馬天文,王英雪,王明河,遲新宇,王 姝,高 利,魏成威,*

(1.東北農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)學(xué)院,黑龍江省動(dòng)物疾病致病機(jī)制與比較醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,哈爾濱 150030;2.黑龍江東北農(nóng)大動(dòng)物臨床教學(xué)醫(yī)院,哈爾濱 150030)

犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥(intestinal lymphangiectasia)是犬腸道內(nèi)淋巴管擴(kuò)張、阻塞和/或功能障礙為特征的疾病,于1968年在國(guó)外被首次報(bào)道[1],死亡率高。犬腸道淋巴回流受阻和淋巴管內(nèi)壓力升高,引起乳糜管的擴(kuò)張或破裂,導(dǎo)致大量蛋白、淋巴細(xì)胞及乳糜顆粒泄露進(jìn)入腸道黏膜下層及腸腔[2],從而造成低蛋白血癥、腹水、外周血液內(nèi)淋巴細(xì)胞減少等臨床綜合征,是犬臨床上罕見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病,也是引起犬蛋白丟失性腸病(protein-losing enteropathy,PLE)的代表性疾病之一[3-4]。最近對(duì)犬PLE綜合征的回顧報(bào)告稱,214/469(46%)患有PLE的犬被診斷為腸道淋巴管擴(kuò)張癥[5]。

該病發(fā)病原因不明確,研究發(fā)現(xiàn)犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥可能是原發(fā)性病癥和/或遺傳性疾病,已經(jīng)證明了幾種易感腸道淋巴管擴(kuò)張癥的品種,例如中國(guó)沙皮犬[5-6]、軟毛麥色梗[7]、約克夏犬[8]等。犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥也可能是淋巴流動(dòng)改變的病癥導(dǎo)致的,例如慢性炎癥性腸病(chronic inflammatory enteropathies)。慢性炎癥性腸病和腸道淋巴管擴(kuò)張癥通常同時(shí)發(fā)生在患有低蛋白血癥的犬中,研究表明,76%患有慢性炎癥性腸病和低血清白蛋白的犬也同時(shí)患有腸道淋巴管擴(kuò)張癥[9]?？赏ㄟ^(guò)改變?nèi)馨突亓鞫鴮?dǎo)致腸道淋巴管擴(kuò)張癥的其他疾病,包括腫瘤,如腸淋巴瘤或腺癌,雖然在文獻(xiàn)中沒(méi)有報(bào)道,但理論上是由于心包炎、心包積液、右心衰竭和門(mén)靜脈高壓癥。

先進(jìn)的成像技術(shù)能夠輔助診斷人腸道淋巴管擴(kuò)張癥,但在獸醫(yī)臨床應(yīng)用和研究并不多。人類和犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥的治療和管理策略是不同的,膳食調(diào)整是人醫(yī)治療的主要手段,輔助使用藥物療法。而皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑在臨床上更常用于犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥的治療[2]。本文報(bào)道了2020年8月份來(lái)東北農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物臨床教學(xué)醫(yī)院救治的1只泰迪犬該病癥的診斷及長(zhǎng)期維持病例,為臨床上治療該病提供參考和資料。

1 臨床資料與檢查方法

2020年8月,泰迪犬,8歲未絕育,雌性,體重4.2 kg。每年按時(shí)免疫和驅(qū)蟲(chóng),日常飼喂主要以犬糧配合肉類食物為主。主訴患犬食欲下降、偶爾嘔吐、持續(xù)性腹瀉、被毛粗亂、腹部膨大、氣喘。來(lái)院就診時(shí)為轉(zhuǎn)診病例,在其他寵物醫(yī)院按照胃腸炎輸液1周未見(jiàn)明顯治療效果,遂來(lái)我院就診。對(duì)患犬進(jìn)行臨床檢查、血液學(xué)檢查、超聲檢查和X射線檢查。

2 結(jié) 果

2.1 臨床檢查

患犬體況評(píng)分(BCS)6/9,CRT<2 s,體溫(T)38.5 ℃,心率(P)140次·min-1,呼吸(R)30次·min-1。精神沉郁、被毛無(wú)光澤、胸腹式呼吸、皮膚松弛、前腹部觸診腫脹、肛門(mén)稍松弛。聽(tīng)診心律不齊,肺部聽(tīng)診少量濕啰音。

2.2 血液學(xué)檢查

血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)值上升,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)值下降(表1),紅細(xì)胞及血小板相關(guān)其他參數(shù)均在正常范圍內(nèi)。血涂片細(xì)胞學(xué)形態(tài)學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常,未見(jiàn)附紅細(xì)胞體、焦蟲(chóng)等。

