付 慧,梁 勤,楊巧林,陸紅梅

甘肅省中醫(yī)院檢驗(yàn)科,甘肅蘭州 730050

腦膜癌病是指惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至硬腦膜、軟腦膜、腦脊液及蛛網(wǎng)膜下腔,10%～30%的實(shí)體腫瘤患者均會發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,其中4%～15%表現(xiàn)為腦膜癌病[1]。腦膜癌病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征缺乏特異性,臨床上與感染性腦膜炎的鑒別診斷比較困難,腦脊液細(xì)胞學(xué)是診斷腦膜癌病的主要方法[2-4]。本文就本科室使用腦脊液細(xì)胞玻片離心沉淀法[5]進(jìn)行腦脊液細(xì)胞收集,經(jīng)腦脊液細(xì)胞學(xué)診斷的2例腦膜癌病進(jìn)行分析。2例腦膜癌病患者在外院的腦脊液檢查時只進(jìn)行了腦脊液常規(guī)檢驗(yàn),初期影像學(xué)檢查不支持腦膜癌病,造成長時間誤診、漏診。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例1,患者謝某,女,17歲,2020年12月初無明顯誘因出現(xiàn)口角左歪,刷牙時右側(cè)口角漏水,伴右側(cè)耳鳴及耳后疼痛,診斷為“面神經(jīng)麻痹”,先后就診于當(dāng)?shù)卦\所、縣醫(yī)院、某省級三甲醫(yī)院,病情呈進(jìn)行性加重,口角閉合無力,構(gòu)音困難,吞咽困難,雙眼復(fù)視,伸舌困難,右側(cè)眼瞼閉合不全,左側(cè)眼瞼下垂,不能睜眼。為求進(jìn)一步診治,于2020年12月30日來本院就診,本院腦病科以“腦干腦炎”收入院。入院查體:體溫36.0 ℃,無頭痛、惡心嘔吐、頸強(qiáng)直,Kernig sign(-),Brudzinski sign(-),血清癌胚抗原(CEA)正常;腦脊液常規(guī)檢查顯示:無色透明,蛋白:±,有核細(xì)胞計數(shù)15×106/L;腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查顯示:白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞占55%,發(fā)現(xiàn)大量胞體較普通淋巴細(xì)胞大、核畸形、有核仁的異形細(xì)胞(淋巴瘤細(xì)胞?)。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)+DWI檢查顯示鼻咽右緣異常改變,伴咽隱窩變淺,結(jié)合強(qiáng)化,考慮腫瘤性病變(鼻咽癌?)。見圖1。后經(jīng)鼻咽部病理活檢及免疫組織化學(xué)檢查顯示:外周T細(xì)胞淋巴瘤。病例2,患者阿某,男,58歲,于2020年12月無明顯誘因出現(xiàn)頭痛,以前額為主,外院顱腦MRI檢查顯示:(1)腦干梗死,右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶;(2)多發(fā)腔隙性腦梗死;(3)左側(cè)小腦半球小結(jié)節(jié)灶,請結(jié)合臨床;(4)雙側(cè)額顳部硬膜下間隙略增寬;(5)雙側(cè)篩竇及左側(cè)上頜竇黏膜增厚,右側(cè)上頜竇囊腫。為求中西醫(yī)結(jié)合治療,遂來本院就診,以“肺惡性腫瘤”收入院,入院查體:體溫36.1 ℃,脈搏88次/分,神志清楚,精神差,間斷頭痛,以前額明顯,疼痛劇烈時伴嗜睡、偶有惡心,嘔吐胃內(nèi)容物。Kernig sign(+)、Brudzinski sign(+),血清CEA正常,入院后查找頭痛原因。頭顱MRI檢查顯示:(1)腦橋、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠及右側(cè)背側(cè)丘腦異常信號影,考慮梗死灶,部分軟化;(2)雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁脫髓鞘改變;(3)腦萎縮。腦脊液常規(guī)檢查顯示:無色透明,有核細(xì)胞計數(shù)58×106/L,蛋白:++;腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查顯示:白細(xì)胞分類單核細(xì)胞占70%,可見大小不一、細(xì)胞質(zhì)呈空泡樣、有核仁的異形細(xì)胞,結(jié)合病史,考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞。見圖2。

