李笑晨,司雪瀅,徐秋琴,顧培培,陳 龍,侯 翠,王 輝

(蘇州大學附屬兒童醫(yī)院心超科,江蘇 蘇州 215025)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)指血液在靜脈腔內異常凝結阻塞靜脈腔而致靜脈回流障礙,常見于下肢及髂骨段深靜脈,主要不良后果包括肺栓塞(pulmonary embolism, PE)和血栓后綜合征。近年中心靜脈導管(central venous catheters, CVC)在兒童中的應用逐漸增多,兒童DVT發(fā)病率亦呈上升趨勢。作為靜脈腔內的異物,CVC可損傷血管內皮、改變管腔內血流動力學而誘發(fā)血栓形成。導管相關深靜脈血栓(catheter-related deep venous thrombosis, CRDVT)指置入CVC后其所在深靜脈或鄰近靜脈引流區(qū)域形成的DVT,縮短導管使用時間、影響治療原發(fā)病、引起血栓后綜合征甚至PE。置管以超聲進行隨訪可盡早發(fā)現(xiàn)血栓形成[1]。本研究分析股靜脈置管后兒童下肢CRDVT相關臨床因素,以期為預防及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年1月—2020年12月57例于蘇州大學附屬兒童醫(yī)院接受股靜脈置管后經下肢血管超聲診斷CRDVT的患兒,男27例、女30例,年齡3天～14歲5個月,中位年齡36.0(6.8,96.5)個月。檢查前患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid E95心血管超聲診斷儀及頻率6～12 MHz的11L線性高頻探頭行下肢血管超聲檢查,觀察血管管腔二維聲像圖表現(xiàn),以彩色多普勒觀察其內血流充盈情況,觀察置管區(qū)血流、管徑、管腔及管壁等變化。診斷CRDVT標準:①靜脈腔內見團塊影,彩色多普勒顯示血流充盈缺損或無血流信號;②以探頭加壓后,靜脈腔不能完全壓癟或不能壓癟。超聲顯示血流充盈缺損、加壓后靜脈腔不能完全壓癟為不完全性血栓;超聲未見血流信號、加壓后靜脈腔不能壓癟為完全性血栓。將復查超聲發(fā)現(xiàn)管腔內團塊影縮小、血流充盈較前豐富判斷為血栓部分溶解;團塊影消失、血流充盈為血栓完全溶解。

1.3 觀察指標 觀察患兒一般資料、血栓狀態(tài)(類型、位置、發(fā)生距置管時間)、治療及預后等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計量資料,行獨立樣本秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 57例中,男性 [35.0(6.9,110.0)個月]與女性患兒年齡[40.0(6.1,90.3)個月]差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.432,P=0.666);其中28例(28/57,49.12%,其中0～1歲15例)年齡0～3歲、5例(5/57,8.77%)3～6歲、12例(12/57,21.05%)6～9歲,12例(12/57,21.05%)>9歲。原發(fā)病包括血液及腫瘤性疾病25例(25/57,43.86%),其中白血病10例、再生障礙性貧血5例、淋巴瘤4例、神經母細胞瘤4例、濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征及嗜血細胞綜合征各1例;感染性疾病9例(9/57,15.79%),包括心肌炎4例、肺炎3例、腦炎2例;7例(7/57,12.28%)先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)外科術后;其余16例(16/57,28.07%)為癲癇、外傷后、非心臟外科術后等。11例(11/57,19.30%)出現(xiàn)置管側下肢疼痛、腫脹等異常,46例(46/57,80.70%)無明顯相關臨床癥狀。

2.2 血栓狀態(tài) 57例中,39例(39/57,68.42%)見下肢不完全性血栓(圖1、2)、18例(18/57,31.58%)見完全性血栓;31例(31/57,54.39%)血栓位于股總靜脈及髂外靜脈,20例(20/57,35.09%)單純位于股總靜脈,4例(4/57,7.02%)單純位于髂外靜脈,2例(2/57,3.51%)位于股淺靜脈及股總靜脈。檢出下肢CRDV與置管的時間間隔為2～104天,中位時間11.0(7.0,18.0)天;其中26例(26/57,45.61%)于置管后2～10天、18例(18/57,31.58%)于11～20天,5例(5/57,8.77%)于21～30天,8例(8/57,14.04%)于置管后31～104天檢出血栓。

圖1 女性患兒,12歲,心肌炎,拔除導管后即刻下肢血管二維超聲聲像圖示右側股總靜脈至髂外靜脈段鞘管狀不完全性血栓,腔內血流尚通暢(箭) 圖2 女性患兒,6歲,重癥肺炎,置管后4天二維超聲像圖示右側髂外靜脈內不完全性血栓附著于導管,腔內血流通暢(箭) 圖3 患兒男,9歲,白血病,置管后21天超聲檢出下肢完全性CRDVT,拔除導管并予以抗凝及溶栓治療,之后7天復查超聲見右側股總靜脈內完全性血栓仍存在,管腔閉塞、腔內血流消失(箭)

