認(rèn)為,UC病位在大腸,與脾、胃相關(guān),遷延不愈涉及肝、腎?！鞍俨〗砸蚱⑽干?脾胃虛弱是UC的發(fā)病基礎(chǔ),外感、內(nèi)傷、情志、飲食均能損傷脾胃,致脾胃虛弱,運(yùn)化失司,水濕停滯,久聚成濕,濕滯化熱,下注腸道,傳導(dǎo)異常,脂絡(luò)受損,氣血停滯,腐朽化膿、化瘀,形成粘液、膿血便。黃雅慧教授在臨床上注重調(diào)脾胃,指出UC的發(fā)病根本是脾胃虛弱,濕熱內(nèi)蘊(yùn)為發(fā)病之標(biāo)。《難經(jīng)》載:“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,故先實(shí)其脾氣?！备螌倌?木克土,脾虛肝乘,或土壅木郁,久瀉脾虛可致情緒不暢,如抑郁、焦慮等,相反情志不遂會(huì)加重該病,肝脾相互影響[25]。因此,在治療UC時(shí),健脾、疏肝、益氣結(jié)合?？傊?黃教授臨證思維核心是辯證為主,病癥結(jié)合,標(biāo)本兼治。

3 結(jié)語(yǔ)

臨床上,西醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎以保護(hù)及修復(fù)腸粘膜、降低炎性因子以及防治并發(fā)癥為主,美沙拉嗪是最常用的藥物,但西醫(yī)治療藥物局限、價(jià)格昂貴、長(zhǎng)期服用副作用明顯,且停用后癥狀易反復(fù),加大了患者的負(fù)擔(dān)[26]。而中醫(yī)藥防治潰瘍性結(jié)腸炎方法多,黃雅慧教授在臨床上結(jié)合“治未病”理論,辨證施治,療效好,副作用少。