羅婉賢，何逸清，李穎嘉

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）是一種病因不明的疾病，其特征是雙側(cè)頸內(nèi)動脈終末段及其分支進行性狹窄或閉塞[1-2]。MMD是中青年及兒童卒中的重要病因，其主要臨床表現(xiàn)為腦缺血引起的缺血性卒中及缺血后脆弱的側(cè)支血管破裂引起的腦出血[3-4]。目前研究提示，對于大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）近段閉塞的患者，側(cè)支血管狀態(tài)可獨立預測再灌注、梗死面積和臨床預后[5]。在MMD研究中，Suzuki等[2，6]通過DSA提出了基于血管形態(tài)的診斷和分級常規(guī)標準鈴木分期，該分期標準依據(jù)MMD發(fā)展進程，包括頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及大腦前動脈的累及程度，煙霧血管的發(fā)展情況等，將腦血管造影的影像表現(xiàn)分為6期，為目前公認的MMD評價標準。但由于MMD患者側(cè)支網(wǎng)絡(luò)豐富，相同鈴木分期的患者可能有不同的腦血管儲備和臨床癥狀。目前對MMD患者出血風險的研究主要集中在顱內(nèi)血管特征，如側(cè)支血管或煙霧血管動脈瘤[7]、Willis環(huán)動脈瘤[8-9]、脈絡(luò)膜吻合支、丘腦穿通動脈[10-12]及大腦后動脈[12-13]等。然而，由于腦-頸血管為相互貫通、相互影響的整體，患者顱外及顱內(nèi)血流必然相互聯(lián)系，如何通過超聲檢測特定節(jié)段的血流狀態(tài)提示疾病的發(fā)展進程，指導臨床選擇最優(yōu)治療策略，與患者臨床預后緊密相關(guān)。

基于此，深入探討MMD患者不同節(jié)段血流狀態(tài)十分必要。本文總結(jié)了側(cè)支循環(huán)與MMD患者臨床表現(xiàn)及預后的相關(guān)性，就目前研究中對MMD顱外及顱內(nèi)血管參數(shù)、側(cè)支循環(huán)與臨床預后的相關(guān)性進行綜述。

1 側(cè)支循環(huán)與煙霧病臨床表現(xiàn)及預后的相關(guān)性

MMD的特征性病變?yōu)殡p側(cè)頸內(nèi)動脈終末段及其分支進行性狹窄或閉塞，MCA近段為MMD主要受累血管[1-2]。有研究顯示，側(cè)支血管狀態(tài)可獨立預測MCA近段梗阻患者的再灌注、梗死面積和臨床預后[5]。當MCA閉塞時，大腦前動脈或大腦后動脈存在高速血流，這種典型的血流模式被稱為血流轉(zhuǎn)流（flow diversion，F(xiàn)D）。FD是顱內(nèi)動脈閉塞的間接證據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)大腦前動脈、大腦后動脈轉(zhuǎn)流提示MCA梗阻患者存在軟腦膜側(cè)支循環(huán)，與梗阻程度相關(guān)[14]，并且大腦前動脈中的FD比大腦后動脈更常見，可能原因為大腦前動脈與MCA之間的吻合血管數(shù)量較大腦后動脈與MCA之間的吻合血管數(shù)量多[15]。

Hong等[16]利用超聲等多模態(tài)檢測方法證實，側(cè)支血流的存在有助于預測成人MMD相關(guān)急性缺血性卒中患者的臨床病程。Liu等[17]利用DSA及MRI研究建立了一種基于側(cè)支循環(huán)和鈴木分期的新型MMD分級系統(tǒng)來評估患者臨床表現(xiàn)及預測預后，并證實該新型MMD側(cè)支分級系統(tǒng)可以反映顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀況，有助于評估腦缺血的嚴重程度和出血類型，確定合適的手術(shù)指征，評估手術(shù)風險及預測預后。上述研究提示顱內(nèi)側(cè)支血管狀況與包括MMD在內(nèi)的缺血性及出血性腦血管病臨床表現(xiàn)和預后相關(guān)[18-19]。

