李毓婉，林斌強(qiáng)，湯麗珠，張坤木，余弦，沈重慶，李長輝 ，

1 福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350122

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003

3 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建福州 350004

《素問·痿論篇》云：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”；說明筋柔方可骨正，筋骨平衡，軀體關(guān)節(jié)得以自如運(yùn)動(dòng)。下腰痛（low back pain，LBP）主要表現(xiàn)為腰背部（肋緣和臀下皺襞之間）疼痛伴功能活動(dòng)受限，臨床上可見部分患者出現(xiàn)下肢疼痛的癥狀[1]。中醫(yī)方面其屬“腰痛”“筋痹”范疇，病機(jī)可概括為“筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)”。美國醫(yī)師及疼痛協(xié)會(huì)已經(jīng)證實(shí)針灸、推拿、整復(fù)手法、方藥等中醫(yī)治療下腰痛確有療效，面對(duì)諸多治療方案，立足于治療原則指導(dǎo)下腰痛的臨床診療方案為本文探究目的所在[2]。導(dǎo)師李長輝主任醫(yī)師通過三十余載的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)下腰痛患者的臨床癥狀，將其分為急性期、緩解期及康復(fù)期[3]：急性期多見腰部或下肢疼痛劇烈并伴有嚴(yán)重腰椎功能活動(dòng)受限；緩解期患者腰腿部自覺疼痛消失，活動(dòng)時(shí)仍有疼痛，且腰椎抗疲勞能力較差；而康復(fù)期患者疼痛基本消失，且腰椎抗疲勞能力得到進(jìn)一步改善。基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論與李師多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者認(rèn)為“經(jīng)筋理論”當(dāng)貫穿下腰痛臨床治療的全過程，可作為下腰痛治療的臨床指導(dǎo)思路，優(yōu)化臨床下腰痛的診療方案，進(jìn)一步促進(jìn)臨床療效。

“經(jīng)筋理論”的內(nèi)涵

“經(jīng)筋理論”的內(nèi)涵，分為三個(gè)層面：首先，詳其循行特點(diǎn)：十二經(jīng)筋均起于四肢末端，向心循行，在其循行途中，陽筋循行于人體背部及四肢外側(cè)屬陽的區(qū)域，陰筋循行于人體腹部及四肢內(nèi)側(cè)等屬陰的區(qū)域，陰陽兩筋將十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”與筋肉、關(guān)節(jié)。馬蒔《靈樞注證發(fā)微》所云：“各經(jīng)皆有筋”。十二經(jīng)筋與十二經(jīng)脈關(guān)系密切，二者主要區(qū)別為手三陰、足三陽6 條經(jīng)筋與其同名經(jīng)脈循行方向相反，以及十二經(jīng)筋不入五臟六腑，不直接隸屬臟腑，各經(jīng)筋之間無法通過流注傳遞[4]。其次，論其功能特點(diǎn)：經(jīng)筋連綴百骸，維絡(luò)周身，維系人體的整體性；經(jīng)筋可通過約束骨骼以控制關(guān)節(jié)屈伸從而完成肢體的運(yùn)動(dòng)；并且“筋為剛”，可抵御外邪入侵，從而起到保護(hù)臟器的作用。最后，明其病理特征：經(jīng)筋為病可見“筋急”與“筋痿”兩種病理狀態(tài)，其經(jīng)文可散在于《靈樞·懸解》《素問·痿論篇》《素問·生氣通天論篇》等篇幅中，如《靈樞·懸解》中云：經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收。筋急主要以疼痛、拘急等為主要臨床癥狀表現(xiàn)，并伴有條索、結(jié)節(jié)等病理產(chǎn)物；筋痿主要以肌肉弛緩無力、肢體痿廢等為主要表現(xiàn)。

