劉智維,鐘錦梅,周文蘭

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院PET中心,廣東 廣州 510515)

睪丸癌僅占男性癌癥的1%,但在15～35歲男性為最常見的惡性實體腫瘤,其中生殖細(xì)胞腫瘤約占95%[1]。PET/CT診斷敏感度高,目前已廣泛用于診斷多種腫瘤[2-4]。對于睪丸癌,既往PET/CT主要用于評估療效及監(jiān)測治療后殘余病灶[5-7];而分析治療前18F-FDG PET/CT表現(xiàn),對于認(rèn)識睪丸癌生物學(xué)特性、提高疾病診斷率、指導(dǎo)治療及預(yù)測預(yù)后均有一定幫助。本研究觀察睪丸原發(fā)癌及其轉(zhuǎn)移癌的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年12月—2022年7月13例首次就診于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院并經(jīng)病理學(xué)確診為睪丸癌患者,年齡14～49歲,平均(30.2±8.6)歲;臨床表現(xiàn)包括睪丸或陰囊腫痛或增大9例、腰痛2例、腹痛及腹脹1例,1例僅有咳嗽癥狀;12例接受甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)檢測,其中7例AFP升高;10例接受β-人絨毛膜促性腺素(β-human chorionic gonadotropin, β-HCG)檢測,其中8例β-HCG升高;11例經(jīng)手術(shù)病理、2例經(jīng)穿刺活檢確診,包括精原細(xì)胞瘤7例、胚胎癌3例、生殖細(xì)胞瘤、混合性生殖細(xì)胞瘤及原始神經(jīng)外胚層腫瘤各1例;Ki-67指數(shù)30%～95%,中位數(shù)90%(80%,95%)。納入標(biāo)準(zhǔn):①PET/CT檢查前未接受外科手術(shù)及或化學(xué)治療;②臨床資料完整。

1.2 儀器與方法 采用聯(lián)影uEXPLORER/Siemens Biograph mCTx PET/CT儀。18F-FDG由GE PETtrace回旋加速器及其18F-FDG化學(xué)合成模塊自動化合成,放射化學(xué)純度>95%。囑患者檢查前空腹4 h以上,控制其空腹血糖<11.10 mmol/L。于患者平靜狀態(tài)下經(jīng)手背靜脈注射5.55 MBq/kg18F-FDG,囑其平靜休息60 min且排尿后接受全身PET/CT顯像。uEXPLORE掃描參數(shù):以三維模式采集PET,全身掃描時間5 min;以低劑量行CT平掃,管電壓120 kV,管電流80 mA,層厚2.0 mm。Biograph mCTx掃描參數(shù):采用三維模式行PET掃描,2 min/床位;CT掃描管電壓120 kV,自動調(diào)節(jié)管電流,層厚3 mm。掃描范圍:10例自顱頂至大腿中段,3例自顱頂至雙足。應(yīng)用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進(jìn)行衰減校正,采用有序子集最大期望值-點擴散函數(shù)-時間飛行法(uEXPLORER)及有序子集最大期望值迭代法(Biograph mCTx)進(jìn)行重建;于SyngoMMWP和MedEx System工作站獲得融合圖像。由分別具有3年及16年工作經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師各1名幀對幀對比圖像,采用視覺分析方法并勾畫睪丸原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶ROI,記錄病灶數(shù)量及最大徑,計算最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax);二者意見存在分歧時,經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料,以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者。采用Mann-WhitneyU檢驗比較睪丸精原細(xì)胞瘤與非精原細(xì)胞瘤的SUVmax差異。以Pearson相關(guān)分析評價睪丸原發(fā)癌SUVmax與病灶大小及Ki-67指數(shù)的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)癌 13例睪丸原發(fā)癌均累及單側(cè)睪丸,其中12例(12/13,92.31%)為單發(fā)、1例(1/13,7.69%)可見2個病灶,共檢出14個原發(fā)灶(左側(cè)9個、右側(cè)5個),最大徑1.10～6.20 cm,平均(3.44±1.75)cm。PET/CT顯示睪丸原發(fā)癌均呈18F-FDG高攝取(圖1～3),SUVmax4.50～23.70,中位數(shù)10.20(5.95,22.10);原發(fā)灶SUVmax與其最大徑、Ki-67指數(shù)均無明顯相關(guān)(P=0.649、0.470)。7例精原細(xì)胞瘤[7個病灶,SUVmax9.10(4.70,14.50)]與6例非精原細(xì)胞腫瘤[7個病灶, SUVmax12.20(6.30,23.10))之間,SUVmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.96,P=0.338)。1例(1/13,7.69%)左側(cè)精索受累,SUVmax8.80(圖2)。

