[摘要] 目的探討亞低溫聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對老年高血壓腦出血患者的影響。方法選取房山區(qū)第一醫(yī)院神經(jīng)外科2018年5月～2020年5月收治的80例高血壓腦出血患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對照組接受開顱血腫清除術(shù)，聯(lián)合組采用亞低溫聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。比較兩組手術(shù)情況[出血量、血腫殘余量及血腫清除率]、神經(jīng)功能[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）]、血清白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、血小板反應(yīng)蛋白2（TSP2）水平、神經(jīng)損傷因子水平[心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、B 型鈉尿肽前體（pro-BNP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、髓鞘堿性蛋白（MBP）]、預(yù)后情況[格拉斯哥預(yù)后評分表（GOS）] 及并發(fā)生發(fā)生情況。結(jié)果聯(lián)合組血腫殘余量少于對照組，血腫清除率高于對照組，術(shù)后6個月NIHSS 低于對照組、GCS高于對照組，術(shù)后2周的血清IL-1β、TSP2、H-FABP 、pro-BNP 、NSE 、MBP水平低于對照組，預(yù)后 GOS 評分優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論亞低溫聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可改善高血壓腦出血患者的神經(jīng)功能，降低IL-1β、TSP2表達(dá)水平，抑制炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)損傷，改善預(yù)后，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]亞低溫；神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；高血壓腦出血；神經(jīng)功能；白細(xì)胞介素1β;血小板反應(yīng)蛋白2

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.02.016

Effectof MildHypothermiaCombinedwithMinimallyInvasiveNeuroendoscopicSurgery onOlderPatientswithHypertensiveCerebralHemorrhage

LiZhiqiang'，LiJian1，LiangJianfeng'，ZhuZhenyun1，WangXiaoming？

'Department of Neurosurgery，the First Hospital ofFangshanDistrict，Beiing 102400;2Department of Neurosurgery，BeijingTiantanHospital，Capital Medical University，Beijing 100070

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of mild hypothermia combined with minimally invasive neuroendoscopicsur-geryonolderpatientswithhypertensivecerebralhemorhage. MethodsEightypatientswithhypertensivecerebralhemorrhageadmit- ted to the First Hospital of Fangshan District from May 2018 toMay 2020 were enrolled in this study.The patients were divided into a controlgroup（40 cases）andacombinationgroup（40 cases）accordingtotherandomnumbertable.Thecontrolgroupwastreated with craniotomy for hematoma clearance.The combination group was treated with mild hypothermia combined with minimally invasive neuroendoscopicsurgery.Thefollowingindicatorswerecomparedbetweenthetwogroups：hemorragevolume，residualamountofhe- matoma，hematomaclearancerate;scoreofNationalInstitutesofHealthStrokeScale（NIHSS），scoreofGlagowcomascale （GCS）;levelsofinterleukin-1β（IL-1β），thrombospondin2（TSP2），heart-typefattyacidbindingproteins（H-FABP），pro-brainnatriureticpeptide（pro-BNP），neuronspecificenolase（NSE），myelinbasicprotein（MBP）inserum;scoreof Glasgowoutcomescale（GOS），andincidenceofcomplications. ResultsComparedwiththecontrolgroup，thecombinationgroup had lower residual volume of hematoma，higher clearance rate of hematoma;lower NIHSS score and higher GCS score at 6 months aftersurgery;lowerlevelsofL-1β，TSP2，H-FABP，pro-BNP，NSEandMBPattwoweekaftersurgery;betterGOSscore， lowerincidenceofpostoperativecomplications.Thedifferenceswerestatisticallysignificantbetweenthetwogroups（Plt;0.05）. ConclusionMildhypothermiacombined with minimally invasive neuroendoscopicsurgery can improve the nerve function of patients withhypertensivecerebralhemorrhage，reducetheexpressionofL-1β andTSP2，inhibitinflammatoryreaction，reducenervedamage，andimprovetheprognosis

[Keywords]Mildhypothermia;Minimallyinvasiveneuroendoscopicsurgery;Hypertensivecerebralhemorrhage;Nerve function;Interleukin-1β;Thrombospondin2

