張文廣,李 琴

(青海省中醫(yī)院風(fēng)濕科,西寧 810000)

痛風(fēng)與機(jī)體嘌呤代謝紊亂、尿酸水平異常存在密切關(guān)聯(lián),嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受損以及腎功能障礙,是全球較常見的一種代謝病,且近年來其發(fā)病有年輕化趨勢(shì)[1]。早期規(guī)范化干預(yù)是預(yù)防痛風(fēng)進(jìn)展的重要措施,既往針對(duì)這類患者給予西藥治療,如苯溴馬隆、非布司他和別嘌醇等,對(duì)控制尿酸有一定作用,但長(zhǎng)期服用可引起較多不良反應(yīng),包括腹瀉、嘔吐、肝損害和腎損害等[2]。目前,中藥對(duì)于痛風(fēng)的防治起到了重要作用,具有療效確切、安全等特點(diǎn),通過給予對(duì)癥的中醫(yī)方案治療,能夠減少痛風(fēng)發(fā)作次數(shù),延緩疾病進(jìn)展[3]。研究結(jié)果表明,四妙散可發(fā)揮祛濕通絡(luò)、舒筋除痹、清熱解毒、利關(guān)節(jié)的功效,能提高機(jī)體免疫功能,阻斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展途徑,然而,單純給予四妙散治療,起效較慢,用藥時(shí)間長(zhǎng)[4]。基于此,我院在四妙散基礎(chǔ)上對(duì)患者采用穴位埋線治療。本研究旨在探討阿是穴穴位埋線聯(lián)合四妙散內(nèi)服對(duì)濕熱痹阻型痛風(fēng)的治療價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過多階段分層整群抽樣方法,選取2019年6月至2021年12月我院收治的濕熱痹阻型痛風(fēng)患者100例。西醫(yī)診斷:(1)關(guān)節(jié)液內(nèi)存在特異性尿酸鹽結(jié)晶體;(2)伴有痛風(fēng)石,且證實(shí)其中存在尿酸鹽結(jié)晶;(3)伴有如下表現(xiàn),①至少有1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作;②高尿酸血癥;③炎癥在1 d之內(nèi)達(dá)高峰;④X線檢查提示關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(不對(duì)稱);⑤單側(cè)發(fā)作,且第一跖趾關(guān)節(jié)受累;⑥單側(cè)發(fā)作,且跗骨關(guān)節(jié)受累;⑦骨皮質(zhì)下存在囊腫,但未見骨質(zhì)侵蝕;⑧關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作時(shí),提取關(guān)節(jié)液進(jìn)行微生物培養(yǎng),提示陰性;⑨關(guān)節(jié)發(fā)紅;⑩第一跖趾關(guān)節(jié)伴有腫脹、疼痛;單關(guān)節(jié)炎發(fā)作;伴有痛風(fēng)石,上述癥狀至少滿足6條;上述3項(xiàng)中任意符合一項(xiàng),則可確診[5]。中醫(yī)診斷:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行》[6],主癥為下肢小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、局部灼熱;次癥為口渴、溲黃便干、心煩不安;舌脈可見苔黃、舌紅,脈弦滑數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)、中醫(yī)的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn),且中醫(yī)分型為濕熱痹阻型;成年患者;意識(shí)清晰;對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):入組前2周內(nèi)有痛風(fēng)治療史者;入組前1個(gè)月內(nèi)有激素類藥物應(yīng)用史者;肝、腎、腦、心和血液系統(tǒng)等臟器系統(tǒng)異常者;過敏體質(zhì)者;患者處于妊娠期、哺乳期;患強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組,各50例。兩組患者的基線資料見表1,組間具有可比性。本研究方案征得我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