針對(duì)經(jīng)筋實(shí)質(zhì)的探討，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究提出了許多不同看法：劉斌[5]等人根據(jù)經(jīng)筋與神經(jīng)循行、分布以及病治關(guān)系的相似性提出經(jīng)筋實(shí)為神經(jīng)組織，但仍存在一些例外情況。石巖[6]等人從“筋結(jié)點(diǎn)”及“觸發(fā)點(diǎn)”之間的相似性切入，認(rèn)為筋膜隸屬經(jīng)筋系統(tǒng)，“筋結(jié)點(diǎn)”“觸發(fā)點(diǎn)”與“阿是穴”等同?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸罢煞颉甙?，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”學(xué)者李氏[7]基于此提出，經(jīng)筋實(shí)為肌肉系統(tǒng)，并以骨骼肌為主。從現(xiàn)代解剖角度出發(fā)，單一肌肉組織的起止點(diǎn)多無法跨越多個(gè)關(guān)節(jié)，故從經(jīng)筋循行角度出發(fā)，肌肉組織并不等同于“經(jīng)筋”。綜上所述，經(jīng)筋實(shí)為共同維護(hù)肢體穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)靈活性的軟組織結(jié)構(gòu)，其包括：肌肉、肌腱、筋膜、神經(jīng)、椎間盤、關(guān)節(jié)囊等[8]；筆者認(rèn)為這些軟組織結(jié)構(gòu)多附著于骨骼，統(tǒng)稱為“經(jīng)筋”，共同起到“束骨”“利關(guān)節(jié)”的作用，同時(shí)在針對(duì)經(jīng)筋實(shí)質(zhì)探討時(shí)應(yīng)當(dāng)注重其協(xié)同作用，而非與現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行單一對(duì)應(yīng)。

古今對(duì)照，診察病機(jī)

治病之本，當(dāng)以恪守病機(jī)為要，筆者翻閱《靈樞·經(jīng)筋》中文獻(xiàn)所載發(fā)現(xiàn)下腰痛與腰腹部經(jīng)筋病變關(guān)系密切，同時(shí)范炳華[9]教授也認(rèn)為久坐伏案等不良生活習(xí)慣易導(dǎo)致腰腹部經(jīng)筋之間陰陽失衡，使得筋骨失衡，腰椎穩(wěn)定性降低，進(jìn)而出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、腰椎退行性變等一系列下腰痛等病變。因此，下腰痛的發(fā)病機(jī)制究其根本為：十二經(jīng)筋之間相互合作、拮抗平衡被打破，脊柱結(jié)構(gòu)連接及肌肉調(diào)控出現(xiàn)問題，繼而影響脊柱生物力學(xué)平衡，從而演變?yōu)椤敖畛霾?、骨錯(cuò)縫”的病理狀態(tài)[10]。

1 筋骨失衡，脊柱失穩(wěn)

《說文解字》曰：筋，肉之力也。說明經(jīng)筋特性剛強(qiáng)、堅(jiān)韌，循行過程中常在關(guān)節(jié)和筋肉豐富處聚合、聯(lián)結(jié)。跌撲閃挫亦或是風(fēng)寒濕邪客于筋肉，留駐經(jīng)筋，不通則痛，日久纏綿，加之內(nèi)傷勞倦，使得筋肉不榮，腰府失養(yǎng)，引起腰背酸痛無力等癥狀，觸之可及筋肉拘急攣縮，觸之可及條索狀或卵圓形硬結(jié)點(diǎn)，如《靈樞·刺節(jié)真邪》中所云：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)?！倍皺M絡(luò)”的出現(xiàn)阻塞了腰部經(jīng)筋氣血運(yùn)行，加劇腰部經(jīng)筋攣縮，惡性循環(huán)，筋失職守，率先出現(xiàn)“筋出槽”的病理征象[11]。筋為剛主束骨而利關(guān)節(jié)，“筋出槽”易使相應(yīng)脊柱節(jié)段出現(xiàn)不可控制的運(yùn)動(dòng)變化，進(jìn)而發(fā)展為“骨錯(cuò)縫”；筋骨同源，骨節(jié)間的細(xì)微改變亦會(huì)影響經(jīng)筋生理功能的恢復(fù)?；诖耍P者認(rèn)為在下腰痛診治過程中當(dāng)注重分期辨證、扶正祛邪，急性期當(dāng)以祛邪為主，如：祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，活血祛瘀；緩解期及康復(fù)其當(dāng)扶正祛邪，補(bǔ)益肝腎，理筋整復(fù)以恢復(fù)腰椎生理功能。

