李偉玲，朱永紅，孔麗，何建英，吳立萍，甘穩(wěn)

（韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院胸外科，廣東韶關(guān)，512026）

食管癌是源于食管黏膜上皮或腺體的惡性腫瘤［1］。食管癌根治術(shù)已成為食管癌外科的主流術(shù)式［2］。由于手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、技術(shù)難度高，在清掃喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)時常可逆或不可逆損傷喉返神經(jīng)［3］，導致患者術(shù)后常出現(xiàn)咳嗽無力；此外，手術(shù)會破壞肋間肌及膈肌的完整性，造成呼吸運動及咳嗽能力下降，再加上術(shù)中損傷迷走神經(jīng)肺支，影響咳嗽反射，同時咳嗽促使傷口牽拉而引起劇烈疼痛［4］，這些因素最終導致患者痰液不易咳出，痰液潴留而發(fā)生術(shù)后肺不張、肺容量下降、低氧血癥等并發(fā)癥，進一步加重病情。呼吸功能訓練可通過改變患者呼吸方式和呼吸時長來增強其胸廓活動，協(xié)調(diào)各呼吸肌功能，增加肺活量和吸氧量［5］。主動呼吸循環(huán)技術(shù)（active cycle of breathing technique，ACBT）是一種由呼吸控制-胸廓擴張-用力呼氣組成的氣道清理技術(shù)［6］，可以促使痰液松動，并對呼吸道內(nèi)產(chǎn)生的過多分泌物予以有效清理，是一種較簡單、患者可自行控制而無需借助外力的呼吸鍛煉和促痰排出的方法。該技術(shù)有助于肺部在短時間內(nèi)恢復正常功能，降低呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率［7-10］。然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有很多患者會因害怕疼痛、虛弱、信心缺乏及依賴醫(yī)護人員等原因?qū)е掠柧毞e極性不高，從而影響了訓練效果。視頻教育通過可視化圖像，以直觀的方式幫助患者理解治療和護理方案等信息［11］，有助于提高患者對主動呼吸循環(huán)技術(shù)的認知和理解，最終達到提高訓練的效果。本研究采用動作視頻宣教方式將主動呼吸循環(huán)技術(shù)應用于食管癌根治術(shù)后患者中，以評價該方法對食管癌根治術(shù)后患者6 min 步行試驗、排痰效果、引流管留置時間和術(shù)后住院時間的影響，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，選取2021 年1 月至2022年12 月入住本院胸外科行三切口食管癌根治術(shù)的患者為研究對象。納入標準：①符合早-中期食管癌的診斷標準［12］；②接受三切口食管癌根治術(shù)；③行為及認知正常；④知情同意。排除標準：①合并有嚴重心、腦、腎等重要臟器疾??；②手術(shù)前接受了放化療或者免疫、靶向治療；③手術(shù)期出現(xiàn)大出血等較為嚴重的并發(fā)癥。樣本量估算依據(jù)樣本量計算公式［13］n1=n2=2［（Zα/2+Zβ）×σ/δ］2，以6min 步行試驗結(jié)果作為結(jié)局指標，預試驗結(jié)果顯示，干預前后患者的6min 步行試驗的標準差σ 為76.6m，允許誤差δ 為57.5m，采用雙側(cè)檢驗，取α=0.05，β=0.2，經(jīng)查表，Zα/2=1.96，Zβ=1.4，將數(shù)據(jù)代入計算公式，得n≈40 例，考慮10%的退出或失訪率，最終估算每組樣本量為44 例。按住院時間先后順序，將2021 年1 月至12 月入住本院胸外科行三切口食管癌根治術(shù)的44 例患者設(shè)為對照組；將2022 年1 月至12 月入住本院胸外科行三切口食管癌根治術(shù)的44 例患者設(shè)為試驗組，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批號為KY-2021-168）。

表1 兩組患者一般資料比較（n/%,±S）

表1 兩組患者一般資料比較（n/%,±S）

注： 肺功能檢查第一秒用力呼氣容積 （forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）。

試驗組（n=44）性別對照組（n=44） 統(tǒng)計量P項目男女38（86.40）6（13.60）34（77.30）10（22.70）χ2=1.220 0.269文化程度初中及以下高中（中專）大專及以上吸煙史24（54.55）12（27.27）8（18.18）25（56.82）11（25.00）8（18.18）χ2=0.068 0.967無有χ2=1.978 0.160年齡（歲）體重指數(shù)(kg/m2）手術(shù)時間(h)FEV1(L)23（52.27）21（47.73）64.16±9.16 22.24±2.83 5.73±2.00 2.61±0.54 29（65.91）15（34.09）62.94±8.58 21.45±2.90 5.23±2.13 2.40±0.66 t=0.649 t=1.233 t=1.075 t=0.1.09 0.518 0.221 0.286 0.283

