張靜雯,劉巾瑋,王東娜,梁明杰,王旭梅

(赤峰市醫(yī)院藥劑科,內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)因起效快、抑酸作用強(qiáng)且持久,被廣泛用于預(yù)防和治療酸相關(guān)性疾病。隨著PPI長期、大量使用及應(yīng)用人群的擴(kuò)大,其超說明書用藥(超適應(yīng)證、超劑量、超療程、超適用人群)的問題日益突出[1-2]。但超說明書用藥時(shí),目前《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2020年版)》[3]及相關(guān)專家共識(shí)[4-6]未針對(duì)同品類中如何抉擇提供有效的方法進(jìn)行判別,且盲目的超說明書用藥,不僅會(huì)造成一定的醫(yī)療資源浪費(fèi),亦能增加患者用藥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此,有必要開展PPI超說明書用藥臨床綜合評(píng)價(jià),以確定不同藥品的綜合價(jià)值,促進(jìn)臨床合理用藥。2020年,國家衛(wèi)生健康委制定了《藥品臨床綜合評(píng)價(jià)管理指南(試行)》[8],并相繼出臺(tái)了針對(duì)抗腫瘤藥物、心血管病藥品、兒童藥品臨床綜合評(píng)價(jià)技術(shù)指南,但目前尚無有關(guān)PPI超說明用藥臨床綜合評(píng)價(jià)體系的建立,缺乏PPI超說明用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)。鑒于此,本研究擬基于多準(zhǔn)則決策分析[8-11],構(gòu)建PPI超說明書用藥臨床綜合評(píng)價(jià)方法,提出PPI超說明書用藥的政策建議,客觀衡量多個(gè)藥品之間的優(yōu)劣,旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)PPI超說明書用藥情況,同時(shí)為國家醫(yī)保、國家基本藥物、國家集中帶量采購等相關(guān)政策的制定及優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用結(jié)構(gòu)、提升資源配置效率提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)調(diào)查法

本研究對(duì)國內(nèi)外期刊論文、研究報(bào)告及政策法規(guī)進(jìn)行調(diào)研,并依據(jù)相關(guān)的綜合評(píng)價(jià)指南,構(gòu)建PPI超說明書用藥臨床綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。評(píng)價(jià)證據(jù)體來源包括藥品說明書、循證診療規(guī)范/指南/共識(shí)、Meta分析、真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究、美國食品藥品監(jiān)督管理局和國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站信息等。

1.2 德爾菲法

邀請(qǐng)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱人員構(gòu)建專家組。專家入選標(biāo)準(zhǔn):具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱;本人或家屬與所評(píng)審藥品沒有利益沖突。發(fā)放調(diào)查問卷進(jìn)行專家咨詢,對(duì)臨床綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的核心內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)和篩選;同時(shí),采用德爾菲法篩選具體的評(píng)價(jià)主題。

1.3 層次分析法

本研究采用層次分析法,對(duì)構(gòu)建PPI超說明書用藥臨床綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán),在確定指標(biāo)權(quán)重的基礎(chǔ)上,借鑒李克特量表,給每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行指標(biāo)賦分,最后根據(jù)維度和指標(biāo)權(quán)重,得到各指標(biāo)的分值。主要操作步驟:(1)建立層次結(jié)構(gòu)圖;(2)建立兩兩比較判斷矩陣;(3)層次單排序及其一致性檢驗(yàn);(4)層次總排序。

1.4 真實(shí)世界研究

回顧性分析收集2021年于我院接受治療的嚴(yán)重顱腦外傷預(yù)防性使用PPI的患者,根據(jù)治療方案的不同分為不同對(duì)照組,比較各組應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率及成本-效果比。收集2021年我院PPI致不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)用于安全性評(píng)價(jià)。查詢各類PPI的采購量、城鄉(xiāng)居民人均年可支配收入等用于可及性評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

評(píng)價(jià)體系指標(biāo)賦權(quán)采用yaahp 12.8軟件,CR<0.10,說明一致性良好。采用Excel 2017及SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)和分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基于多準(zhǔn)則決策分析建立PPI超說明書用藥臨床綜合評(píng)價(jià)方法

PPI超說明書用藥臨床綜合評(píng)價(jià)方法學(xué)框架見圖1。

圖1 PPI超說明書用藥臨床綜合評(píng)價(jià)方法學(xué)框架Fig 1 Methodological framework for comprehensive clinical evaluation for off-label medication of PPI

2.2 PPI超說明書用藥主題的遴選和評(píng)價(jià)維度確定

2.2.1 主題遴選:抽取我院使用PPI的醫(yī)囑,對(duì)于存在的超說明書用藥問題進(jìn)行分類列表,見表1。采用德爾菲法,從重要性、相關(guān)性和可評(píng)估性3個(gè)維度綜合評(píng)判,確定本次評(píng)價(jià)主題為“PPI超說明書用于預(yù)防急性黏膜病變的臨床綜合評(píng)價(jià)”,針對(duì)我院PPI現(xiàn)有品種,本研究參與評(píng)價(jià)的8種藥品信息見表2。

2.2.2 構(gòu)建PPI超說明書用于預(yù)防急性黏膜病變的臨床綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系:本研究參考藥品臨床綜合評(píng)價(jià)相關(guān)管理指南[8,12],查閱大量文獻(xiàn)[13-17]、研究報(bào)告及政策文件,并結(jié)合專家意見,構(gòu)建PPI超說明書用于預(yù)防急性黏膜病變的臨床綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,并經(jīng)德爾菲法進(jìn)一步優(yōu)化,最終選取5個(gè)一級(jí)指標(biāo),11個(gè)二級(jí)指標(biāo),26個(gè)三級(jí)指標(biāo)。見圖2。

