劉亞娜 孟永勝 張喜豐 趙文生 石 宏

河南省開封市中心醫(yī)院兒科 475000

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)是一種慢性非特異性的炎癥性腸病,除持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便外,還可有腸外表現(xiàn)如外周關(guān)節(jié)炎、壞疽性膿皮病(PG)等,其中關(guān)節(jié)損害的發(fā)生率較高,皮膚病變發(fā)生少[1]。而UC最嚴(yán)重的皮膚表現(xiàn)是壞疽性膿皮病,發(fā)生率為0.4%～2%,好發(fā)于女性,兒童發(fā)病率約0.6%[2]。近期成人科室陸續(xù)報(bào)道了青壯年UC合并PG的病例,但兒科相關(guān)病例報(bào)道罕見。PG的產(chǎn)生多與某些基礎(chǔ)疾病和炎性疾病有關(guān),診治需要多學(xué)科協(xié)作,提高醫(yī)務(wù)人員對PG的認(rèn)識可避免誤診導(dǎo)致錯(cuò)誤治療?，F(xiàn)報(bào)道我院收治的1例重度活動性潰瘍性結(jié)腸炎伴壞疽性膿皮病患者,將其臨床資料分析如下。

1 病例資料

患兒女,13歲,體重60kg。因“間斷發(fā)熱半月,加重3d”為主訴入院。半月前受涼后出現(xiàn)間斷發(fā)熱,最高體溫38.5℃,伴畏寒、流涕、關(guān)節(jié)疼痛、惡心,間斷腹瀉,可見膿性便,8d前出現(xiàn)周身膿皰,散在分布于頭面部、背部、臀部,伴疼痛、瘙癢,1周前出現(xiàn)手背、足背腫脹,伴疼痛明顯,近3d病情進(jìn)展加重,反復(fù)發(fā)熱,最高體溫39.2℃,急呼120就診我院,急診科查血常規(guī):白細(xì)胞10.05×109/L↑,中性粒細(xì)胞百分比81.50%↑,淋巴細(xì)胞百分比12.90%↓,紅細(xì)胞3.33×1012/L↓,血紅蛋白51g/L↓,血小板483×109/L↑,MCV 59.8fL↓,MCHC 256g/L↓,給予吸氧、補(bǔ)液、退熱等對癥治療,分流病人至血液科。自患病以來,精神狀態(tài)較差,食欲食量較差,睡眠情況一般,體重?zé)o明顯變化,近1周大便正常,小便正常。查體:T 38.2℃;P 111次/min;呼吸28次/min,血壓124/75mmHg(1mmHg=0.133kPa);神志清,精神差,貧血面容,全身皮膚黏膜無明顯黃染,頭面部、背部、臀部、下肢皮膚可見散在膿皰,表面可見膿性分泌物,部分破潰,部分干燥、結(jié)痂,雙側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié),大小約0.5cm×0.5cm,表面光滑,質(zhì)地韌,活動度可,有壓痛,余淺表淋巴結(jié)無腫大。結(jié)膜蒼白,口唇蒼白,咽稍充血,扁桃體Ⅰ度腫大,胸骨無壓痛,雙肺聽診呼吸音粗,雙肺底可聞及少量濕啰音,右手及腕關(guān)節(jié)處、左足及左踝關(guān)節(jié)處呈非凹陷性水腫,雙手及左足淺感覺減退,左足第二腳趾可見1.5cm×1.5cm血皰,局部可見少量血性滲血,伴疼痛明顯。初步診斷:(1)貧血查因:失血性貧血、缺鐵性貧血;(2)發(fā)熱查因:肺部感染、皮膚軟組織感染、自身免疫性疾病發(fā)熱。

入院后行相關(guān)檢查:控感陰性;ABO正定型B型,Rh血型鑒定陽性(+),ABO反定型B型;凝血五項(xiàng):D二聚體:2.77mg/L↑,纖維蛋白原濃度4.49g/L↑,余結(jié)果正常;C反應(yīng)蛋白50.71mg/L↑;降鈣素原0.127ng/ml↑血沉53mm/h↑;白蛋白32.2g/L↓,低密度脂蛋白C 1.52mmo1/L↓,高密度脂蛋白C 0.55mmol/L↓,載脂蛋白B 0.52g/L↓,直接膽紅素6.9umol/L↑,載脂蛋白A 10.76g/L↓,余結(jié)果正常。鐵8.19μmol/L↓,葉酸(電化學(xué))2.63ng/ml↓,鐵蛋白(電化學(xué))28.03ng/ml,總鐵結(jié)合力38.29μmo1/L↓,轉(zhuǎn)鐵蛋白1.78g/L↓,人絨毛膜促性腺激素(電化學(xué))及維生素B12值正常,甲狀腺功能及腎功能、免疫五項(xiàng)、心肌酶、電解質(zhì)等正常;抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性1∶32,抗類風(fēng)濕因子及相關(guān)抗體陰性,抗磷脂綜合癥抗體陰性;溶血試驗(yàn):蔗糖溶血試驗(yàn)弱陽性。右足正側(cè)位DR1:(1)右尺橈骨遠(yuǎn)端骨骺關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)密度稍增高,周圍軟組織腫脹;(2)左踝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,骨質(zhì)未見明顯異常。左足正斜位+左足正側(cè)位DR:左足第2趾周圍軟組織稍腫脹。頭顱+胸部CT1:(1)顱腦未見異常;(2)右肺中葉條索影;(3)脾臟體積增大。消化系+泌尿系+雙下肢血管彩超提示脾大,余未見異常;心臟彩超提示輕度左心室擴(kuò)大。