2 顱內(nèi)外血管參數(shù)與煙霧病的相關(guān)性

2.1 顱外段頸內(nèi)動脈形態(tài)特征與血管超聲參數(shù) 目前已有研究通過DSA檢測指出頸內(nèi)動脈香檳酒瓶征（champagne bottle neck sigh，CBNS）與MMD患者同側(cè)缺血性及出血性卒中相關(guān)[20-21]。CBNS是指在血管造影檢查中頸內(nèi)動脈與頸總動脈的管腔直徑之比≤0.5。與無同側(cè)顱內(nèi)出血患者相比，有同側(cè)顱內(nèi)出血患者頸內(nèi)動脈與頸總動脈的管腔直徑比值更小，CBNS的發(fā)生率更高。與無CBNS患者相比，CBNS患者發(fā)生后腦區(qū)出血的概率更高。上述研究結(jié)果提示頸內(nèi)動脈CBNS可反映MMD晚期發(fā)生顱內(nèi)出血事件的風險升高[21-22]。有研究通過超聲檢測發(fā)現(xiàn)煙霧組頸內(nèi)動脈遠端直徑明顯大于對照組，進一步證實CBNS是MMD的一個重要形態(tài)學特征[20，23]。MMD的病程特征為進行性頸內(nèi)動脈末端及其分支狹窄閉塞，據(jù)此，推測其顱外段血管參數(shù)改變的機制為頸內(nèi)動脈遠端血管阻力增加，近端血管流速及血流量減少，致顱外段頸內(nèi)動脈（extracranial internal carotid artery，EICA）內(nèi)徑及血流量減少。EICA血流量反映前循環(huán)的血供，EICA內(nèi)徑變細提示MMD患者前循環(huán)血供減少。

在EICA形態(tài)學特征研究的基礎(chǔ)上，多項研究以DSA為金標準，評估顱外段血管超聲參數(shù)與MMD患者臨床表現(xiàn)的相關(guān)性[1，24-25]。Zheng等[24]]將EICA的超聲參數(shù)與MMD鈴木分期進行比較，發(fā)現(xiàn)EICA的直徑、峰值收縮速度、舒張末期速度和血流量均隨著鈴木分期的進展而降低。Wang等[25]研究顯示MMD非卒中組的EICA直徑和血流量顯著高于卒中組，提示可通過分析EICA超聲參數(shù)預測MMD患者發(fā)生卒中的可能性。在進一步的研究中，Zheng等[26]基于與MMD患者既往同側(cè)卒中相關(guān)的超聲參數(shù)，建立諾姆圖以評估MMD患者的卒中，進一步證實EICA超聲參數(shù)與既往同側(cè)缺血性或出血性卒中病史獨立相關(guān)。

2.2 上頜動脈血管超聲參數(shù) 對于顱外血管中的另一重要分支頸外動脈，由于其分支較多，臨床變量較多，目前相關(guān)研究較少且未形成定論。不過，上頜動脈（maxillary artery，MA）作為頸外動脈的主要分支之一，目前有多項研究提示其超聲參數(shù)可作為側(cè)支形成的預測指標。對于MMD患者搭橋術(shù)前后的血流動力學比較，有研究發(fā)現(xiàn)搭橋術(shù)前患者側(cè)支形成組MA的峰值收縮速度、舒張末期速度較非側(cè)支形成組明顯升高，阻力指數(shù)明顯降低，提示MA作為頸外動脈的主要分支之一，可通過側(cè)支供應缺血部位[27-28]。側(cè)支形成組術(shù)后2周MA峰值收縮速度及舒張末期速度明顯高于術(shù)前，而MA阻力指數(shù)則與術(shù)前值相當，考慮與MA供應顱內(nèi)通路進一步開通相關(guān)。以上研究提示，MA的超聲參數(shù)可作為MMD患者側(cè)支形成的預測指標。

2.3 大腦后動脈血管超聲參數(shù) 在顱內(nèi)血管中，由于MMD主要為前循環(huán)受累，為了維持充足的腦灌注，后循環(huán)主要分支大腦后動脈則成為MMD患者側(cè)支循環(huán)的主要途徑。來自大腦后動脈的軟腦膜側(cè)支在供給MCA和大腦前動脈區(qū)域的缺血方面發(fā)揮了重要作用。大腦后動脈血流速度增加可為側(cè)支循環(huán)提供足夠的血流[28]。