(1)對(duì)照組患者內(nèi)服四妙散。藥方組成:牛膝10 g,蒼術(shù)9 g,生薏苡仁30 g,黃柏12 g,1日1劑,煎煮后分2次服用,每次取150 mL藥液,早餐、晚餐后30 min口服,治療2周。(2)治療組患者采用阿是穴穴位埋線結(jié)合四妙散內(nèi)服治療,四妙散用藥方式同對(duì)照組。穴位埋線:選擇阿是穴(關(guān)節(jié)腫痛最明顯穴位),對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒,經(jīng)0.5%～1%鹽酸普魯卡因?qū)嵤┙?rùn)麻醉,用剪刀剪約1 cm長(zhǎng)的羊腸線,套于埋線針尖缺口,經(jīng)血管鉗夾住兩端。利用左手持鉗,右手持針,針尖缺口向下,以15°～40°方向作為進(jìn)針點(diǎn)刺入,直至針頭被充分埋入皮下,再進(jìn)針約0.5 cm,退針,經(jīng)紗布或者棉球?qū)︶樋撞课簧晕磯?用紗布對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋。1周治療1次,以2次為1個(gè)療程,治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)中醫(yī)證候積分與中醫(yī)療效評(píng)價(jià):參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行》進(jìn)行評(píng)估,主癥(關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、局部灼熱)每項(xiàng)計(jì)0～6分,次癥(口渴、溲黃便干、心煩不安)每項(xiàng)計(jì)0～3分?？偡址秶鸀?～27分,分值越高,癥狀越重。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):分別在治療前、治療2周后,于患者晨起后空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血5 mL,分裝于2管,一管(2 mL)通過HT-100G型血液流變儀測(cè)定紅細(xì)胞沉降率(ESR);另一管行離心處理后分離血清,采用BS-280型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定尿酸(UA)水平,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3(NLRP3)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、可溶性細(xì)胞間黏附分子1(sICAM-1)和環(huán)氧合酶-2(COX-2)水平,采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清髓過氧化物酶(MPO)水平。(3)藥品不良反應(yīng):記錄患者惡心納差、嘔吐、皮膚瘙癢和皮疹的發(fā)生率。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

《外交保護(hù)條款草案》雖不能等同于國(guó)際慣例或法律確信，但它是法律規(guī)則產(chǎn)生的重要輔助途徑[22]。中國(guó)宜積極參與制訂外交保護(hù)國(guó)際規(guī)則并提出有利于維護(hù)中國(guó)投資利益的規(guī)則提案。

治療前,兩組患者血清NLRP3、sICAM-1、COX-2和MPO水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者各指標(biāo)水平較治療前降低,且治療組患者較對(duì)照組降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

這里的“中國(guó)人民”，雖與先秦時(shí)的意義并無大差別，但它卻第一次將兩者連在一起，構(gòu)成偏正詞組，所以說是司馬遷最早創(chuàng)造了這一詞匯。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組患者的ESR、UA、CRP和IL-1β水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者各指標(biāo)水平較治療前下調(diào),且治療組患者較對(duì)照組下調(diào),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

2.2 中醫(yī)療效比較

治療后,治療組患者的總有效率(94.00%)較對(duì)照組(80.00%)升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)Tab 2 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores between two groups points)

表3 兩組患者中醫(yī)療效比較[例(%)]Tab 3 Comparison of traditional Chinese medicine efficacy between two groups [cases (%)]

2.3 ESR、UA、CRP和IL-1β水平比較

治療前,兩組患者各項(xiàng)主癥、次癥積分及總分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者各項(xiàng)積分低于治療前,而治療組患者較對(duì)照組降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.4 NLRP3、sICAM-1、COX-2和MPO水平比較

取點(diǎn)B(6，-13)時(shí)，點(diǎn)A的坐標(biāo)為直接寫出直線AB的解析式________；取點(diǎn)B(4，-3)，直接寫出AB的解析式為________.

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行》[6]評(píng)價(jià)療效。治療后,中醫(yī)癥狀基本緩解,中醫(yī)證候積分降低≥95%,提示臨床治愈;中醫(yī)癥狀明顯改善,中醫(yī)證候積分降低70%～<95%,提示顯效;中醫(yī)癥狀好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分降低30%～<70%,提示有效;癥狀無改善,中醫(yī)證候積分降低<30%,提示無效?？傆行?(臨床治愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