根據(jù)結(jié)果診斷為:缺鐵性貧血、重疊綜合征。給予利奈唑胺葡萄糖注射液抗感染,補(bǔ)液、退熱、輸血糾正貧血等治療,請骨科清創(chuàng),左足第二趾潰瘍面積增大增深,感染加重,加用磷霉素抗感染,血必凈清除炎癥介質(zhì),效果不佳,轉(zhuǎn)至骨科進(jìn)一步處理左足第二趾潰爛。轉(zhuǎn)至骨科查大便潛血陽性,完善腫瘤標(biāo)志物檢查未見異常,取潰瘍面膿液培養(yǎng),請兒科會診,考慮為潰瘍性結(jié)腸炎伴壞疽性膿皮病,建議腸鏡及潰瘍面少量組織病理檢查。血培養(yǎng)及潰瘍面培養(yǎng)未見異常。腸鏡結(jié)果提示重度活動期潰瘍性結(jié)腸炎,其取結(jié)腸組織病理提示:黏膜慢性炎,間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤,局灶見少量炎性壞死組織。左足第二趾潰瘍面病理檢查提示鏡下見炎性壞死組織,壞死組織中可見少量上皮樣細(xì)胞,細(xì)胞有異型。轉(zhuǎn)入兒科治療,請燒傷科會診,給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠、復(fù)方多粘菌素B軟膏清創(chuàng)處理,修正診斷為:潰瘍性結(jié)腸炎(重度、活動期)、壞疽性膿皮病、重度貧血。治療監(jiān)管規(guī)律口服“柳氮磺吡啶腸溶片、美沙拉嗪腸溶片”,頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染,輸血糾正貧血,甲潑尼龍琥珀酸鈉等對癥治療,補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素D及鈣劑等,出院時(shí)體溫正常,無腹瀉,無關(guān)節(jié)腫痛,全身散在膿皰消失,左足第二趾潰爛痊愈,血紅蛋白、紅細(xì)胞恢復(fù)正常。其間患兒因住校,長時(shí)間無人監(jiān)督,藥物不能規(guī)律口服,1年發(fā)作1次,2年后腸鏡隨訪復(fù)查橫結(jié)腸至直腸處腸腔黏膜粗糙及黏膜充血水腫、多發(fā)假性結(jié)節(jié)性息肉。

2 討論

由于我國人口基數(shù)大,醫(yī)學(xué)資源受到制約,輕度UC患者不遵從醫(yī)囑、不規(guī)律口服藥物從而導(dǎo)致病情容易反復(fù)[3]。慢性復(fù)發(fā)型多伴有發(fā)熱,同時(shí)也可能有關(guān)節(jié)、皮膚、肝膽系統(tǒng)等腸外表現(xiàn)。但有些用UC的診斷和腸外表現(xiàn)不能解釋的疾病,如UC合并肉芽腫性多血管炎[4],還有骨骼疼痛、骨折為首發(fā)癥狀就診的疾病,UC合并胸、腰椎多發(fā)壓縮性骨折[5],合并巨細(xì)胞病毒感染可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、脾大、呼吸困難、高熱等[6]。在UC診斷上提出了一項(xiàng)無創(chuàng)檢查,如MSCT能夠迅速、清晰地顯示腸腔內(nèi)外的狀況[7]。并不是所有疾病的臨床表現(xiàn)是典型的,當(dāng)接收復(fù)雜病例時(shí)需要醫(yī)師拓展思維,全面分析,避免誤漏診造成診療方面的延誤,對患者造成痛苦。

