莫淇舟 柳建軍 葉木石 田煥書

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,廣東省湛江市 524001

布魯菌病仍是全球范圍內(nèi)不可忽視的動物源性傳染病[1]。布魯菌病合并附睪睪丸炎則會危害男性生殖健康,甚至可引起不育和睪丸切除等嚴(yán)重并發(fā)癥。為提高非疫區(qū)臨床醫(yī)師對該疾病臨床特征的認(rèn)識,從而減少誤診率,本文將我院收治的1例布魯菌病性睪丸炎的診療經(jīng)過及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報告如下。

1 病例資料

患者男,29歲,農(nóng)民,因“反復(fù)發(fā)熱乏力20d,伴右側(cè)陰囊腫痛3d”于2022年4月20日收入我院。患者20d前出現(xiàn)發(fā)熱伴乏力癥狀,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治,予抗感染后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。3d前突發(fā)寒戰(zhàn)高熱,最高體溫達(dá)41℃,精神狀態(tài)欠佳,右側(cè)陰囊明顯腫脹疼痛,無肌肉關(guān)節(jié)疼痛、膀胱刺激征及下腹部疼痛等。既往體健,已生育。查體:體溫38.8℃,右側(cè)陰囊腫脹,睪丸觸痛明顯,睪丸附睪分界欠清,透光試驗陰性;左側(cè)附睪、睪丸正常。陰囊超聲多普勒提示:右側(cè)睪丸體積增大,回聲不均勻降低,血流豐富,伴陰囊積液。實驗室檢查:血白細(xì)胞16.66×109/L,C反應(yīng)蛋白30.2mg/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶22.0U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶18.0U/L;腎功能及電解質(zhì)正常;尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。初步診斷為急性細(xì)菌性睪丸炎。行血細(xì)菌培養(yǎng)后立即予哌拉西林鈉舒巴坦鈉3.0g q12h靜脈滴注抗感染5d,并行降溫、托起患側(cè)陰囊等對癥處理后局部癥狀稍緩解,但體溫仍波動在38.5～39.6℃,血白細(xì)胞升至17.76×109/L,抗感染效果欠佳。血培養(yǎng)結(jié)果提示布魯菌屬,立即追問流行病史發(fā)現(xiàn)患者近期有羊、豬接觸史,確診為布魯菌病性睪丸炎(Brucellar orchitis, BO)。更改治療方案,予多西環(huán)素0.2g/d聯(lián)合利福平0.6g/d口服,并短期使用地塞米松5mg靜脈注射,1d后熱退,3d后右側(cè)陰囊腫痛癥狀明顯緩解,予辦理出院。并交代患者遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥6周并定期復(fù)診。隨訪10周,患者無發(fā)熱、陰囊疼痛等癥狀,血象、血培養(yǎng)等實驗室檢查無特殊,超聲示睪丸炎癥消退,患者暫未聽從醫(yī)囑檢查精液質(zhì)量以評估生育功能。

2 討論

布魯菌病是由布魯桿菌感染引起的人畜共患傳染病,常見于我國新疆、內(nèi)蒙古等畜牧業(yè)發(fā)達(dá)省份[1],而我國南方沿海地區(qū)鮮有布魯菌病的相關(guān)報道。目前,布魯菌病的發(fā)病機制尚不明確,但布魯菌病可導(dǎo)致人類和動物嚴(yán)重感染,損害人類健康及經(jīng)濟發(fā)展。布魯菌病傳播途徑主要包括直接或間接接觸疫畜,以及攝入乳制品或生肉,人群普遍易感,以青壯年最常見[2]。布魯菌病可累及人體各系統(tǒng),包括骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等,其中泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)2%～20%[3],包括腎盂腎炎、腎小管間質(zhì)腎炎、腎小球腎炎、腎膿腫、精囊炎、前列腺炎;以單側(cè)布魯菌病性附睪睪丸炎(Brucellar epididymo-orchitis,BEO)最為常見[4]。