痛風(fēng)屬于中醫(yī)“厲節(jié)”“痹癥”范疇,多因機(jī)體正氣虛損,遭受外邪入侵,引起脈痹阻不通所致,不通則會(huì)誘發(fā)疼痛[7]。另有研究結(jié)果認(rèn)為,痛風(fēng)發(fā)作的內(nèi)因是先天機(jī)體稟賦不足,誘因是外邪,內(nèi)因與外因結(jié)合,致臟腑積熱、蘊(yùn)毒(如濁毒、熱毒等),并侵襲骨關(guān)節(jié),毒性滯留于血脈內(nèi),形成痛風(fēng)[8]。該病治療以升清降濁、化濕通絡(luò)、清熱解毒和消腫定痛為主。四妙散含牛膝、蒼術(shù)和黃柏等中藥,對(duì)機(jī)體嘌呤代謝有調(diào)節(jié)作用,能抑制尿酸水平,并具備消炎止痛功效,但單用時(shí)起效緩慢[9]。穴位埋線具有較多優(yōu)勢(shì),其能通過針具和藥線對(duì)經(jīng)絡(luò)造成刺激,并作用于臟腑,糾正陰陽偏衰、偏勝現(xiàn)象,促進(jìn)二者平衡,疏通經(jīng)絡(luò),緩解疼痛[10]。將穴位埋線與四妙散結(jié)合使用,可能是治療痛風(fēng)的一種思路。

表4 兩組患者治療前后ESR、UA、CRP和IL-1β水平比較Tab 4 Comparison of levels of ESR, UA, CRP and IL-1β between two groups

表5 兩組患者治療前后NLRP3、sICAM-1、COX-2和MPO水平比較Tab 5 Comparison of levels of NLRP3, sICAM-1, COX-2 and MPO between two groups

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]Tab 6 Comparison of incidence of adverse reactions between two groups [cases (%)]

3 討論

治療組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率(10.00%)與對(duì)照組(6.00%)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.544,P=0.461),見表6。患者的不良反應(yīng)均較輕微,未引起嚴(yán)重不適,無需藥物處理,能自行緩解。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,治療組患者治療后的中醫(yī)證候積分降低,且中醫(yī)療效的總有效率升高,提示阿是穴穴位埋線聯(lián)合四妙散內(nèi)服能提高治療效果。四妙散源自清代醫(yī)家張秉成的《成方便讀》,方中牛膝能活血祛瘀、補(bǔ)益肝腎;蒼術(shù)可祛風(fēng)散寒、健脾燥濕;薏苡仁可健脾止瀉、利水滲濕;黃柏可祛毒瀉火、清熱燥濕。上述諸藥合用,能發(fā)揮清熱解毒、健脾益腎和活血祛瘀的功效現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示,蒼術(shù)具備良好的抗炎活性,尤其蒼術(shù)與黃柏合用,能通過調(diào)控嘌呤代謝通路以及神經(jīng)活性配體受體的信號(hào)通路,緩解痛風(fēng)患者病情[11]。黃柏提取物能抑制肝臟內(nèi)的黃嘌呤氧化酶活性,起到抗痛風(fēng)功效[12]。薏苡仁提取物能發(fā)揮消腫、抗炎作用,緩解局部疼痛[13]。由此可見,四妙散的應(yīng)用對(duì)改善痛風(fēng)病情有一定功效。阿是穴是痛風(fēng)患者急性發(fā)作時(shí)疼痛最明顯的部位,通過阿是穴穴位埋線,能對(duì)該穴位進(jìn)行長(zhǎng)效刺激,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,扶正祛邪,糾正臟腑功能的異常狀態(tài),生物蛋白線于機(jī)體內(nèi)進(jìn)行吸收時(shí),還會(huì)產(chǎn)生化學(xué)、物理調(diào)節(jié)作用,有利于減輕疼痛?；颊咴趦H使用四妙散的情況下,可能會(huì)出現(xiàn)藥效緩慢現(xiàn)象,而加用阿是穴穴位埋線后,能進(jìn)一步刺激臟腑功能,改善患者的不適癥狀。

1）通常中頻信號(hào)強(qiáng)度較高，為了防止發(fā)生空間信號(hào)串?dāng)_消弱濾波效果，必須對(duì)濾波器周圍空間可能串?dāng)_的地方物理隔斷措施；