腦出血是一種常見的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)于男性中老年群體1-2]。一般在高血壓患者情緒激動、過度腦力勞動時(shí)會出現(xiàn)此類并發(fā)癥，具有起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差和死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者生命健康。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療高血壓腦出血被廣泛應(yīng)用，可有效緩解血腫壓迫3-41，盡可能避免神經(jīng)功能損傷，并有效降低繼發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，療效較為理想，但在治療過程中，患者神經(jīng)功能損傷仍在繼續(xù)，與局部代謝產(chǎn)物的持續(xù)作用有關(guān)。有報(bào)道顯示，亞低溫能夠降低局部代謝，減少有害物質(zhì)生成，從而改善神經(jīng)功能，其腦保護(hù)作用已被臨床認(rèn)可I3-6]，但對于高血壓腦出血患者血清學(xué)指標(biāo)的影響尚不明確。為此，本研究探討亞低溫聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對高血壓腦出血患者神經(jīng)功能及白細(xì)胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）、血小板反應(yīng)蛋白2（thrombospondin 2，TSP2）等指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取房山區(qū)第一醫(yī)院2018年5月～2020年5月收治的80例高血壓腦出血患者作為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第六屆全國腦血管病會議相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)7;②經(jīng)頭顱 CT或 MR提示腦出血，伴中線位移gt;5 mm;③既往有高血壓史，因突發(fā)意識障礙入院；④患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②血液系統(tǒng)疾??；③感染性疾病。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組，各40例。聯(lián)合組男30例，女10例，年齡61～79歲，平均（68.5±3.2）歲；高血壓病史3～21年，平均（10.9±3.5）年；長期口服抗凝藥物23例；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～6.0 h，平均（2.3±0.4）h;出血量30～50 mL，平均（39.1±4.1）mL;基底節(jié)出血28例，腦葉出血11例，小腦出血1例。對照組男31例，女9例，年齡62～78歲，平均（68.1±2.8）歲；高血壓病史5～19年，平均（11.2±3.9）年；長期口服抗凝藥物26例；發(fā)病至就診時(shí)間為0.5～5.0h（2.2±0.3）h;出血量30～50 mL，平均（38.2±3.4）mL;基底節(jié)出血26例，腦葉出血13例，小腦出血1例。兩組以上一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

1.2方法

對照組接受開顱血腫清除術(shù)。選擇切口，避開重要血管區(qū)域和腦重要功能區(qū)域，選擇血腫離頭皮最近部位，做直切口，切開后，顯微鏡下清除血腫。止血，置引流管，關(guān)顱。血腫清除后腦腫脹者給予去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后3～7 d 拔出引流管。

聯(lián)合組采用亞低溫聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。采用醫(yī)用低溫治療儀（珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，HGTG200Ⅱ）， 保持去枕平臥，并將頭部放在冰帽中，側(cè)偏，冰帽與內(nèi)帽間放上軟枕、耳部放上防凍墊，設(shè)置溫度為-4～4℃，冰袋外敷于頸部大動脈，通過紅外線耳式溫度計(jì)間隔30 min測量溫度，控制鼓膜溫度在33.0～33.5℃2 d。在室溫下自然復(fù)溫，升溫速度控制在1℃/4 h 以下，降溫及復(fù)溫過程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡（德國貝朗蛇牌公司）及專用的錄像系統(tǒng)和電視監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行。術(shù)前行CT檢查，以血腫量最多的部位作為顱骨鉆孔位置，盡可能避免在大腦皮層的重要功能區(qū)域鉆孔；以骨孔為中心做約3 cm 的切口，并再次做骨孔。切開硬膜后用雙極電凝切開局部皮層腦組織，并進(jìn)行穿刺，清除腦內(nèi)血腫。神經(jīng)內(nèi)鏡直視下在血腫腔壁通過止血紗布進(jìn)行處理。最后在骨孔中填塞可吸收性明膠海綿，縫合創(chuàng)口。術(shù)后給予常規(guī)抗生素治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)情況記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血腫殘余量和血腫清除率。術(shù)前、術(shù)后72 h 進(jìn)行頭顱CT檢查，根據(jù)影像中血腫最大層面計(jì)算血腫量和血腫清除率，血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后72 h血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。

1.3.2神經(jīng)功能術(shù)前和術(shù)后6個月，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes ofHealth Stroke Scale，NHSS）評估患者神經(jīng)功能，總分42分，分值越低代表損傷部位少、神經(jīng)功能越好。采用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow comascale，GCS） 評估患者昏迷情況，總分15分，得分越高提示預(yù)后越好。

