阮曉華

【摘要】? 目的? 深入了解腦卒中偏癱患者出院后康復(fù)鍛煉依從性的阻礙因素，為制訂針對(duì)性的康復(fù)鍛煉干預(yù)提供參考依據(jù)。方法? 選取醫(yī)院14例腦卒中偏癱患者作為調(diào)查對(duì)象，通過溝通了解患者的生活習(xí)慣和作息等，收集資料，分析、匯總，將主要信息提取出來。結(jié)果? 根據(jù)訪談結(jié)果，影響腦卒中偏癱患者康復(fù)鍛煉依從性因素可歸納為4個(gè)主題，分別為認(rèn)知因素、心理因素、自我效能、社會(huì)支持。其中認(rèn)知因素包括對(duì)疾病的認(rèn)知不足、未掌握的正確功能鍛煉方法；心理因素包括心理負(fù)擔(dān)重、跌倒恐懼；自我效能包括自信心不足、外界因素干擾、應(yīng)對(duì)重復(fù)康復(fù)鍛煉的自我效能低下；社會(huì)支持包括出院后醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)不足、家屬參與患者康復(fù)鍛煉不夠、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持需求、醫(yī)保政策的支持缺乏及輔助鍛煉用具缺乏。結(jié)論? 腦卒中偏癱患者出院后康復(fù)鍛煉依從性受多種因素影響，主要包括患者對(duì)疾病及鍛煉的認(rèn)知不足；心理負(fù)擔(dān)重、跌倒恐懼；對(duì)重復(fù)康復(fù)鍛煉自我效能低下及信心不足；缺乏家庭及社會(huì)支持。醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，制訂多學(xué)科協(xié)作式的康復(fù)方案。

【關(guān)鍵詞】? 腦卒中；偏癱；功能鍛煉； 康復(fù)護(hù)理； 依從性； 影響因素；質(zhì)性研究

中圖分類號(hào)? R743.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）15--04

Interview based investigation and analysis of factors affecting rehabilitation exercise compliance in stroke patients with hemiplegia? Ruan Xiaohua. Department of Neurology， Yizhou District People's Hospital， Hechi 546300， China

【Abstract】? Objective? Thoroughly understand the obstacles to rehabilitation exercise compliance of stroke hemiplegic patients after discharge， and provide reference basis for formulating targeted rehabilitation exercise interventions. Methods? Totally 14 patients with stroke and hemiplegia in the hospital were selected as the survey subjects. Through communication and understanding of the patient's lifestyle and rest habits， data was collected， analyzed， and summarized， and the main information was extracted. Results? According to the interview results， the factors that affect the rehabilitation exercise compliance of stroke hemiplegic patients can be summarized into four themes， namely cognitive factors， psychological factors， self-efficacy， and social support. Among them， cognitive factors include insufficient understanding of the disease and inadequate mastery of correct functional exercise methods; Psychological factors include heavy psychological burden and fear of falling; Self efficacy includes insufficient self-confidence， external factors interference， and low self-efficacy in coping with repeated rehabilitation exercises; Social support includes insufficient guidance from medical staff after discharge， insufficient participation of family members in patient rehabilitation exercises， support needs from elderly care institutions， lack of support from medical insurance policies， and a lack of auxiliary exercise equipment. Conclusion? The compliance of stroke hemiplegic patients with rehabilitation exercise after discharge is influenced by various factors， mainly including insufficient understanding of the disease and exercise; Heavy psychological burden and fear of falling; Low self-efficacy and lack of confidence in repetitive rehabilitation exercises; Lack of family and social support. Medical staff need to develop a multidisciplinary and collaborative rehabilitation plan in conjunction with the community and elderly care institutions.