表1 犬血常規(guī)檢查異常數(shù)值Table 1 Abnormal values of routine blood tests in dog

血液生化檢查顯示膽固醇、總蛋白、白蛋白數(shù)值下降,白球比0.5,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶數(shù)值上升(表2),其他生化指標(biāo)參數(shù)均在正常范圍內(nèi)。

表2 犬血液生化檢查異常數(shù)值Table 2 Abnormal values of blood biochemical examination in dog

2.3 影像學(xué)檢查

超聲檢查發(fā)現(xiàn)空腸腸壁分層清晰,黏膜層中度增厚,黏膜層內(nèi)回聲增強(qiáng),邊界不清,可見(jiàn)非均勻分布的亮斑結(jié)構(gòu)(圖1),腹腔后部少量腹水。X光檢查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)心臟鈍圓,腹腔內(nèi)腸管界限不清,肝超過(guò)肋弓邊緣(圖2和3),其他未見(jiàn)明顯異常。

圖1 犬腸道淋巴管擴(kuò)張超聲圖像Fig.1 Ultrasound images of the dilated intestinal lymphatic vessels in dog

圖2 犬胸腹部X光右側(cè)位圖像Fig.2 Right-sided images of the dog’s thorax and abdomen on X-ray

2.4 診 斷

根據(jù)患犬臨床檢查、血液學(xué)檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析,診斷為犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥。

2.5 治療方案及預(yù)后

首先,對(duì)患犬采取常規(guī)對(duì)癥治療性措施:緊急靜脈輸注白蛋白、還原性谷胱甘肽,皮下注射馬羅匹坦、復(fù)方布他磷、阿莫西林克拉維酸鉀等藥物進(jìn)行治療?？诜椭蕴幏郊Z及處方罐頭、甲基潑尼松龍,環(huán)孢菌素等藥物長(zhǎng)期維持治療。經(jīng)過(guò)3 d系統(tǒng)性治療,患犬精神狀態(tài)逐漸恢復(fù),食欲正常,糞便正常,未見(jiàn)嘔吐腹瀉等病癥。

患犬癥狀基本穩(wěn)定后,每周同一時(shí)間測(cè)量體重并記錄,并進(jìn)行血液學(xué)檢測(cè)及腹部腸道超聲檢查,根據(jù)體重變化、血液內(nèi)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白流失情況結(jié)合腸道淋巴管擴(kuò)張變化確定維持食物與藥物應(yīng)用方案。經(jīng)過(guò)定期檢測(cè)體重,增重變化不明顯,但血液內(nèi)白蛋白含量每天流失量約為1 g,便制定血液白蛋白檢測(cè)數(shù)值18 g·L-1左右為輸注白蛋白的參考原則,維持治療初期,每周對(duì)患犬靜脈輸注白蛋白1次,并且每天給予維持口服藥物:甲基潑尼松龍1 mg·kg-1、維生素B120.25 mg·d-1(連用4周)、環(huán)孢菌素5 mg·kg-1維持性治療方案,犬低脂處方糧及處方罐頭長(zhǎng)期飼喂,禁止飼喂其他食物。

根據(jù)以上治療方案,經(jīng)歷兩年多的維持治療,患犬體重在逐漸增加,目前患犬體重已達(dá)到4.8 kg。血液淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一直呈波動(dòng)變化狀態(tài),但生化檢測(cè)蛋白及轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)均已基本恢復(fù)正常且趨于穩(wěn)定(表3)。B超影像學(xué)檢查顯示腸道影像也有所改變:空腸腸壁輕度增厚,黏膜層回聲增強(qiáng),邊界清晰,可見(jiàn)少量非均勻分布的亮斑結(jié)構(gòu)(圖4)。維持治療方案中由原來(lái)的每周1次白蛋白靜脈輸注,目前更改為3個(gè)月1次白蛋白靜脈輸注維持治療方案。甲基潑尼松龍維持在0.2 mg·kg-1降至每周2次的使用量。截至目前,患犬在體況等多方面體征已趨于穩(wěn)定。

圖4 犬腸道淋巴管擴(kuò)張維持治療兩年后的腸道影像Fig.4 Images of the intestinal tract after two years of maintenance treatment for intestinal lymphatic vascular dilatation in dog

表3 治療后血液生化檢測(cè)數(shù)值隨治療時(shí)間的變化情況Table 3 Changes in blood biochemical test values with treatment time after treatment