1.3.3 血清IL-1β、TSP2水平治療前、術(shù)后2周后取肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清 IL-1β、TSP2水平，血清IL-1β試劑盒購自上海研晶生物科技有限公司，TSP2購自美國Ramp;D公司，嚴(yán)格按照上述試劑盒說明書操作。

1.3.4神經(jīng)損傷因子水平術(shù)前、術(shù)后2周，取靜脈血，3000 r/min 離心10 min， 取上層血清，采用免疫熒光層析法測定心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（Heart -typefattyacidbindingproteins，H -FABP）、化學(xué)發(fā)光法測定B型鈉尿肽前體（Pro-Brainnatriureticpeptide，pro-BNP），酶聯(lián)免疫吸附法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-specificenolase，NSE）、髓鞘堿性蛋白（Myelin basic pro- tein，MBP）水平，具體操作參照試劑盒說明書進(jìn)行，控制批內(nèi)變異lt;10%，批間變異lt;15%。

1.3.5預(yù)后評價(jià)術(shù)后6個月，采用格拉斯哥預(yù)后評分量表（Glasgow outcome scale，GOS）評估患者預(yù)后情況，分為5級， I 級為死亡，Ⅱ級為植物生存，Ⅲ級為重度殘疾，IV為輕度殘疾，V 級為恢復(fù)良好。

1.3.6并發(fā)癥記錄兩組患者術(shù)后顱內(nèi)感染、顱內(nèi)再出血、水電解質(zhì)紊亂、肺部感染和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，等級計(jì)數(shù)資料組間比較采用Mann -Whitney U檢驗(yàn)；Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

兩組出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;聯(lián)合組血腫殘余量少于對照組，血腫清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2兩組神經(jīng)功能評分比較

兩組術(shù)前NIHSS 評分、GCS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;兩組術(shù)后6個月 NIHSS評分低于術(shù)前，GCS評分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;聯(lián)合組術(shù)后6個月 NIHSS評分低于對照組，GCS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組血清IL-1β、TSP2水平比較

兩組術(shù)前血清IL-1β、TSP2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;兩組術(shù)后2周血清IL-1β、TSP2水平低于術(shù)前，且聯(lián)合組各指標(biāo)低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4兩組神經(jīng)損傷因子水平比較

兩組術(shù)前 H-FABP 、pro-BNP 、NSE 、MBP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;兩組術(shù)后2周 H-FABP 、pro -BNP 、NSE 、MBP水平低于術(shù)前，且聯(lián)合組各指標(biāo)低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組預(yù)后情況比較

術(shù)后6個月，聯(lián)合組預(yù)后 GOS 評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表6。

3討論

高血壓腦出血是因?yàn)榛颊叩难獕翰▌觿×遥斐赡X小動脈在血壓驟升時(shí)發(fā)生破裂而出血[?-9]。近一半的高血壓腦出血患者的出血部位為基底節(jié)，容易出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙。傳統(tǒng)通過開顱手術(shù)進(jìn)行治療，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)被廣泛運(yùn)用，通過極小的骨架孔操作，在直視的環(huán)境下將腦血腫清除。與此同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是一種微侵襲，不僅可以有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，更可以緩解腦水腫，促進(jìn)患者意識恢復(fù)10-11J。亞低溫是公認(rèn)的腦保護(hù)輔助方式。為進(jìn)一步提高高血壓腦出血患者的神經(jīng)保護(hù)效果，有較多的學(xué)者認(rèn)為在采取神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)過程中以亞低溫輔助進(jìn)行治療，其整體療效有望更高。目前，臨床對亞低溫聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)患者神經(jīng)損傷血清學(xué)指標(biāo)變化的涉及不多，其變化過程的表達(dá)有助于判斷治療方式的臨床效果。

血腫完全清除有助于減輕腦出血后的腦損傷，考慮與其減輕殘存血腫引起的腦水腫及繼發(fā)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。亞低溫聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)血腫清除術(shù)治療出血量較少的高血壓性腦出血效果顯著，可以有效降低血清IL-1β及 TSP水平，改善患者神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