【Key words】? Stroke; Hemiplegia; Functional exercise; Rehabilitation care; Compliance; Influencing factors; Qualitative research

腦卒中偏癱患者在出院后，需堅(jiān)持功能鍛煉，功能鍛煉對(duì)康復(fù)有很好的幫助作用[1]?？祻?fù)訓(xùn)練是漫長(zhǎng)的，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，要求康復(fù)師不間斷、多次強(qiáng)制性鍛煉來形成肌肉記憶。但是多數(shù)患者不能堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉，影響患者康復(fù)效果。國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果顯示[2]，剛開始鍛煉時(shí)患者都能保持較高的熱情，但隨著時(shí)間的推移，有的患者慢慢松懈，不再堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉是有規(guī)律可循的，其依從性呈“S”樣變化[3-4]?？祻?fù)鍛煉是通過外部設(shè)備輔助患者身體運(yùn)動(dòng)，逐漸增強(qiáng)身體機(jī)能，從而實(shí)現(xiàn)能自主活動(dòng)的過程。本研究通過調(diào)查，了解患者功能鍛煉依從性的影響因素，為制訂針對(duì)性干預(yù)方案，改善康復(fù)鍛煉的效果提供參考。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 調(diào)查對(duì)象

2022年7-9月，選取河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院收治的腦卒中偏癱患者14例為調(diào)查對(duì)象。納入條件：①年齡46～78歲；②少部分功能障礙，沒有很明顯的認(rèn)知缺失；③得病治療時(shí)只是采取常規(guī)治療，沒有使用溶栓；④知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并聽力嚴(yán)重障礙等；②病前患者有一側(cè)下肢截肢或殘疾或者發(fā)病近期有一側(cè)足踝扭傷者。

1.2? 調(diào)查內(nèi)容

通過文獻(xiàn)回顧擬定調(diào)查提綱好調(diào)查內(nèi)容[5-6]。先預(yù)訪談2例患者，根據(jù)內(nèi)容對(duì)提綱進(jìn)行修該完善，最終確定正式提綱。①訪談提綱：您怎么看待康復(fù)訓(xùn)練？了解多少？②您平時(shí)做康復(fù)訓(xùn)練嗎？都是怎么做的？ ③出院后做康復(fù)鍛煉遇到過什么阻礙嗎？④您自己怎么堅(jiān)持下來的？⑤康復(fù)鍛煉效果怎么樣？您認(rèn)為為了增強(qiáng)效果還需要哪些改進(jìn)幫助？

1.3? 調(diào)查方法

采用訪談式問卷調(diào)查，訪談地點(diǎn)選擇安靜病房，訪談過程中，認(rèn)真傾聽。對(duì)受訪者用編號(hào)替代，以保證隱私不被泄露。整個(gè)采訪過程40分鐘內(nèi)，不能通過自己語言引導(dǎo)受訪者，要讓受訪者遵從自己的內(nèi)心，來根據(jù)自己的實(shí)際情況回答問題。

1.4? 資料分析方法

采訪結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，將談話內(nèi)容以書面形式反映出來。內(nèi)容分析可借助Colaizzi[7] 。①轉(zhuǎn)錄：反復(fù)聽取，獲取有用的信息。②編碼：出現(xiàn)頻率高的內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)記處理。③類屬分析：將前面內(nèi)容進(jìn)行分類處理，綜合分析。④描述：提煉出主題內(nèi)容，再進(jìn)行驗(yàn)證。⑤組織：組織資料，將最終主題提煉出來。

2? 結(jié)果

2.1? 主題1：認(rèn)知因素

2.1.1? 對(duì)疾病的認(rèn)知不足? N4：“我體重較重，體虛易出汗，只要運(yùn)動(dòng)就氣喘吁吁沒勁，所以吃完飯后就不想運(yùn)動(dòng)，只想躺著”N5：“我不知道我該怎么做能預(yù)防腦卒中，我患有糖尿病，所以不能隨便吃東西，吃多了容易引發(fā)糖尿病，但是飲食不均衡也會(huì)誘發(fā)腦卒中，所以很矛盾?！盢8：“我右手好好的，干啥都可以，也不用鍛煉，左手已經(jīng)不能自主活動(dòng)了，鍛煉也起不到作用了，索性就不鍛煉。所以我自己有時(shí)候想起來了去鍛煉，想不起來就不鍛煉了?！?/p>

2.1.2? 未掌握的正確功能鍛煉方法? N3：“自己在家也有鍛煉，但是隨著時(shí)間推移，標(biāo)準(zhǔn)的鍛煉方法已經(jīng)忘了，都是按照自己的想法來鍛煉。”N11：“我本身靈活度就很差勁，運(yùn)動(dòng)的話怕摔跤出現(xiàn)新的問題，我想動(dòng)也不知道怎么做合適?！盢6：“我年齡也大了， 記性很差，剛才剛做完的事我都忘記了想不起來了。如果沒有別人提醒我都不知道我該干啥，鍛煉有個(gè)助行器，但是我也不知道使用的對(duì)不對(duì)。”