近期陸續(xù)報(bào)道了UC合并PG的病例,翻閱文獻(xiàn)報(bào)道病例均為成人科室,兒科報(bào)道相關(guān)病例少。UC患者因依從性差,容易發(fā)展為重度UC,重度UC患者易合并腸外表現(xiàn)及腸外表現(xiàn)不能解釋的疾病,造成誤診漏診較多。本次報(bào)道病例為青春期患兒,依從性差,首發(fā)癥狀為發(fā)熱,后出現(xiàn)膿皰瘡。進(jìn)入綜合醫(yī)院就診,初診醫(yī)師對PG認(rèn)識不足,易被發(fā)熱、貧血癥狀誤導(dǎo),患兒分流至血液科,血液科也受專業(yè)限制未認(rèn)識到PG,同時(shí)忽略基礎(chǔ)疾病,請骨科協(xié)作清創(chuàng),骨科醫(yī)師也未認(rèn)識到PG,作為普通外傷清創(chuàng),潰瘍面積增大增深,轉(zhuǎn)至骨科手術(shù)處理,因患兒年齡小,反復(fù)發(fā)熱,請兒科會診,兒科詳細(xì)詢問病史后,考慮到UC作為基礎(chǔ)疾病引發(fā),行腸鏡明確后轉(zhuǎn)至兒科處理。歷經(jīng)9d患兒明確疾病。分析誤診原因:(1)臨床表現(xiàn)復(fù)雜:本病例以反復(fù)發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn),入院時(shí)出現(xiàn)貧血貌,全身散在膿皰、關(guān)節(jié)腫脹疼痛,癥狀、體征不典型,易造成誤診;(2)對疾病缺乏全面分析:未考慮到患兒處于青春期,其治療依從性差,藥物未規(guī)律口服,從而忽略基礎(chǔ)疾病及其合并癥;(3)醫(yī)師學(xué)識及思維受專業(yè)局限,對腸外表現(xiàn)不夠重視:未認(rèn)識到UC的腸外表現(xiàn)PG,分流血液科,僅從血液系統(tǒng)疾病排除,骨科僅清創(chuàng)處理,也未認(rèn)識到PG,給予普通清創(chuàng),治療上延誤使?jié)冊龃笤錾?(4)多學(xué)科協(xié)作欠佳,雖請骨科會診僅為處理潰瘍面,基礎(chǔ)疾病并未請消化內(nèi)科會診,膿皰瘡也未請皮膚科會診,年齡小也沒有請兒科會診;(5)醫(yī)學(xué)專業(yè)分化越細(xì)致使得醫(yī)師思維越局限,這是目前所有醫(yī)院的弊端。PG作為UC最嚴(yán)重的皮膚表現(xiàn),發(fā)生率低,兒童更是少見,早期為膿皰瘡,不典型,醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足,造成延誤診斷。

PG是一種疼痛、非傳染性的無菌潰瘍,好發(fā)于下肢及軀干,可以原發(fā),也可以繼發(fā),繼發(fā)多與炎癥性腸病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病有關(guān),如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及糖尿病、高血壓等,甚至與服用某些藥物如集落刺激因子、抗甲狀腺藥物等有關(guān)[8]。目前PG沒有明確診斷標(biāo)準(zhǔn),至2019年國外提出了臨床診斷工具Paracelsus評分表[9],特異性高,評分超過10分有可能發(fā)生PG。本例患兒根據(jù)Paracelsus評分標(biāo)準(zhǔn)超過10分,可診斷為PG。PG又稱作嗜中性粒細(xì)胞皮膚病,該患兒取皮膚創(chuàng)面活檢為炎性壞死組織,壞死組織中可見少量上皮樣細(xì)胞,細(xì)胞有異型,與取材欠佳有關(guān)。PG的皮膚活檢需要包括潰瘍的活動邊界且深入到皮下組織,還需要排除細(xì)菌、真菌及不典型分枝桿菌感染,該患兒皮膚活檢同時(shí)取潰瘍面膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌、真菌等滋生。

該患兒根據(jù)腸鏡結(jié)果及既往史,UC診斷明確,炎癥性腸病合并腸外皮膚較常見,約44.4%,其中UC的腸外皮膚發(fā)生率5%～11%,PG發(fā)生率高,重度UC更容易合并PG,且PG在UC患者中發(fā)病率高達(dá)1/5[10]?？刂颇c道癥狀是治療的關(guān)鍵,一線治療藥物是局部或者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,由于病情進(jìn)展快,患兒采用全身治療,給予甲潑尼龍琥珀酸鈉,后逐漸減量,致調(diào)整為口服潑尼松維持。而PG的處理,不采用外科清創(chuàng)處理,聯(lián)系燒傷科,燒傷科采用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠及復(fù)方多粘菌素B軟膏處理潰瘍,納米銀創(chuàng)傷貼貼敷,以往的外科清創(chuàng)處理可加重病情而被摒棄。其間對癥治療如重度貧血給予輸血糾正,口服“柳氮磺吡啶及美沙拉嗪”,經(jīng)20d治療,患兒貧血糾正,體溫正常,足部潰瘍?nèi)?黏液膿血便消失。

復(fù)發(fā)型重度UC患者除腹瀉、黏液膿血便伴腹痛外,腸外表現(xiàn)多樣,首發(fā)癥狀體征不典型,如認(rèn)識不夠,不全面分析,易誤診漏診。從而提醒醫(yī)務(wù)工作者不斷學(xué)習(xí),擴(kuò)展思維,不要局限于自己本專業(yè)性疾病,全面分析,加強(qiáng)多學(xué)科合作。