有研究證實(shí)，炎癥因子是高血壓腦出血患者腦組織損傷的一個重要原因2。同時(shí)，高血壓腦出血患者術(shù)后早期炎癥反應(yīng)與病情輕重有重要聯(lián)系，有效抑制炎癥反應(yīng)可有效緩解神經(jīng)損傷。IL-1β是一類炎癥因子，參與了人體腦組織損傷、腦水腫等，并與患者的病情轉(zhuǎn)歸緊密相關(guān)13。本研究顯示，血清IL-1β在兩組患者治療前高表達(dá)，兩組患者治療后明顯降低，且與對照組相比，聯(lián)合組治療后的IL-1β水平更低，說明IL-1β有可能參與人體腦組織的保護(hù)機(jī)制，與相關(guān)保護(hù)因子具有拮抗平衡的作用，加劇少量高血壓性腦出血患者的腦損傷程度。聯(lián)合組炎癥因子的明顯降低，主要是由于在高血壓腦出血術(shù)后不僅通過亞低溫治療降低腦組織氧耗，避免腦組織中乳酸等代謝廢物的累積，緩解腦水腫，還可以有效抑制內(nèi)源性有害物質(zhì)的生成和釋放，從而降低炎癥因子。與此同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的運(yùn)用，也減少了患者的創(chuàng)傷，降低了炎癥因子的表達(dá)水平。

TSP 是一類調(diào)節(jié)型基質(zhì)糖蛋白，是對基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)具有調(diào)控作用的上游分子14。腦出血后血腫附近基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)水平明顯上升，對細(xì)胞外基質(zhì)分子及細(xì)胞間連接產(chǎn)生直接破壞，增加了血腦屏障通透性，促進(jìn)形成腦水腫。本研究中，治療后兩組TSP2水平都降低，且聯(lián)合組更低，主要是由于腦出血后TSP 的高表達(dá)，可能通過調(diào)控 MMP的表達(dá)水平來影響腦血腫量及出血灶周圍水腫程度。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后2周 H-

FABP 、pro-BNP 、NSE 、MBP水平低于對照組，術(shù)后6個月，GOS 評分高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，說明隨著炎癥反應(yīng)的減輕，加快了患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者的預(yù)后。

綜上所述，亞低溫輔助治療可以進(jìn)一步提高神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)后殘余血腫吸收，抑制神經(jīng)損傷指標(biāo)因子釋放，減輕神經(jīng)損傷，改善神經(jīng)功能，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]WangX，ChenY，WangZ，etal.Clinicalresearch of early hyperbarie oxygen therapy on patients with hy- pertensive cerebral hemorrhage after craniotomy [J]. TurkNeurosurg，2020，30（3）：361-365.

[2] Mao Y，ShenZ，ZhuH，etal.Observation on thera- peutic effect of stereotactic soft channel puncture and drainage on hypertensive cerebral hemorrhage [J]. AnnPalliatMed，2020，9（2）：339-345.

[3] 朱佳琳，張黎，于炎冰.神經(jīng)內(nèi)鏡在顯微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2020，36（6）：645-648.

[4]彭雍，王明，顧嘩，等.神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)后的遲發(fā)性低鈉血癥[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2020，17（2）：125-129.

[5]劉鵬，何珊，左澤蘭.亞低溫治療新生兒缺血缺氧腦病療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的Meta分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2020，49（5）：796-801.

[6]許婧，丁周志，劉娜娜，等.亞低溫聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素對新生兒缺氧缺血性腦病有效性及安全性 Meta分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2020，24（5）：849-854.

[7]王微微，王新德.第六屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2004，37（4）：346-348.

[8]陸國云，陳菲，林鈴芳，等.血漿 PTX3水平與高血壓腦出血病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（22）：3880-3883.

[9]胡艷芹，卜曉剛，高玲霞，等.奧拉西坦聯(lián)合丁苯酞治療老年高血壓腦出血臨床療效及安全性分析[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2018，30（3）：94-97.

[10]葉建忠，張宏偉，王守利，等.老年高血壓腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)的臨床療效[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2019，21（5）：530-533.

[11]楊軍，王小峰.顯微與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效及安全性比較[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2020，23（11）：1000-1004.

[12]陳元元，馬文強(qiáng).腦血疏口服液聯(lián)合依達(dá)拉奉對高血壓腦出血患者炎性因子與神經(jīng)功能的影響[J].華夏醫(yī)學(xué)，2020，33（1）：67-70.

[13]林存山，楊曉莉，候清，等.高血壓腦出血患者外周血NLRP3及IL-1β和IL-18水平與預(yù)后的關(guān)系[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2020，32（6）：854-858.

[14]彭形，羅超，肖剛，等.高血壓腦出血患者急性期血清TSP1/2、MMP2/9與腦血腫量及腦水腫量的關(guān)系研究[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，42（12）：1649-1652.

（2022-05-09收稿）