2 點(diǎn)是基礎(chǔ)，注重整體

經(jīng)筋病損常以“結(jié)筋點(diǎn)”為基礎(chǔ)，“運(yùn)動(dòng)力線”為延伸，“肌群”為擴(kuò)展，“機(jī)體”為整合，呈現(xiàn)“點(diǎn)-線-面-體”的發(fā)展規(guī)律[12]。由于肌肉起止點(diǎn)及肌腱處的橫截面積較肌腹小，較為薄弱，故當(dāng)腰部肌腱、韌帶等處于高負(fù)荷代償狀態(tài)時(shí)，異常壓應(yīng)力和拉應(yīng)力于該處會(huì)集中體現(xiàn)，出現(xiàn)集中應(yīng)力現(xiàn)象。相關(guān)研究表明，經(jīng)筋的循行與人體運(yùn)動(dòng)力線相符，生理上反映了各肌肉的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，病理上揭示了疼痛傳變的潛在路線[13]。當(dāng)負(fù)荷超出經(jīng)筋承受能力時(shí)，該負(fù)荷將沿著經(jīng)筋走行方向進(jìn)行傳導(dǎo)，此時(shí)薄弱肌肉、肌腱將會(huì)最早出現(xiàn)損傷，壓之可出現(xiàn)疼痛或放射痛，應(yīng)指可明顯觸及皮下緊張感及條索狀等硬結(jié)，與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“橫絡(luò)”不謀而合[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)腰部肌肉等軟組織損傷、攣縮以及炎性物質(zhì)滲出，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛，正如《靈樞·周痹》中所載“迫切而為沫，沫得寒則聚。聚則排分肉而分裂也。分裂則痛。”當(dāng)腰部出現(xiàn)疼痛時(shí)健側(cè)肌群開始啟動(dòng)代償機(jī)制，長期往復(fù)健側(cè)肌群代償機(jī)能下降，雙側(cè)肌肉肌維系脊柱穩(wěn)定功能減退，造成“筋骨失衡”，臨床可見椎體錯(cuò)位、旋轉(zhuǎn)等現(xiàn)象，加劇腰痛癥狀[15，16]。故筆者認(rèn)為，打破這一循環(huán)在治療上當(dāng)從松解“點(diǎn)”入手，進(jìn)而加強(qiáng)“線”上的薄弱肌群，進(jìn)而激活“面”上的肌群，以恢復(fù)“體”的穩(wěn)定性及靈活性。

恪守病機(jī)，分期論治

下腰痛病位在筋骨，《靈樞·終始》記載：“在骨守骨，在筋守筋”，故治療下腰痛當(dāng)重在理筋整復(fù)，莫不可不及或越界為之。中醫(yī)治療下腰痛中醫(yī)治療下腰痛以“通絡(luò)止痛”為主要治則，運(yùn)用針灸、推拿、中藥、拔罐、理療等方法，筆者查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療下腰痛的手段數(shù)量較多，如何把握病機(jī)，下腰痛的全病程管理該以何為指導(dǎo)原則仍需要進(jìn)一步探討。

1 善用針者，拔刺解結(jié)