ESR能反映機(jī)體炎癥情況,痛風(fēng)急性發(fā)作期因尿酸鹽結(jié)晶,并在關(guān)節(jié)與周圍軟組織內(nèi)大量沉積,引起晶體性關(guān)節(jié)炎,促進(jìn)大量致炎因子釋放,誘發(fā)局部炎癥,導(dǎo)致ESR、CRP和IL-1β水平升高,而持續(xù)炎癥介質(zhì)的釋放會(huì)加重炎癥反應(yīng)[14]。UA水平升高是痛風(fēng)患者的常見表現(xiàn),因患者嘌呤代謝出現(xiàn)異常,當(dāng)機(jī)體中的嘌呤分解,則會(huì)致UA水平升高[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,治療組患者治療后的ESR、UA、CRP和IL-1β水平進(jìn)一步下調(diào),表明在四妙散基礎(chǔ)上加用穴位埋線,能取得更好的效果。穴位埋線實(shí)際上是一種刺激機(jī)體穴位的方法,治療原理為通過對(duì)穴位造成機(jī)械性刺激,形成針灸效應(yīng),隨著埋線分解以及吸收,可引起生化反應(yīng)、物理反應(yīng),將刺激能量通過經(jīng)絡(luò)傳送至機(jī)體中,達(dá)到疏通氣血、調(diào)和機(jī)體臟器的作用。本研究通過穴位埋線刺激阿是穴,能刺激痛風(fēng)患者的疼痛部位,調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò),達(dá)到抑制炎癥介質(zhì)釋放的目的,從而改善相關(guān)指標(biāo)水平。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示,穴位埋線能抑制癡呆大鼠的神經(jīng)炎癥,也證實(shí)了其對(duì)改善炎癥有作用[16]。NLRP3與痛風(fēng)患者的炎癥反應(yīng)有關(guān),其參與了單核巨噬細(xì)胞內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶過程,在機(jī)體發(fā)生活性氧、鉀離子外流后,可將NLRP3分泌炎癥介質(zhì)的途徑激活,促進(jìn)炎癥進(jìn)展[17]。sICAM-1經(jīng)蛋白酶裂解后,以可溶形式存在于血液內(nèi),可使細(xì)胞黏附增強(qiáng),促進(jìn)炎癥細(xì)胞大量聚集,誘發(fā)炎癥[18]。COX-2在機(jī)體炎癥狀態(tài)下可見表達(dá)升高,其能促進(jìn)前列腺素E2合成,從而引起關(guān)節(jié)損害[19]。MPO的主要來源為中性粒細(xì)胞,其活性能反映炎癥程度[20]。本研究結(jié)果顯示,治療組患者治療后的血清NLRP3、sICAM-1、COX-2和MPO水平較對(duì)照組下調(diào),進(jìn)一步證實(shí)阿是穴穴位埋線聯(lián)合四妙散內(nèi)服能減輕濕熱痹阻型痛風(fēng)患者的炎癥。研究結(jié)果表明,穴位埋線可能通過對(duì)c-jun氨基端激酶通路進(jìn)行抑制,發(fā)揮抗炎作用[21]。此外,有研究結(jié)果認(rèn)為,穴位埋線能通過提升局部的供氧與供血,改善組織微循環(huán),減輕炎癥[22]。通過觀察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)組間比較接近,兩組患者治療安全性均較高,而阿是穴穴位埋線結(jié)合四妙散內(nèi)服的效果更好。

為了體現(xiàn)黨校講壇的理論深度，教員需要對(duì)講授的選題進(jìn)行扎實(shí)深入的研究。黨校學(xué)員都是來自工作一線的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)歷層次也越來越高，甚至有的學(xué)員本身就是相關(guān)領(lǐng)域的專家，他們作為學(xué)員來到黨校學(xué)習(xí)，從某種程度上講也是考官。面對(duì)這樣一個(gè)特殊的群體，黨校教員必須成為某個(gè)領(lǐng)域的專家，能夠?qū)⑦x題講得清晰透徹，觀點(diǎn)才能令學(xué)員信服，課堂效果才可能更好。

綜上所述,阿是穴穴位埋線結(jié)合四妙散內(nèi)服在濕熱痹阻型痛風(fēng)患者的治療中能取得良好療效,其可能通過調(diào)控NLRP3、sICAM-1、COX-2和MPO水平達(dá)到治療目的。但本研究也有局限,如僅觀察2周,干預(yù)的療程較短,之后將延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間進(jìn)一步分析療效。