2.2? 主題2：心理因素

2.2.1? 心理負(fù)擔(dān)重? N1：“之前家里的經(jīng)濟(jì)開支都是我來掙，現(xiàn)在我癱瘓了也沒了經(jīng)濟(jì)收入了，生活都成問題了，不知道該怎么做？”N7：“我本來身強(qiáng)體壯的，什么活都是我自己干，現(xiàn)在癱了，人生進(jìn)入黑暗了，我現(xiàn)在就是個(gè)廢人了，還是不能接納自己目前的狀態(tài)，想干活但是干不了，好苦惱?！盢11：“我現(xiàn)在還能動(dòng)，但是隨著年齡增加，病情也會(huì)越來越嚴(yán)重，害怕早晚有一天跟鄰居一樣，不能動(dòng)了?！?/p>

2.2.2? 跌倒恐懼? N2：“我只要起來身體就會(huì)傾斜，自己掌控不了平衡，站不起來，所以我一般都躺著不起來。”N7：“我當(dāng)時(shí)就是兩眼發(fā)黑栽下去了，當(dāng)時(shí)還能用手撐地，現(xiàn)在手也不靈活了，用不上勁了，更害怕再次栽下去起不來。”N8：“我已經(jīng)不能像個(gè)正常人那樣活動(dòng)了，走路畫圈，外出活動(dòng)也不方便，家里空間有限，索性就不鍛煉了?！盢12：“我的身體已經(jīng)不受我控制了，腿都抬不起來了，出門還需要?jiǎng)e人幫我，出去太不方便了?！?/p>

2.3? 主題3：自我效能

2.3.1? 自信心不足? N9：“我都成半個(gè)廢人了，一半身子不聽使喚了，鍛煉還得別人幫我，我不想老麻煩別人，耽誤別人的時(shí)間?！盢10：“鍛煉我也想過，但是看別人都是鍛煉了好長(zhǎng)時(shí)間才有點(diǎn)效果，而且還要忍受疼痛折磨，我脾氣不好，也鍛煉不下去。”N4：“我今年都70多歲了，兩手也使不上勁，我做鍛煉怕支撐不住摔倒，引發(fā)新的傷痛。還是不做了（嘆氣）?！?/p>

2.3.2? 外界因素干擾? N14：“自從我患病后，我都想和外界斷絕聯(lián)系了，想想自己沒病之前活動(dòng)自如，現(xiàn)在干啥都不行，別人看到還會(huì)嘲笑我，我也不想麻煩別人，所以更不想鍛煉了。”N11：“如果我要進(jìn)行鍛煉，家人也很支持，愿意幫助，但是每次都要耗費(fèi)很大精力來鍛煉，我自己性子耐不住就生氣，搞得家人也很疲憊，后面鍛煉就越來越少了。”N3、N9提到：“因?yàn)樽约荷眢w的特殊性，免不了在別人眼中會(huì)說點(diǎn)什么，所以不出去還能清凈點(diǎn)，也不去湊人場(chǎng)，免得看別人異樣的目光?！?/p>

2.3.3? 應(yīng)對(duì)重復(fù)康復(fù)鍛煉的自我效能低下? N2：“在醫(yī)院治療時(shí)，醫(yī)生護(hù)士都對(duì)我說，鍛煉能加快康復(fù)，也能防治二次復(fù)發(fā)，但是回到家要進(jìn)行反復(fù)鍛煉，實(shí)在是太難了，堅(jiān)持不下去。”N11：“發(fā)生腦卒中后，身體機(jī)能也在慢慢萎縮，我自己也知道這情況，不進(jìn)行鍛煉會(huì)加快癱瘓。但是一直做同樣的鍛煉，還看不到效果，我就感到很累沒效果，總想著不做了，癱瘓就癱瘓吧?！盢3：“每天鍛煉都是慢慢移動(dòng)，慢慢騰挪步子，自己看著別人活動(dòng)自如， 自己每天做著乏味的鍛煉，真的提不起來興致?！?/p>