圖1 患者男,28歲,左側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤 A.全身最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)圖示左側(cè)睪丸、腹部及縱隔內(nèi)多發(fā)高代謝灶; B、C.PET/CT融合圖示左側(cè)睪丸1.30 cm×1.30 cm高代謝灶,SUVmax 14.50(B),雙側(cè)膈肌腳深面、腹膜后區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)增大伴代謝增高(C) (箭示原發(fā)灶) 圖2 患者男,30歲,左側(cè)睪丸胚胎癌 A.全身MIP圖示左側(cè)睪丸及周圍、腹膜后淋巴結(jié),以及肝、肺內(nèi)多發(fā)高代謝灶; B、C.PET/CT融合圖示左側(cè)睪丸5.20 cm×4.10 cm高代謝灶,SUVmax 23.70(B),左側(cè)精索代謝增高,SUVmax 8.80(C) (箭示精索)

2.2 轉(zhuǎn)移癌 13例中,11例(11/13,84.62%)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,均轉(zhuǎn)移至腹膜后腹主動脈旁,且7例伴縱隔、5例伴髂血管、5例伴肺門、3例伴鎖骨上窩、1例伴左側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;均表現(xiàn)為18F-FDG高攝取(圖1～3),SUVmax2.90～25.50,平均15.65±7.97。

13例中,8例(8/13,61.54%)發(fā)生血行轉(zhuǎn)移,其中6例存在2處及以上轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移部位包括肺8例、肝臟6例、骨骼2例、肌肉及腎周筋膜各1例,除少數(shù)肺轉(zhuǎn)移灶外均表現(xiàn)為18F-FDG高攝取。8例肺轉(zhuǎn)移中,6例雙肺、2例單側(cè)肺受累,7例為多發(fā)或彌漫性轉(zhuǎn)移(圖3),轉(zhuǎn)移灶SUVmax4.50～31.40,平均12.66±8.55。6例肝轉(zhuǎn)移均為多發(fā)病灶(圖3),SUVmax7.00～30.10,平均16.42±8.81。

3 討論

本組睪丸原發(fā)癌以單側(cè)單發(fā)多見,僅1例為單側(cè)多發(fā),與既往報道[8]相符。受分辨率限制,18F-FDG PET/CT用于檢測<1 cm睪丸病灶時易出現(xiàn)假陰性[9]。本組病灶相對較大,最大徑均>1 cm,PET/CT均清晰顯示為高攝取,其中位SUVmax為10.20。本研究結(jié)果顯示,睪丸原發(fā)癌SUVmax與其最大徑無明顯相關(guān),可能原因在于睪丸癌惡性程度較高,即使病灶較小也已呈現(xiàn)18F-FDG高攝取;睪丸癌Ki-67指數(shù)高達(dá)90%,提示病灶增殖活躍;原發(fā)灶SUVmax與Ki-67指數(shù)無明顯相關(guān)則可能與病例數(shù)較少有關(guān)。本組精原細(xì)胞瘤與非精原細(xì)胞腫瘤SUVmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示僅根據(jù)攝取18F-FDG情況難以判斷睪丸癌病理類型。此外,睪丸癌可侵犯附睪并沿精索靜脈浸潤生長,本組PET/CT清晰顯示1例左側(cè)睪丸胚胎癌患者左側(cè)精索代謝增高。

淋巴轉(zhuǎn)移是睪丸癌最常見轉(zhuǎn)移途徑,以腹膜后淋巴結(jié)而非髂血管旁淋巴結(jié)最常見,呈跳躍式轉(zhuǎn)移方式。這是由于睪丸淋巴引流沿精索淋巴管到達(dá)腹膜后,沿腰大肌表面上行,于L4水平跨過輸尿管,再分支向上、向內(nèi)進(jìn)入腎蒂淋巴結(jié)、腹主動脈淋巴結(jié)及下腔靜脈淋巴結(jié)。de WIT等[10]觀察PET與CT用于診斷臨床Ⅰ/Ⅱ期非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值,發(fā)現(xiàn)PET用于淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確率(83%vs. 71%)及陽性預(yù)測值(95%vs. 87%)均高于CT。本組病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶18F-FDG攝取均較高,提示PET/CT全身顯像可清晰顯示病灶分布情況,有助于臨床準(zhǔn)確分期。

本組睪丸原發(fā)癌血行轉(zhuǎn)移最常見部位是肺及肝臟,且以多發(fā)為主,表現(xiàn)為18F-FDG高代謝,特別是肺部轉(zhuǎn)移灶平均SUVmax高達(dá)12.66±8.55,直徑僅0.50 cm病灶亦呈高代謝,與既往報道[11]相符。常見肺癌及腸癌肺轉(zhuǎn)移等在體積較小時多無明顯18F-FDG攝取,即使達(dá)到1 cm以上,也多僅為輕-中度攝取[12];而睪丸原發(fā)癌肺轉(zhuǎn)移灶多呈PET/CT高攝取,這有助于臨床定性診斷、進(jìn)而制定合理治療方案。

綜上所述,睪丸原發(fā)癌灶均呈18F-FDG攝取增高,可侵犯精索并轉(zhuǎn)移至全身淋巴結(jié)、肺及肝臟等,轉(zhuǎn)移癌亦大多呈18F-FDG高攝取。但本研究樣本量小,且未涉及睪丸良性病變,有待后續(xù)開展多中心大樣本前瞻性對照研究進(jìn)一步觀察。