圖1 病例1頭顱MRI平掃+增強(qiáng)+DWI

圖2 病例2頭顱MRI平掃+增強(qiáng)+DWI

1.2研究方法 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查吸取混勻后的腦脊液約0.5 mL,800 r/min離心10 min。取出涂片行瑞-姬染色,按照粟氏細(xì)胞學(xué)分類進(jìn)行分類[5]。

2 結(jié) 果

2.12例腦膜癌病的腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 2例腦膜癌病的腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果見表1。

表1 2例腦膜癌病的腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

2.2癌細(xì)胞特點(diǎn) 病例1:細(xì)胞單個、散在分布,胞體中等大小,圓形或橢圓形,部分可見偽足樣突起,細(xì)胞質(zhì)量少,著色偏灰藍(lán)色,部分可見空泡,細(xì)胞核大、畸形,可見切跡、扭曲、凹陷或折疊,呈腦回樣、花瓣樣,染色質(zhì)粗糙,著色深紫紅色,核仁有或無(圖3A、B)。病例2:細(xì)胞大小不一,以大者居多、類圓形、圓形,細(xì)胞質(zhì)豐富,可見空泡,邊緣有瘤狀突起,嗜堿性,核大畸形,核染色質(zhì)粗糙,可見核仁(圖3C、D)。

注:A、B為病例1腦脊液癌細(xì)胞;C、D為病例2腦脊液癌細(xì)胞。紅色框內(nèi)為腫瘤細(xì)胞;藍(lán)色框內(nèi)為正常淋巴細(xì)胞。

3 討 論

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷腦膜癌病的主要方法,但是目前國內(nèi)很多醫(yī)院檢驗(yàn)科開展的腦脊液檢查僅限于細(xì)胞計數(shù)、蛋白測定。如有核細(xì)胞數(shù)少(<20×106/L)按照操作規(guī)程或習(xí)慣不進(jìn)行分類。相當(dāng)多的實(shí)驗(yàn)室僅對有核細(xì)胞做簡單分類,只區(qū)分淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞。對于體積大,核質(zhì)比異常大的細(xì)胞,由于檢驗(yàn)人員缺乏培訓(xùn)導(dǎo)致漏診。目前國內(nèi)大部分醫(yī)院病理科檢測脫落細(xì)胞使用的是基于液基的方法制片,該方法對于細(xì)胞數(shù)較少的腦脊液,陽性率偏低。本文2例腦膜癌病患者由于在前期就診時未進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查而造成誤診和漏診,進(jìn)一步提示對疑似腦膜癌病患者進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的重要性。病例1在細(xì)胞學(xué)報告檢測出腫瘤細(xì)胞后,臨床加做顱腦MRI平掃+增強(qiáng)+DWI檢查,診斷提示:鼻咽右緣異常改變,伴咽隱窩變淺,結(jié)合強(qiáng)化,考慮腫瘤性病變(鼻咽癌?)。后經(jīng)鼻咽部病理活檢及免疫組織化學(xué)檢查證實(shí)為外周T細(xì)胞淋巴瘤。病例2為老年患者,有肺癌骨轉(zhuǎn)移病史,出現(xiàn)不明原因的頭痛、嘔吐伴腦、脊神經(jīng)損害和腦膜刺激征陽性,但是常規(guī)影像學(xué)檢查卻無特異性發(fā)現(xiàn),臨床高度懷疑肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的可能,腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查找到腫瘤細(xì)胞,為臨床提供了診斷依據(jù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速,極大地提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療水平,但腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查仍然是不可替代的技術(shù)。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查診斷技術(shù)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦膜癌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病及淋巴瘤、腦血管病等疾病的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后評估等均有重要價值[6-7]。在實(shí)際工作中,為避免出現(xiàn)“假陰性”結(jié)果,提高細(xì)胞學(xué)檢查診斷的陽性率,腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的制片尤其重要[8]。所以,不論是在腦脊液細(xì)胞的收集還是細(xì)胞形態(tài)學(xué)的鑒別診斷方面,均應(yīng)引起檢驗(yàn)同仁的重視。