“以痛為輸”作為治療經(jīng)筋病的指導(dǎo)思想，首見于《靈樞·經(jīng)筋》篇。《針灸大成》有云：謂善針者，信用左手。診察損傷經(jīng)筋時(shí)，經(jīng)筋病變常見局部亦或是經(jīng)筋循行線上“筋結(jié)”點(diǎn)，觸之如條索，按之酸痛。對(duì)于急性期患者，可減少在疼痛部位刺激強(qiáng)度，重在對(duì)經(jīng)筋循行所過位置進(jìn)行審查。湯杰杰[17]等人根據(jù)經(jīng)筋循行進(jìn)行遠(yuǎn)端取穴，針刺委中等穴治療急性腰扭傷確有療效，委中穴位于腘部，足太陽經(jīng)筋上腘夾脊，經(jīng)筋所過主治所及，故有“腰背委中求”一說。張瀟文[18]基于腕踝針選取下5 和下6 治療急性腰扭傷具有明顯鎮(zhèn)痛效果而下5 及下6 恰好位于足少陽經(jīng)筋循行線上?！额惤?jīng)》記載：結(jié)者，邪之所聚，刺去其邪，即解結(jié)之謂也，”提出解筋結(jié)以調(diào)暢氣血是針法治療經(jīng)筋病的主要原理所在。張勝男團(tuán)隊(duì)指出“解結(jié)”法即針至病所理論，針刺可松解組織間粘連從而接觸病變經(jīng)筋對(duì)經(jīng)脈的卡壓[19]。還有學(xué)者證實(shí)針刺可以促進(jìn)生肌細(xì)胞分化，進(jìn)而修復(fù)“筋”的損傷結(jié)構(gòu)[20]。還有學(xué)者證實(shí)針刀對(duì)病灶點(diǎn)進(jìn)行松解以達(dá)到“理筋”目的，進(jìn)一步減輕“橫絡(luò)”的壓迫癥狀，抑制無菌性炎癥滲出，促進(jìn)腰部經(jīng)筋生理功能的恢復(fù)[21]。

2 善手法者，疏筋解結(jié)

大量研究表明推拿手法可促進(jìn)炎癥介質(zhì)的分解和稀釋，進(jìn)而起到降低肌張力，減輕疼痛癥狀等作用[22]。診治過程中應(yīng)重視對(duì)“結(jié)筋”點(diǎn)的查找，根據(jù)患者體質(zhì)及耐受程度，用點(diǎn)按、彈撥法等手法進(jìn)行治療，以手代針，逐層滲透，最終到達(dá)病所。且點(diǎn)按手法對(duì)于病變經(jīng)筋可產(chǎn)生溫?zé)崛岷痛碳?，《素問·痛論篇》曰：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣?！迸c“沫”得寒則聚，得溫則散的特點(diǎn)相符，進(jìn)而可有效緩解疼痛的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)了結(jié)筋病灶點(diǎn)實(shí)則損傷后的經(jīng)筋再生能力不足而產(chǎn)生的組織纖維化修復(fù)產(chǎn)物[23]。閻霜等仁[24]通過推拿手法對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)了推拿手法不僅可以調(diào)整肌肉張力，其對(duì)于改善肌肉功能，恢復(fù)肌肉力量同樣起著積極作用。當(dāng)經(jīng)筋損傷處于代償狀態(tài)時(shí)，疼痛可沿著力線方向進(jìn)行傳播，使得薄弱經(jīng)筋受損，此時(shí)施治不再局限于對(duì)“點(diǎn)”的松解。足太陰經(jīng)筋沿腹內(nèi)，向內(nèi)行并附著于脊上；足陽明經(jīng)筋起于足趾，向上連屬脊柱，其直行者，向上分布于腹部，閻霜[25]通過腹部推拿治療急性腰扭傷確有療效，學(xué)者邵氏[26]也提出腹部和后腰是一個(gè)整體，對(duì)于緩解期及康復(fù)期治療當(dāng)以標(biāo)本兼治，腰腹聯(lián)合推拿可恢復(fù)腰腹經(jīng)筋生理功能，提高腹壓，從而減少腰背肌的代償狀態(tài)，緩解腰背肌肌緊張，維持核心肌群穩(wěn)定。下腰痛歸因于“筋出槽，骨錯(cuò)縫”，因此緩解期和康復(fù)期在理筋手法為前提下當(dāng)適當(dāng)施以整復(fù)手法。寧國利[27]對(duì)腰椎間盤突出患者進(jìn)行斜板復(fù)位，患者腰椎活動(dòng)范圍得到明顯改善。理筋手法以降低經(jīng)筋張力、提高經(jīng)筋力量，糾正“筋出槽”為主要功能，整復(fù)手法以調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂和滑膜嵌頓，恢復(fù)“骨錯(cuò)縫”為主要目的，二者相輔相成，以達(dá)到“筋骨平衡”的生理狀態(tài)。

