王雪妍 楊興升

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東省濟(jì)南市 250012

1 病例資料

患者女,36歲,1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛,伴惡心、嘔吐等不適,加重14d,于2019年4月就診于我院。5年前孕期產(chǎn)檢行婦科超聲發(fā)現(xiàn)“卵巢腫瘤”,直徑約5cm,無(wú)不適,定期復(fù)查。既往肺結(jié)核病史,口服抗結(jié)核藥物1年,月經(jīng)規(guī)律,13歲4～5d/30d,未絕經(jīng),G2P2L0,順產(chǎn)2子。實(shí)驗(yàn)室檢查:鱗狀細(xì)胞相關(guān)抗原(SCC)28.5ng/ml,癌胚抗原(CEA)14.6ng/ml,糖類抗原CA-125 97.6U/ml,糖類抗原CA-199、甲胎蛋白無(wú)明顯升高。婦科超聲提示子宮右前方探及8.2cm×5.6cm囊實(shí)性包塊,囊性部分透聲差,內(nèi)充滿短線樣強(qiáng)回聲,內(nèi)另見(jiàn)兩個(gè)面團(tuán)樣強(qiáng)回聲,實(shí)性部分呈中低回聲,與子宮下段緊鄰,邊界不明顯,內(nèi)見(jiàn)少量星點(diǎn)血流信號(hào)(畸胎瘤不除外)。入院排除禁忌后行手術(shù)治療,腹腔鏡探查:子宮后位,大小正常;右側(cè)卵巢腫瘤約8cm×7cm大小,與宮體前壁、膀胱底、周圍腸管及闊韌帶前葉致密粘連且分界不清,分離粘連見(jiàn)膿性液體流出,壞死組織浸潤(rùn)膀胱壁、子宮體前壁及部分腸管系膜組織,右側(cè)輸卵管外觀無(wú)明顯異常,左附件目檢無(wú)明顯異常,行腹腔鏡剝除右側(cè)卵巢腫瘤,剝除過(guò)程中少量油脂流出,送快速病理:(右卵巢)惡性瘤,符合低分化癌。(二次送檢:右卵巢)壞死組織中查見(jiàn)大片異型細(xì)胞巢,符合低分化鱗狀細(xì)胞癌圖像。遂行經(jīng)腹筋膜外子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣+大網(wǎng)膜切除+闌尾切除術(shù)。術(shù)后病理:(右卵巢)畸胎瘤,惡變?yōu)楦摺蟹只[狀細(xì)胞癌,符合體細(xì)胞型惡性畸胎瘤(伴有惡變的畸胎瘤);腫瘤侵及子宮肌層,未侵及子宮內(nèi)膜,膀胱壁查見(jiàn)癌,余組織未查見(jiàn)癌。術(shù)后給予紫杉醇酯質(zhì)體+卡鉑化療1次,多西他賽+卡鉑化療5次,前5次化療患者腫瘤標(biāo)記物穩(wěn)步下降,至末次化療時(shí)(術(shù)后4個(gè)月)患者腫瘤標(biāo)記物明顯升高(SCC 13.7ng/ml、CA-125 45.9U/ml),PET-CT示右側(cè)盆壁病灶高度攝取FDG,考慮轉(zhuǎn)移。遂行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù):經(jīng)腹盆腔粘連松解+乙狀結(jié)腸切除+乙狀結(jié)腸直腸吻合+回盲部腸管切除+回腸升結(jié)腸吻合術(shù)。術(shù)后病理:(乙狀結(jié)腸、回盲部、腸壁病灶)鱗狀細(xì)胞癌,腸系膜淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。術(shù)后再次給予吉西他濱、伊替立康、奈達(dá)鉑、貝伐單抗、放療等輔助治療,截至二次手術(shù)后3個(gè)月患者一般情況較差難以耐受繼續(xù)治療,隨之失訪。

2 討論

卵巢成熟性畸胎瘤(Ovarian mature teratoma,OMT)為常見(jiàn)的良性卵巢生殖細(xì)胞腫瘤,單純起源于兩種或三種生殖層的成熟胚胎組織,約2%可發(fā)生惡變,多發(fā)生于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性,臺(tái)灣婦瘤學(xué)組報(bào)道其中位年齡為52歲[1],腫瘤任何成分均可惡變,如鱗癌、腺癌、類癌、惡性黑色素瘤、肉瘤等,以鱗癌最為常見(jiàn)。有研究報(bào)道,卵巢成熟性畸胎瘤鱗狀細(xì)胞癌變(Squamous cell carcinoma arising from mature cystic teratoma,SCC-MCT)與長(zhǎng)期高危HPV感染等有關(guān)[2]。Mori等發(fā)現(xiàn)年齡及SCC水平聯(lián)合有助于鑒別OMT是否惡變?yōu)轺[癌,年齡<40歲且血清SCC低水平(SCC<2.5ng/ml)患者發(fā)生OMT惡變的概率很低[3]。此外短期內(nèi)腫瘤迅速增長(zhǎng)對(duì)惡變預(yù)測(cè)有一定的幫助。

