張志忠

佳木斯市中心醫(yī)院泌外二部，黑龍江 佳木斯 154002

單純性腎囊腫是常見的腎囊腫性疾病，屬于良性病變，50 歲以上健康人群腎囊腫超聲檢出率達6.36%～24.00%［1-2］。囊腫體積較小或無癥狀者通常無需治療，當囊腫壓迫集合系統(tǒng)時，可產生壓迫癥狀，并發(fā)出血、疼痛、感染等，需及時治療［3-4］。單純性腎囊腫常用治療方法有經皮穿刺硬化劑治療、腎囊腫去頂減壓術等，前者容易復發(fā)，且對10 cm 以上的囊腫效果欠佳，臨床應用受限［5-6］。常規(guī)開放腎囊腫去頂減壓術具有創(chuàng)傷大的不足，不利于患者術后恢復。腹腔鏡腎囊腫去頂術具有損傷小、術后恢復快的特點［7-8］。本研究采用腹腔鏡腎囊腫去頂術治療單純性腎囊腫，觀察其臨床效果及對患者機體應激反應指標血清皮質醇（Cor）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平、腎功能的影響，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月佳木斯市中心醫(yī)院收治的70例單純性腎囊腫患者作為研究對象。納入標準：（1）符合《實用泌尿外科學》［9］中單純性腎囊腫診斷標準，且經CT、B 超、靜脈腎盂造影等證實。（2）既往無腎臟手術史。（3）囊腫與腎引流系統(tǒng)不相通。排除標準：（1）腎盞憩室。（2）合并惡性腫瘤。（3）合并自身免疫性疾病。（4）肝腎等臟器功能不全。（5）合并精神障礙。（6）妊娠、哺乳期患者。（7）先天性腎畸形。（8）存在活動性感染。（9）身體質量指數(shù)≥28 kg/m2。按照隨機數(shù)表法分為兩組，每組各35例。對照組男16例，女19例；年齡32～79 歲，平均年齡（52.65±4.36）歲；囊腫位置：左側16例，右側19 例；囊腫直徑4～14 cm，平均直徑（7.29±0.71）cm；單發(fā)29 例，多發(fā)6 例。觀察組男17 例，女18例；年齡30～77 歲，平均年齡（53.04±4.38）歲；囊腫位置：左側17 例，右側18 例；囊腫直徑4～15 cm，平均直徑（7.20±0.70）cm；單發(fā)30例，多發(fā)5例。兩組患者一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組采用開放手術治療：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取健側臥位，墊高腰橋。在11肋間或12肋下作15 cm的切口，逐層切開皮下組織，打開腎周脂肪囊，顯露囊腫。切開囊壁，完全排出囊液，切除囊壁頂部，電凝止血創(chuàng)面，用碘伏擦拭殘余囊腔，0.9%生理鹽水沖洗。分離帶蒂腎周脂肪縫合填塞囊腔防止復發(fā)。腎周留置引流管，縫合切口，包扎創(chuàng)面。

觀察組采用腹腔鏡腎囊腫去頂術治療：采用氣管插管全麻，患者取健側臥位，墊高腰橋。采用三孔法進行手術，在腋后線12肋下緣切開1.5 cm，進入腹膜后間隙，放入氣囊，注入500 mL空氣建立腹膜后工作間隙，5 min后取出。分別在腋前線肋緣下、腋中線髂脊上2 cm 處切開10 mm，置入10 mm Trocar。在第一個切口置入5 mm Trocar，注入CO2建立壓力1.8 kPa氣腹。置入腹腔鏡，腹腔鏡導引下切開腎周筋膜，分離腎周脂肪，顯露囊腫，游離囊腫顯露囊腫壁。剪開囊壁，完全排出囊液，檢查確認囊腫與腎盂不相通，用碘伏處理囊腔，0.9%生理鹽水反復沖洗。使用雙極電凝鉗電灼后切除囊壁頂部，降低氣腹壓力檢查有無活動性出血，分離帶蒂腎周脂肪縫合填塞囊腔。置入腎周引流管，縫合切口，術畢。

1.3 觀察指標

（1）圍術期情況：包括手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院天數(shù)。（2）手術應激反應指標：術前、術后12 h，采集外周靜脈血5 mL，1 500 r/min 離心10 min，取上清液。以電化學發(fā)光法檢測Cor，以放射免疫法檢測AD、NE、Ang-Ⅱ水平。（3）腎功能指標：術前、術后12 h，取血清，采用肌氨酸氧化酶法檢測血肌酐（SCr）水平，采用谷氨酸脫氫酶連續(xù)監(jiān)測法測定尿素氮（BUN）水平。取中段尿液，使用日本SYSMEX 生產的UF-1000i尿沉渣分析儀測定尿紅細胞（RBC）、尿白細胞（WBC）含量。（4）并發(fā)癥：包括腰部疼痛、血尿、發(fā)熱感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況

兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量、下床活動時間、術后住院天數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況（±s）

表1 兩組患者手術情況（±s）

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值手術時間（min）51.32±6.77 49.09±6.19 1.437 0.155術中出血量（mL）15.69±3.53 70.46±10.35 29.631＜0.001下床活動時間（h）30.55±7.92 86.07±11.23 23.902＜0.001術后住院天數(shù)（d）7.64±1.05 13.39±2.31 13.406＜0.001

2.2 兩組患者術前術后應激反應指標情況

術后12 h，兩組患者血清Cor、AD、NE、Ang-Ⅱ水平均比術前升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前術后應激反應指標情況（±s）