由于非疫區(qū)布魯菌病發(fā)病率低,醫(yī)師診療經(jīng)驗不足,對散發(fā)病例易誤診,致使疾病進(jìn)展而出現(xiàn)不育、睪丸切除等嚴(yán)重后果。診療要點包括流行病學(xué)史、發(fā)熱及陰囊腫痛的臨床特征、泌尿生殖系超聲及實驗室檢查。國外有研究表明[5-6],超聲無法對BEO和非特異性附睪睪丸炎進(jìn)行鑒別,主要用于評估有無睪丸膿腫、萎縮壞死及腫瘤等。然而劉巍等[7]將BEO與非特異性睪丸附睪炎超聲表現(xiàn)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示前者表現(xiàn)為患側(cè)睪丸及附睪增大且回聲呈不均勻減少,陰囊積液透聲差,據(jù)此可對兩者進(jìn)行初步鑒別。本例患者經(jīng)兩位高年資超聲科醫(yī)師評估后,僅能明確右側(cè)睪丸炎癥,無法對病原體種類做出判斷。王艷等[8]認(rèn)為MRI在急性BEO的早期診斷及鑒別診斷上有一定優(yōu)勢,但其結(jié)論仍需更多高質(zhì)量證據(jù)支持。國內(nèi)外多項研究指出[4-6,9],常見的炎癥指標(biāo)如血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等并不具備診斷特異性;診斷BEO的金標(biāo)準(zhǔn)仍是血培養(yǎng),但其陽性率僅有36.5%～55.6%;標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗和虎紅平板凝集試驗等血清學(xué)檢查具有很高的診斷價值[3]。由于這是我院收治的第1例BEO患者,對該疾病的認(rèn)識不足,缺乏診療經(jīng)驗,并未在獲悉布魯菌感染后進(jìn)行血清學(xué)試驗。Lin等[10]研究結(jié)果表明白細(xì)胞介素-6和干擾素-γ的水平可能是診斷布魯菌病的獨立預(yù)測因素。

國外一項Meta分析表明[11],多西環(huán)素(6周)聯(lián)合鏈霉素(肌注,2～3周)治療人類布魯菌病的療效優(yōu)于多西環(huán)素聯(lián)合利福平(6周),視前者為一線抗菌方案;我國指南則將兩者均列為治療急性BEO的一線方案[12]。究其原因,布魯菌位于細(xì)胞內(nèi)寄生,為避免復(fù)發(fā)或慢性化,需足量、長療程聯(lián)合抗菌治療,在保證療效前提下,提高患者依從性及給藥便利性尤為重要。與患者交代病情時,發(fā)現(xiàn)其依從性不高,故選擇口服多西環(huán)素聯(lián)合利福平的6周方案并隨訪10周,療效良好,未見復(fù)發(fā)跡象。同時臨床醫(yī)師應(yīng)注意,長期應(yīng)用利福平可導(dǎo)致抗結(jié)核藥物耐藥,因此在結(jié)核病流行區(qū)可選擇其他替代方案。盡管目前有多種聯(lián)合抗菌方案,但少數(shù)患者仍反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。Majzoobi等[13]發(fā)現(xiàn)羥氯喹聯(lián)合多西環(huán)素和鏈霉素可提高療效并降低復(fù)發(fā)率,可能的機制是羥氯喹將細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)閴A性,從而增強抗生素治療效果。Bahnemiri等[14]研究結(jié)果表明,在急性布魯菌病患者常規(guī)治療方案中添加適當(dāng)?shù)目寡趸瘎┗蚓S生素,可通過增強機體抗氧化系統(tǒng)來增強抗菌療效。同時,動物疫苗接種是一項重要的預(yù)防人畜共患傳染病策略,但目前世界范圍內(nèi)暫無安全有效的疫苗[15]。因此,疫苗的研發(fā)仍是全球科學(xué)家持續(xù)關(guān)注和努力的方向。

綜上所述,我國南方地區(qū)布魯菌病性睪丸炎發(fā)病率低,易造成誤診,從而延誤最佳治療時機,危害男性生殖健康,臨床醫(yī)師應(yīng)警惕非流行區(qū)散發(fā)病例的可能性。雖然血培養(yǎng)是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn),但流行病學(xué)史和血清學(xué)檢查也起著重要作用。目前多西環(huán)素聯(lián)合鏈霉素或利福平仍是BEO的一線治療方案,并強調(diào)提高患者依從性和規(guī)范藥物管理的重要性。筆者希望將來有更加有效的抗菌藥物和疫苗問世,以控制和根除布魯菌病。