表1 PPI超說明書用藥問題分類匯總Tab 1 Classification and summary of problems in off-label medication of PPI

表2 8種PPI的藥品信息Tab 2 Drug information of 8 kinds of PPI

2.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)賦予權(quán)重:本研究分別針對(duì)一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)構(gòu)建兩兩判斷矩陣調(diào)查問卷,邀請(qǐng)專家組對(duì)指標(biāo)間相對(duì)重要性按照Saaty1～9標(biāo)度等級(jí)表進(jìn)行打分。發(fā)出問卷11份,實(shí)際回收問卷11份,問卷回收率為100%,專家學(xué)術(shù)水平(Cl=0.79)、判斷系數(shù)(Ca=0.95)和熟悉程度(Cs=0.84)均較好,專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.86,為咨詢結(jié)果的可信性提供了保證。采用yaahp 12.8軟件計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重,經(jīng)一致性檢驗(yàn)后得到滿足一致性條件的問卷11份。計(jì)算以上專家賦予各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重平均值,最終得出代表專家總體意見的各指標(biāo)的綜合權(quán)重,見表3。

2.3 證據(jù)評(píng)估

收集各評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)證據(jù),參照GRADE分級(jí)系統(tǒng)的理念并結(jié)合臨床實(shí)際客觀評(píng)價(jià)證據(jù)體的質(zhì)量,以作為評(píng)價(jià)專家綜合評(píng)分的參考資料,見表4。

2.4 價(jià)值量化

根據(jù)證據(jù)體,依據(jù)26個(gè)三級(jí)指標(biāo),分別對(duì)8種待評(píng)價(jià)藥品賦分,最終得到8種藥品的綜合權(quán)重,見圖3。結(jié)果顯示,除對(duì)照藥品(注射用奧美拉唑鈉)外,在預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變時(shí)PPI的綜合排序依次為注射用泮托拉唑(國產(chǎn)廠家2)>注射用蘭索拉唑(國產(chǎn)廠家2)>注射用艾司奧美拉唑鈉>注射用泮托拉唑(國產(chǎn)廠家1)>注射用艾普拉唑>注射用蘭索拉唑(國產(chǎn)廠家1)>注射用雷貝拉唑鈉。

3 討論

本研究以PPI超說明書用于預(yù)防急性黏膜病變?yōu)槔?基于多準(zhǔn)則決策分析,利用文獻(xiàn)調(diào)查法、德爾菲法、層次分析法和真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究,建立PPI超說明書用于預(yù)防急性黏膜病變的臨床綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適宜性和可及性5個(gè)維度對(duì)PPI進(jìn)行臨床綜合評(píng)價(jià)。研究結(jié)果提示,在超說明書用于預(yù)防急性黏膜病變時(shí),注射用泮托拉唑(國產(chǎn)廠家2)具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì),其次是注射用蘭索拉唑(國產(chǎn)廠家2)、注射用艾司奧美拉唑鈉和注射用泮托拉唑(國產(chǎn)廠家1)等,該結(jié)果可為推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購、優(yōu)化藥品使用結(jié)構(gòu)、提升資源配置效率提供依據(jù),同時(shí)可為醫(yī)保目錄、基本藥物目錄、國家集中帶量采購相關(guān)政策的制定提供循證參考。

圖2 PPI超說明書用于預(yù)防急性黏膜病變的臨床綜合評(píng)價(jià)體系Fig 2 Comprehensive clinical evaluation system of PPI off-label application for the prevention of acute mucosal lesions

表3 PPI超說明書用于預(yù)防急性黏膜病變的臨床綜合評(píng)價(jià)體系及權(quán)重Tab 3 Comprehensive clinical evaluation system of PPI off-label application for the prevention of acute mucosal lesions and its weighting

本研究也存在一定的局限性:(1)在真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究過程中,由于各PPI組樣本量的參差,可能會(huì)影響真實(shí)世界研究中有效性、安全性的結(jié)果。(2)在成本-效果分析過程中只考慮了直接成本中的治療所需PPI藥品、溶劑及輸液費(fèi)用,未從其他角度評(píng)估PPI的經(jīng)濟(jì)性。(3)證據(jù)收集過程有待完善,尤其是藥品不良反應(yīng)相關(guān)證據(jù)的收集,應(yīng)與國內(nèi)外不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)連通,以獲取更廣泛和全面的數(shù)據(jù)支持。

需注意的是,綜合評(píng)價(jià)結(jié)果有效性、經(jīng)濟(jì)性、醫(yī)保屬性和生產(chǎn)企業(yè)屬性等各項(xiàng)得分,受疾病診療指南更新、臨床研究數(shù)據(jù)更新、循證證據(jù)更新、藥品價(jià)格波動(dòng)(藥品集中帶量采購)、國家醫(yī)保及基本藥物目錄調(diào)整等因素的影響,故藥品評(píng)分需根據(jù)上述信息變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,才能反映實(shí)時(shí)醫(yī)藥信息,使決策者因時(shí)因勢(shì)做出更客觀的判斷。

表4 PPI類藥物證據(jù)收集及證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)匯總Tab 4 Summary of evidence collection and evidence quality evaluation of PPI drugs

圖3 8種PPI的權(quán)重評(píng)分Fig 3 Weighted score of 8 kinds of PPI