2.3 預后 對39例(39/57,68.42%)行抗凝及溶栓治療,3例(3/57,5.26%)予以拔管及抗凝及溶栓治療,13例(13/57,22.81%)未予治療,2例(2/57,3.51%)治療信息不詳。治療后36例(36/57,63.16%)下肢CRDVT完全溶解、14例(14/57,24.56%)部分溶解, 7例(7/57,12.28%)血栓機化、血管閉塞。治療后 30例(30/39,76.92%)不完全性血栓完全溶解、11例(11/18,61.11%)完全性血栓中完全或部分溶解,7例(7/18,38.89%)血栓機化阻塞血管。見圖3及表1。

表1 接受不同治療后57例下肢CRDVT患兒預后

3 討論

兒童DVT發(fā)生率約0.07/10 000～0.17/10 000[2],低于成人,而住院兒童DVT發(fā)生率約為4.9/10 000～21.9/10 000[3]。多普勒超聲是診斷DVT的首選影像學方法[4]。既往研究[3]發(fā)現(xiàn),兒童DVT獲得性危險因素主要包括CVC、感染、手術、惡性腫瘤、外傷、心臟病、腎病綜合征及肥胖等,其中留置CVC是兒童DVT的獨立危險因素。兒科CVC置管途徑主要包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈等;于上肢或下肢留置CVC后CRDVT發(fā)生概率無明顯差異[5]。

既往研究[2-3]認為DVT發(fā)生率無明顯性別差異。兒童DVT形成的第一高峰見于新生兒期,占兒童靜脈血栓栓塞的20%;第二高峰則出現(xiàn)在青春期,約50%靜脈血栓事件發(fā)生于11～18歲[6]。FAUSTINO等[7]報道,相比1～13歲兒童,1歲以下及13歲以上兒童無癥狀CRDVT發(fā)生率較高[OR=14.1,95%CI(1.9,105.8),P=0.01]。本組57例CRDVT患兒男、女之比為0.9∶1,不同性別患兒之間年齡差異無統(tǒng)計學意義;其中28例(49.12%)為0～3歲,尤以0～1歲最多(15/28,53.57%),原因可能在于年長兒童下肢透聲相對低齡兒童較差,顯示髂外靜脈至髂總靜脈段不滿意。

惡性腫瘤和CHD患兒發(fā)生DVT概率較高,與癌癥本身、應用化學治療藥物、頻繁使用CVC及感染等原因有關;而在成人腫瘤患者中,經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)相關性血栓發(fā)生率較高[8],病情危重、術后、留置CVC及單心室CHD患者血栓形成風險最高?；純盒枰w外循環(huán)支持時,其低流量狀態(tài)增高血栓形成風險[9];脊柱裂和因癱瘓等長期臥床也可增加DVT發(fā)生率[10]。本組57例患兒中,原發(fā)病以血液及腫瘤最多,占43.86%(25/57),而感染性疾病占15.79%(9/57),CHD術后占12.28%(7/57);其中22例(38.60%)病情危重而臥床時間較長。

股靜脈置管后下肢CRDVT主要臨床表現(xiàn)為置管側肢體疼痛、腫脹,但無癥狀者居多[8];置管后及時、定期以超聲進行監(jiān)測對于減少CRDVT所致血栓栓塞及非計劃拔管具有重要臨床意義。SABER等[11]報道,癌癥患者多于置管后100天內發(fā)生CRDVT;而魏沄沄等[12]認為87.5%的CRDVT發(fā)生于置管后20天內。本組檢出下肢CRDVT與置管的時間間隔為2～104天,中位數(shù)11.0(7.0,18.0)天,其中44例(44/57,77.19%)發(fā)生于置管后2～20天。

治療CRDVT的主要目的是預防肺栓塞及靜脈功能不全進展,主要措施包括物理治療、拔除導管、抗凝或溶栓治療。如無需保留導管,建議抗凝治療3～5天后拔除導管;如導管功能正常且仍需保留,建議保留導管并予抗凝治療[13]。本組治療后所有血栓均縮小,76.92%(30/39)不完全性血栓完全溶解、61.11%(11/18)完全性血栓完全或部分溶解,38.89%(7/18)血栓機化阻塞血管而影響靜脈功能。以上結果提示,股靜脈置管后,一旦超聲發(fā)現(xiàn)下肢完全性CRDVT應積極應對,早期拔管并予抗凝及溶栓治療。

綜上,股靜脈置管后下肢CRDVT與患兒年齡、原發(fā)疾病及置管時間等相關。但本研究為回顧性觀察,未觀察導管頭端位置、導管與血管壁接觸情況,未設定統(tǒng)一復查超聲時間,有待后續(xù)進一步完善。