2.4? 主題4：社會(huì)支持

2.4.1? 出院后醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)不足? N3：“醫(yī)護(hù)工作者，也給我做過指導(dǎo)，有紙質(zhì)版的鍛煉教程，但是我不識(shí)字，就不能按照他們的指導(dǎo)教程來鍛煉，電視上有類似康復(fù)鍛煉，我還能跟著鍛煉?！盢5：“我出行不便，也沒有專業(yè)人士來做宣傳指導(dǎo)，我自己進(jìn)行的康復(fù)鍛煉不知道對(duì)不對(duì)，希望醫(yī)護(hù)工作者能給予遠(yuǎn)程指導(dǎo)?！盢1：“我在醫(yī)院治療后，藥都沒有停過，后續(xù)不知道還吃藥不吃？鍛煉時(shí)間久了受不了，我想少做會(huì)鍛煉，不知道行不行，也沒有醫(yī)護(hù)指導(dǎo)?！?/p>

2.4.2? 家屬參與患者康復(fù)鍛煉不夠? N2：“我生病后，吃喝拉撒都離不開家人，本來生活上都已經(jīng)讓他們很操心了，他們還有自己的事情要做，也沒有太多時(shí)間來幫助我做鍛煉。”N5：“生病前不注意飲食，以至于家人都煩我，現(xiàn)在生病了也沒人關(guān)心我了，更不會(huì)參與我的鍛煉了。”

2.4.3? 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持需求? N13：“自從得病后，老伴也早不在，兒子女兒就把我送到養(yǎng)老院了，他們都要為生活奔波，也沒精力照顧我。在養(yǎng)老院，自己鍛煉不來，還是要看護(hù)工時(shí)間，有時(shí)間了幫忙鍛煉會(huì)，沒時(shí)間就沒法鍛煉了?！盢2：“我在家自己鍛煉，離醫(yī)院太遠(yuǎn)了，也得不到相應(yīng)的鍛煉指導(dǎo)?！盢12：“農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏，即使去個(gè)衛(wèi)生院也要跑很遠(yuǎn)，更不用說在衛(wèi)生院做康復(fù)治療了?！盢7：“在醫(yī)院里的時(shí)候有醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師關(guān)心我，還是在醫(yī)院的康復(fù)效果好?；氐郊液螅瑳]有專業(yè)人員提醒指導(dǎo)，我自然就會(huì)松懈，鍛煉也不及時(shí)，還是希望醫(yī)院能給予幫助指導(dǎo)。”

2.4.4? 醫(yī)保政策的支持缺乏? N6：“在康復(fù)醫(yī)院做鍛煉效果要比家里好，但是費(fèi)用高昂，沒達(dá)到預(yù)期效果還花費(fèi)不少錢。（流淚）”N2：“雖然子女都支持我去康復(fù)中心做治療，但是花費(fèi)太多，醫(yī)保能報(bào)銷的很少，我不想給子女太多壓力，”N7：“我雖然生病了，但是我有退休金可領(lǐng)取，我自己也知道康復(fù)訓(xùn)練的重要性，所以我會(huì)去康復(fù)醫(yī)院做鍛煉。但是有很多人是沒有退休金的，只能花費(fèi)高昂費(fèi)用來做康復(fù)治療，醫(yī)保也僅僅能報(bào)銷很少，醫(yī)保支持還是要提高比例才能減輕患者壓力?！?/p>

2.4.5? 輔助鍛煉用具缺乏? N14：“我自己記性差， 本來想著鍛煉的，但是到時(shí)間了又想不起來自己要去鍛煉，也沒有人提醒我，這時(shí)候有個(gè)儀器提醒就好了。” N10：“我一個(gè)胳膊使不上勁，每次鍛煉都需要右胳膊提供力量，這樣很快就沒勁了，搞得我很累，效果很差。如果有單獨(dú)的手部鍛煉器材就好， 那我也不會(huì)那么快累了，效果也能提上來?！盢7：“在醫(yī)院有康復(fù)輔助用具可幫助鍛煉，但是自己在家沒有輔助用具就很費(fèi)勁，那些輔助用具價(jià)格又很高，普通人很難消費(fèi)得起。如果有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的居家鍛煉輔助用具，那就很好了。”