表2 兩組患者術前術后應激反應指標情況（±s）

a表示與本組術前比較，P＜0.05。

時間術前觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值術后12 h觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值Cor（ng/mL）AD（ng/mL）NE（ng/mL）Ang-Ⅱ（pg/mL）199.63±22.19 202.12±21.75 0.474 0.637 0.14±0.02 0.13±0.03 1.641 0.106 259.93±17.54 261.45±19.26 0.345 0.731 51.22±6.51 50.93±6.92 0.181 0.857 245.01±20.34a 273.96±19.41a 6.092＜0.05 0.36±0.04a 0.52±0.06a 13.127＜0.05 345.79±19.30a 372.10±23.75a 5.086＜0.05 72.65±7.25a 85.91±8.97a 6.802＜0.05

2.3 兩組患者術前術后腎功能指標情況

術后12 h，兩組患者血清SCr、BUN 和尿RBC、尿WBC比術前升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前術后腎功能指標情況（±s）

表3 兩組患者術前術后腎功能指標情況（±s）

a表示與本組術前比較，P＜0.05。

時間術前觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值術后12 h觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）尿RBC（個/μL）尿WBC（個/μL）86.29±10.53 85.70±11.26 0.226 0.822 2.57±0.92 2.61±0.95 0.179 0.859 1.21±0.16 1.23±0.15 0.539 0.591 1.22±0.13 1.25±0.14 0.929 0.356 106.97±17.68a 139.65±20.20a 7.202＜0.05 5.02±1.95a 9.15±2.07a 8.592＜0.05 5.65±2.37a 10.46±3.45a 6.799＜0.05 20.72±5.76a 39.33±7.34a 11.800＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況

3 討論

腎臟是較易發(fā)生囊腫的器官，單純性腎囊腫可見于腎臟各個部位，多數(shù)沒有明顯的癥狀，發(fā)病的病理生理學機制、危險因素等尚未完全清楚，多數(shù)患者沒有特異性的臨床癥狀，不需特殊處理［10-11］。當單純性腎囊腫體積較大或多發(fā)囊腫，或發(fā)生囊內出血、并發(fā)感染等情況時，可引起腰部疼痛、胃腸道迷走神經癥狀、腎積水、繼發(fā)性高血壓等，需進行治療［12-13］。

單純性腎囊腫采用傳統(tǒng)開放手術療效可靠，手術成功率達100%，但通常需作15 cm左右的切口，創(chuàng)傷大、出血多，術后恢復慢，延長了住院時間，而且形成的瘢痕較大［14］。腹腔鏡腎囊腫去頂術能夠達到微創(chuàng)的效果，在腹膜后間隙注入空氣可形成理想的腹膜后工作間隙，而且腎周組織疏松，易于操作［15］。采用經腰腹膜后途徑能夠避免損傷腹腔內血管和重要臟器，而且容易處理腎臟背側面囊腫［16］。本研究中觀察組圍術期指標更優(yōu)。提示腹腔鏡腎囊腫去頂術比傳統(tǒng)開放手術更有利于患者術后恢復，縮短住院時間。腹腔鏡腎囊腫去頂術采用經腰腹膜后途徑可能不適用于體型過于肥胖或既往腎部手術導致腎囊腫局部粘連者，這是由于過于肥胖的患者腹膜后脂肪較多，不利于手術操作。使用雙極電凝鉗電灼、切除囊壁頂部時，注意不可電灼囊腫底部，否則可能會導致漏尿［17］。在切除囊壁時，要注意與腎實質保持0.5 cm左右的距離，防止發(fā)生難以處理的活動性出血。

手術會影響人體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，并可引起機體免疫遭到抑制，引起應激反應，且應激反應程度與手術創(chuàng)傷的范圍有關。Cor、AD、NE、Ang-Ⅱ是反映應激反應的重要指標，其中Cor 是由腎上腺皮質束狀帶分泌的糖皮質激素，AD、NE 是腎上腺髓質合成和分泌的激素，在創(chuàng)傷刺激下，糖皮質激素快速升高，下丘腦—垂體—腎上腺軸被激活，刺激Cor、AD 、NE大量產生［18］。Ang-Ⅱ是腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活的產物，RAS參與了應激反應過程［19］?；加心I臟疾病的患者由于交感神經興奮程度較高，手術應激反應程度更明顯。本研究中術后12 h兩組患者血清Cor、AD、NE、Ang-Ⅱ水平均比術前升高，但觀察組低于對照組。提示與傳統(tǒng)開放手術比較，接受腹腔鏡腎囊腫去頂術的患者機體應激反應更小，安全性更高。原因可能為腹腔鏡腎囊腫去頂術對患者創(chuàng)傷應激更小，引起的炎癥反應以及免疫抑制更小，可更好地保護免疫功能，因此可以避免炎癥反應過強時對機體所致?lián)p傷，對機體影響較小。傳統(tǒng)開放手術切口長，創(chuàng)傷大，引起的炎癥反應會進一步對機體造成損傷，并可加重機體免疫抑制狀態(tài)，因此機體應激反應更大［20-21］。本研究結果另顯示，術后12 h兩組患者血清SCr、BUN和尿RBC、尿WBC比術前升高，但觀察組低于對照組。提示，腎囊腫去頂術會對患者腎功能產生一定的影響，但腹腔鏡腎囊腫去頂術影響更小。本研究結果還顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，體現(xiàn)了腹腔鏡手術并發(fā)癥少的優(yōu)點。

綜上所述，腹腔鏡腎囊腫去頂術治療單純性腎囊腫具有出血少、術后恢復快、手術應激小、對腎功能影響小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。