有學者提出大腦后動脈的流速與軟腦膜側(cè)支分級相關(guān)，隨著軟腦膜側(cè)支分級提高，大腦后動脈平均流速升高[24-25]，大腦后動脈的峰值收縮速度越高，大腦后動脈形成的側(cè)支循環(huán)越多，導致MMD患者卒中發(fā)生率降低[1，26]。Zheng等[1，24]與Wang等[25]在研究顱外段血管超聲參數(shù)與MMD患者臨床癥狀相關(guān)性的同時，將大腦后動脈的超聲參數(shù)與軟腦膜系統(tǒng)評分進行比較，發(fā)現(xiàn)大腦后動脈的峰值收縮速度和舒張末期速度隨著軟腦膜系統(tǒng)評分的提高而增加，MMD卒中組大腦后動脈的峰值收縮速度和舒張末期速度顯著高于非卒中組。相反，隨著大腦后動脈血流速度的降低，缺血范圍更廣，灌注水平更低。Zheng等[26]在進一步的諾姆圖分析中提出大腦后動脈超聲參數(shù)與既往同側(cè)缺血性或出血性卒中病史獨立相關(guān)。以上研究提示大腦后動脈超聲參數(shù)分析對預測MMD患者發(fā)生卒中的可能性有一定價值。

在兒童和成人MMD后循環(huán)差異的研究中，Hishikawa等[28]發(fā)現(xiàn)有大腦后動脈累及的兒童和成人患者的梗死發(fā)生率明顯高于無大腦后動脈累及的兒童和成人患者，而兒童和成人的發(fā)病率比較則無明顯差異。大腦后動脈對兒童MMD長期臨床及預后影響的多項研究證實，大腦后動脈受累可被認為是預后不良的潛在危險因素之一[29-31]。而Noh等[32]在有癥狀的成人MMD研究中同樣發(fā)現(xiàn)大腦后動脈狹窄是缺血性卒中復發(fā)的預測因素。

綜上，大腦后動脈血流動力學可反映腦灌注水平，在MMD患者中，特別是在MMD晚期，利用經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color code sonography，TCCS）監(jiān)測大腦后動脈血流動力學變化從而預測患者腦灌注水平及預后是可行的。但目前研究中，尚未根據(jù)狹窄閉塞病變的嚴重程度對受累大腦后動脈的血流狀態(tài)進行更深一步的探索。此外，對于經(jīng)手術(shù)治療改善后的MMD患者大腦后動脈血流動力學改變?nèi)杂写M一步研究[25]。

3 小結(jié)與展望

在MMD卒中的發(fā)展進程中，出血性卒中是對缺血反應的代償[3]。由于頸內(nèi)動脈漸進性狹窄，側(cè)支循環(huán)不良，在異常增加的血流壓力下，脆弱、擴張的煙霧血管破裂是腦出血等臨床不良結(jié)局的主要原因[33-34]。缺血性卒中及出血性卒中是MMD卒中發(fā)展的不同病程，顱內(nèi)外不同血管參數(shù)評估可提示MMD患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，與MMD患者臨床表現(xiàn)及預后密切相關(guān)。然而，其對應的EICA及大腦后動脈血流狀態(tài)的特征異同仍有待深入研究。通過評估EICA及大腦后動脈的血流狀況，可間接評估側(cè)支循環(huán)，預測卒中的發(fā)生[35]。在MMD診治中，常規(guī)影像學監(jiān)測可降低卒中負擔，改善其臨床預后[36]。當前應用較多的DSA檢查對MMD的臨床治療和預后評估具有重要的指導作用，但由于其有創(chuàng)性、輻射性及費用高等，在MMD的監(jiān)測和隨訪中存在局限性。而超聲檢查能以無創(chuàng)、方便的方式獲取MMD患者的血流動力學信息，越來越多地被用于MMD患者的術(shù)前檢查和術(shù)后預后評估[28，37-38]。在后續(xù)研究中，需利用超聲檢查的優(yōu)勢，結(jié)合多中心及大樣本的臨床研究進一步探索，為MMD的診治及臨床預后提供簡便易行的評估手段。

【點睛】顱內(nèi)外不同血管參數(shù)評估可提示煙霧病患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，與煙霧病患者臨床表現(xiàn)及預后密切相關(guān)。