SCC-MCT臨床表現(xiàn)并不特異,術(shù)前診斷困難。早期多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀,隨腫瘤生長(zhǎng)可出現(xiàn)尿頻、下腹墜脹感、下腹可捫及包塊等癥狀,若腫瘤累及或壓迫其他鄰近器官,則可造成便秘、腹瀉、直腸出血等胃腸道癥狀或泌尿系統(tǒng)癥狀,若腫瘤破裂或繼發(fā)感染則可造成急腹癥。超聲最常用于OMT的早期診斷且診斷率較高,OMT超聲顯示回聲與其結(jié)構(gòu)組成有很大關(guān)系(大量油脂、毛發(fā)、軟骨可顯示面團(tuán)征、壁立乳頭征、脂液分層征象,牙齒及骨骼則可見(jiàn)鈣化光團(tuán)伴后方聲影)[4],然而超聲對(duì)于SCC-MCT的診斷仍有局限性,需結(jié)合腫瘤標(biāo)記物、臨床特征、CT、MRI等綜合評(píng)估,最終確診需術(shù)中冰凍快速病理及術(shù)后病理,且需與卵巢原發(fā)鱗狀上皮癌、宮頸或陰道鱗狀上皮轉(zhuǎn)移癌、未成熟畸胎瘤等相鑒別。術(shù)中冰凍快速對(duì)于術(shù)中診斷及手術(shù)方式的選擇起到十分關(guān)鍵的作用,然而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中病理與最終診斷符合率僅為78%[5]。本例患者發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤5年,腫瘤存在時(shí)間較長(zhǎng),且第一次入院提示腫瘤體積增長(zhǎng),術(shù)前SCC、CEA及CA125升高,雖年齡較年輕,術(shù)前應(yīng)警惕惡變可能。術(shù)中卵巢腫瘤與周圍粘連緊密、膀胱壁受累,術(shù)后化療病情未控,短期內(nèi)二次復(fù)發(fā)再次行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),已知資料顯示患者一般情況較差,預(yù)后不容樂(lè)觀,提示注意年輕女性長(zhǎng)期存在的卵巢腫瘤惡變可能,做好門診長(zhǎng)期隨訪及適時(shí)干預(yù)。

卵巢SCC-MCT目前暫無(wú)統(tǒng)一診療規(guī)范,目前一般認(rèn)為依據(jù)上皮性卵巢癌治療原則,以全面分期手術(shù)及滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)為基礎(chǔ),輔助后續(xù)綜合治療,完整切除腫瘤十分重要。與常見(jiàn)卵巢上皮性癌相比,晚期SCC-MCT預(yù)后更差,其預(yù)后與FIGO分期相關(guān),尤其Ⅰ期腫瘤與Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ期腫瘤5年生存期存在顯著差異[6],對(duì)于Ⅰ期、有生育要求的年輕女性實(shí)施保留生育功能手術(shù)提供了理論基礎(chǔ),同時(shí)強(qiáng)調(diào)SCC-MCT早期識(shí)別、早期治療的重要意義。有研究表明卵巢SCC-MCT早期年輕女性行保留生育功能手術(shù)是可行的[7]。血清SCC、CA125水平與FIGO分期無(wú)關(guān),但其水平升高與不良預(yù)后有關(guān)。Tseng等發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)血清SCC水平有助于早期預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)[8]。腫瘤大小與預(yù)后無(wú)顯著性關(guān)系。Chen等回顧分析MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)1976—2005年220例SCC-MCT患者,認(rèn)為腫瘤分期、年齡、腫瘤大小、術(shù)前血清SCC及CA-125水平、滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是影響患者預(yù)后的重要因素[9]。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道腫瘤原發(fā)于左側(cè)卵巢可能為影響預(yù)后的高危因素[10],但樣本量較少,仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。術(shù)后給予以鉑類為基礎(chǔ)聯(lián)合烷化劑的化療使患者生存獲益[1]。貝伐單抗有助于該腫瘤晚期預(yù)后[11],二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可能使患者獲益,腹腔熱灌注可用于卵巢癌(包括少見(jiàn)類型的卵巢腫瘤)的初始治療及預(yù)防惡性腫瘤術(shù)后腹膜腔種植轉(zhuǎn)移[12],然而放療是否使患者生存獲益仍存在爭(zhēng)議。

綜上所述,SCC-MCT非常罕見(jiàn),預(yù)后較差,現(xiàn)有研究多為臨床回顧性研究且樣本量較小,缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),診療尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范,尤其晚期SCC-MCT預(yù)后極差。故SCC-MCT的早期識(shí)別、早期治療對(duì)于患者生存獲益至關(guān)重要,臨床醫(yī)生對(duì)于巨大卵巢畸胎瘤伴腫瘤標(biāo)記物升高患者要提高警惕。