3? 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者基本都是老年人，接受的教育水平低，對(duì)康復(fù)治療認(rèn)識(shí)不足，再加上省吃儉用的習(xí)慣和生病硬抗特點(diǎn)，很容易錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間，導(dǎo)致病情嚴(yán)重，為后期康復(fù)治療增加了不少困難。研究結(jié)果與韓麗麗等[8]一致。因此，為提高患者的康復(fù)效果，醫(yī)護(hù)工作者可以從多角度，多方面進(jìn)行宣傳指導(dǎo)，來增加患者對(duì)康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)。要告知患者和家屬，康復(fù)鍛煉不僅僅是患者自己的事，還需要家人的共同努力，這樣康復(fù)效果才有改進(jìn)。在探索依從性阻礙因素研究中，要考慮多個(gè)方面。在康復(fù)訓(xùn)練中，可充分借助現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)，來探索分析腦卒中的患者，在進(jìn)行康復(fù)時(shí)的最佳時(shí)間，還有怎樣提高康復(fù)效果。多角度多方面進(jìn)行康復(fù)知識(shí)科普，加強(qiáng)患者和家屬的認(rèn)識(shí)，多方面促進(jìn)康復(fù)工作的開展。

本研究中，患者由于長(zhǎng)期的身體、心理和社會(huì)壓力，普遍存在焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。然而，很少有患者在卒中后重返工作崗位，數(shù)據(jù)顯示，約65%的腦卒中患者在65歲前無法恢復(fù)職業(yè)活動(dòng)，另有14%的人重新安排工作時(shí)間，失去社會(huì)地位，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[9]。認(rèn)知障礙是腦梗死患者跌倒和害怕跌倒的危險(xiǎn)因素。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)高危人群的早期預(yù)警，做好心理疏導(dǎo)和健康促進(jìn)工作。因此，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立心理咨詢中心，開設(shè)心理健康講座[10]，并由心理咨詢師對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)，如多次喊叫等發(fā)泄方式，欣賞美景等環(huán)境調(diào)節(jié)方式，聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力等；耐心傾聽患者訴說焦慮、抑郁、害怕跌倒的原因，釋放負(fù)面情緒，緩解心理壓力，減少負(fù)面情緒對(duì)康復(fù)鍛煉的影響。維持患者認(rèn)知水平，跟進(jìn)認(rèn)知訓(xùn)練，鼓勵(lì)康復(fù)期患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，康復(fù)鍛煉依從性受多方面影響，特別是自我效能，與此有著直接聯(lián)系。自我效能高，康復(fù)效果也好，反之，就不好。與Kobylańska等[11]研究結(jié)果一致。對(duì)腦卒中患者來說，堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉還是對(duì)康復(fù)有幫助的。如果不堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，那么就容易復(fù)發(fā)二次腦卒中，再?gòu)?fù)發(fā)會(huì)導(dǎo)致病情嚴(yán)重，后期的康復(fù)鍛煉更困難。對(duì)于鍛煉的患者來說，短時(shí)間看不到效果，或者效果不明顯，就容易喪失信心。所以可以依據(jù)依從性，來判斷是否應(yīng)給予患者干預(yù)指導(dǎo)，來提高他們的鍛煉效果。

研究還發(fā)現(xiàn)，自從患者得了腦卒中疾病后，不愿意受到特別對(duì)待，更多的是理解和尊重。不僅在家庭中，在社會(huì)支持方面也是一樣的。有個(gè)很重要的原因就是，腦卒中患者肢體活動(dòng)受限，自我控制能力下降或者缺失，在家庭和社會(huì)中得不到關(guān)注。在未來，希望家庭和社會(huì)能多給予患者理解和關(guān)注。針對(duì)醫(yī)院資源匱乏的問題，高校和醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這方面的醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力培養(yǎng)，在實(shí)際工作中也能理論與實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)康復(fù)知識(shí)也能進(jìn)行更專業(yè)的宣傳。再者就是引進(jìn)可遠(yuǎn)程指導(dǎo)的設(shè)備，加強(qiáng)對(duì)患者的康復(fù)鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)。

綜上所述，腦卒中偏癱患者出院后康復(fù)鍛煉依從性受多種因素影響，主要包括患者對(duì)疾病及鍛煉的認(rèn)知不足；心理負(fù)擔(dān)重、跌倒恐懼；對(duì)重復(fù)康復(fù)鍛煉自我效能低下及信心不足；缺乏家庭及社會(huì)支持。醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，制訂多學(xué)科協(xié)作式的康復(fù)方案。

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[2022-11-26收稿]