3 討 論

國(guó)際上犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥通常與PLE一并討論,但是國(guó)內(nèi)未見(jiàn)犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥病例報(bào)道。犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥臨床癥狀包括腹瀉、體重減輕、食欲下降和嘔吐,也有的病例不表現(xiàn)胃腸道癥狀。對(duì)17只犬腸道淋巴管病例研究中,臨床表現(xiàn)為腹瀉、厭食、嗜睡、嘔吐和體重減輕是最常見(jiàn)的癥狀,分別占100%、82%、76%、65%和47%[4]。與低白蛋白血癥相關(guān)的體征很常見(jiàn),包括腹水、呼吸困難或胸腔積液引起的咳嗽,以及外周水腫。對(duì)39只患有犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥的病例進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn),最常見(jiàn)的生化指標(biāo)異常包括:低白蛋白血癥(87%)、低鈣血癥(68%)、低球蛋白血癥(54%)、低膽固醇血癥(51%)和淋巴細(xì)胞減少癥(46%)[4,10],低鈷胺血癥和25羥基維生素D濃度降低也很常見(jiàn)[11]。犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥在血液學(xué)檢測(cè)上不具有特異的診斷性,但是在發(fā)病初期淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與白蛋白數(shù)值同時(shí)下降的時(shí)候可以懷疑該病癥方向,臨床上常見(jiàn)低蛋白血癥和低膽固醇血癥,但動(dòng)物最初多表現(xiàn)為高球蛋白血癥,可能因?yàn)榇蟛糠盅宓鞍自谀c道流失,而血清球蛋白濃度可能是正常的,同時(shí)并可見(jiàn)淋巴細(xì)胞減少。而轉(zhuǎn)氨酶的變化是由于肝合成蛋白的能力有限,當(dāng)腸道蛋白丟失過(guò)多而超過(guò)合成能力時(shí),導(dǎo)致肝相關(guān)血液生化學(xué)指標(biāo)升高變化。超聲上對(duì)于腸道腸壁增厚及漿膜層上淋巴管擴(kuò)張導(dǎo)致的強(qiáng)回聲亮斑出現(xiàn)是診斷該病癥的一個(gè)重要指標(biāo),雖然該點(diǎn)有爭(zhēng)議,但是目前人醫(yī)影像學(xué)診斷初期確診該病癥的重要參考依據(jù)。

在獸醫(yī)臨床上,犬PLE的畜主通常拒絕腸道內(nèi)窺鏡檢查和活檢,即使進(jìn)行活檢也可能忽略淋巴管擴(kuò)張癥。因此,對(duì)于臨床獸醫(yī)來(lái)說(shuō),了解腸道淋巴管擴(kuò)張癥的臨床特征以及淋巴疾病和血清白蛋白之間的關(guān)系非常重要[12-13]。當(dāng)確診或懷疑犬淋巴管擴(kuò)張癥時(shí),治療管理中最重要是實(shí)施低脂飲食[14]。并且,引發(fā)該病癥的原因多數(shù)為慢性疾病,治愈效果不理想。在一項(xiàng)對(duì)類固醇抵抗性腸道淋巴管擴(kuò)張癥的犬的回顧性研究中,8/10的犬在飲食調(diào)整后癥狀得到緩解[15]。針對(duì)本次報(bào)告病例采取了定期檢測(cè)體重及血液蛋白濃度與腸道超聲影像的三個(gè)方面重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的原則。長(zhǎng)期飼喂超低脂性食物(不含長(zhǎng)鏈脂肪酸的處方糧及處方罐頭),有助于防止腸乳靡管進(jìn)一步充血和蛋白丟失。有報(bào)道稱,對(duì)11只患有PLE和4只患腸道淋巴管擴(kuò)張癥的約克夏犬使用飲食療法治療,8只犬的臨床癥狀完全消失[16]。另一項(xiàng)回顧性研究中,24只患腸道淋巴管擴(kuò)張癥的犬中,19/24(79%)的犬通過(guò)飲食脂肪限制療效顯著[17]。犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥可發(fā)生淋巴管炎和繼發(fā)性腸炎。激素療法有助于減輕腸道炎癥、改善淋巴循環(huán),通過(guò)監(jiān)測(cè)血清白蛋白濃度以確定療效及用藥劑量的方針。在本報(bào)告中,治療維持過(guò)程中患犬在臨床癥狀、血液檢查、影像學(xué)檢查上均出現(xiàn)了逐漸好轉(zhuǎn)的跡象,遂在得到控制后逐漸減少用藥種類,但激素性療法是其他免疫抑制劑不能代替的。該病例最終的目標(biāo)為采取最佳飲食療法進(jìn)行維持。由于該類病癥在國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道,該治療與維持方案為今后國(guó)內(nèi)其他臨床醫(yī)生治療及維持該病癥提供參考。

4 結(jié) 論

本文報(bào)道了1例犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥診治病例,經(jīng)過(guò)兩年多的長(zhǎng)期維持治療和預(yù)后隨訪,患犬體重逐漸增加,腸道淋巴管擴(kuò)張影像趨于正常,血液蛋白濃度逐漸穩(wěn)定,恢復(fù)良好。此外,本文回顧了相關(guān)文獻(xiàn),以期對(duì)犬腸道淋巴管擴(kuò)張癥的診斷和治療提供幫助。