3 善導(dǎo)引者，強(qiáng)筋壯骨

針對(duì)下腰痛的發(fā)病機(jī)制，康復(fù)期應(yīng)重視恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，重點(diǎn)恢復(fù)腰背肌與腹肌的平衡，防止疾病復(fù)發(fā)。導(dǎo)引功法是臨床上常見的功能鍛煉方式之一，丁氏[28]對(duì)432 篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)引功法可恢復(fù)經(jīng)筋生理功能，提高核心肌群肌力及下肢機(jī)體的協(xié)調(diào)性，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性及動(dòng)靜力學(xué)平衡，可縮短病程減少復(fù)發(fā)。足陽明經(jīng)筋直上結(jié)于髀樞，向上沿脅肋，連屬脊椎，其走行與腰大肌、髂腰肌相似；沿足太陰經(jīng)筋循行可見腰大肌、腹外斜肌、腹直肌、腹橫肌等肌肉，這些肌肉是維持腰部穩(wěn)定性起著重要作用，研究發(fā)現(xiàn)增加腰背經(jīng)筋力量的同時(shí)配合腹部經(jīng)筋力量訓(xùn)練可有效提高整體的治療水平[29]。

4 善湯藥者，辨證論治

經(jīng)筋理論雖提出“病在筋，則調(diào)之筋”，但經(jīng)筋作為人體全身性結(jié)構(gòu)，與臟腑氣血盛衰密切相關(guān)，故治療筋病時(shí)仍應(yīng)遵循人體整體觀念。中醫(yī)內(nèi)治法針對(duì)下腰痛是以“整體觀”為指導(dǎo)思想，特異性強(qiáng)、副作用小等優(yōu)勢(shì)。李曉敏[30]等人通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)治療腰痛方藥中，以補(bǔ)益肝腎，活血化瘀為主，兼以祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)?；谂K腑辨證論治筋病，同屬治病求本，古人認(rèn)為腰痛與肝、脾、腎密切相關(guān)，陳氏對(duì)治療腰痛的方藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)被高頻使用的中藥中，以強(qiáng)筋為主要目的，歸肝、脾、腎經(jīng)中藥最多[31]，并根據(jù)患者體質(zhì)差異及病情分期特點(diǎn)進(jìn)行加減。整體而言，治療下腰痛的方藥運(yùn)用，應(yīng)注重結(jié)合強(qiáng)筋健骨思想，又能謹(jǐn)守病機(jī)，注重八綱辨證、臟腑辨證等特點(diǎn)，才能取得更好的效果。

結(jié) 語

在下腰痛病變過程中，其發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后各有不同，故在治療上應(yīng)當(dāng)有所側(cè)重：急性期當(dāng)以治標(biāo)為主，治以溫筋通絡(luò)，解痙鎮(zhèn)痛；緩解期重在理筋整復(fù)，理筋方面表現(xiàn)為經(jīng)筋查灶以及經(jīng)筋消灶，整復(fù)方面則重在糾正骨錯(cuò)縫狀態(tài)，同時(shí)適當(dāng)輔以腰椎功能訓(xùn)練以恢復(fù)腰腹部經(jīng)筋功能，加強(qiáng)腰脊穩(wěn)定性；康復(fù)期當(dāng)以恢復(fù)筋骨平衡為目標(biāo)，通過理筋手法強(qiáng)化腰部和下肢軟組織的放松并注重腰肌及核心肌群的鍛煉，提高腹壓增強(qiáng)核心肌群穩(wěn)定性，達(dá)到經(jīng)筋整體上的陰平陽秘，筋柔方可骨正，腰椎生理功能得以恢復(fù)。