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受傳統(tǒng)呼吸功能訓練，方法如下，①人工胸部叩擊：患者坐位，護理人員手指并攏、彎曲，掌心保持空杯狀，憑借腕部力量迅速而有節(jié)律地叩擊，自下而上、由外至內(nèi)的順序?qū)颊弑巢窟M行叩擊。叩擊幅度：叩擊時，手掌根部離開胸壁3～5cm，手指尖部離開胸壁5～10cm，每一肺葉叩擊1～3min，叩擊頻率為120～180 次/min，每2h 叩擊1 次。②機械振動排痰：先使用低頻率為患者進行排痰，待患者適應后，逐漸增加頻率至患者耐受為止，每天早上、中午和晚上各1 次，每次排痰時間保持10min 左右。③有效咳嗽：患者取坐或半坐仰臥姿勢，上身前傾、屈膝、兩手交叉以適當?shù)牧Χ确謩e按壓胸部及腹部，咳嗽時先做多次有效的深呼吸，然后深吸一口氣，憋氣2s 后連續(xù)咳嗽2～3 次，將痰液咳出［14］。干預時間從術(shù)后第1 天至出院。

1.2.2 試驗組 實施基于動作視頻宣教的主動呼吸循環(huán)技術(shù)。

1.2.2.1 成立宣教小組 小組成員共有5 名，其中1名為組長由護士長擔任，組員3 名均有10 年以上食管癌圍手術(shù)期護理經(jīng)驗的護士，并接受主動呼吸循環(huán)技術(shù)專業(yè)培訓，主要職責是負責健康教育、制作動作視頻及邀請醫(yī)院信息中心工作人員共同完成視頻的剪接與后期配音；1 名胸外科主治醫(yī)生主要對視頻和健康教育內(nèi)容進行審核。

1.2.2.2 制作動作視頻 小組成員在參考相關(guān)文獻［11，15］的基礎(chǔ)上，制作動作視頻。由接受主動呼吸循環(huán)技術(shù)專業(yè)培訓的護士通過操作演示并配以語言、文字而完成制作。視頻由3～5 個呼吸控制訓練、3～4個胸部擴張訓練、2～3 個用力呼氣訓練組成。

1.2.2.3 實施方法 患者入院當天觀看視頻，由護士進行一對一指導，按照呼吸控制-胸廓擴張-用力呼氣這一規(guī)律完成循環(huán)周期運動，要求患者重復練習。具體操作方法如下，①呼吸控制：患者采取坐或仰臥姿勢，放松肩部。用鼻子進行3 次深呼吸，最后1 次吸氣后保持3s，然后以1:2 或1:3 的吸氣-呼氣比率進行3～5 次中低程度的縮唇呼氣，以清理氣道周圍的氣道分泌物。②胸廓擴張運動：三切口食管癌根治術(shù)主要采用右側(cè)胸壁切口，術(shù)后切口疼痛極大地限制了患者的咳嗽和咳痰?；颊咧鲃由钗鼩夂?，在感受到右側(cè)胸廓明顯擴張后屏氣3s，然后被動放松呼氣3～4 次，以收縮胸壁肌肉振動分泌物。③用力呼氣技術(shù)：當分泌物到達中央氣道時，深吸氣，然后在打開聲門的同時用力收縮腹肌，呼氣時發(fā)出2～3 次低水平的“哈-哈”氣流聲。重復深吸氣，用力呼氣，發(fā)出2～3 次強烈的哈氣，連做2～3 次后控制呼吸。完成上述動作后，囑患者咳出深部痰液。鼓勵患者重復3～5 個周期的訓練，每個周期10～15 min，每天至少完成4 次訓練。干預時間從術(shù)后第1 天至出院。

1.3 評價指標

1.3.1 主要結(jié)局指標 食管癌根治術(shù)后患者均有一定程度心肺功能的減退，出現(xiàn)咳嗽和咳痰癥狀。本研究將6 min 步行試驗和排痰效果作為主要結(jié)局指標。①6 min 步行試驗（6-minute walk test，6MWT）：6 min 步行試驗是一種能反映日常生活能力的運動試驗，被應用于評價心肺功能［15］。測量時間在手術(shù)前及出院前；測量方式為在病區(qū)走廊地面上用標識膠帶標識長30 m 直線距離，讓患者以自身能耐受的最快速度在此直線距離之間往返步行6 min，測量步行長度［16］。②排痰效果。測量時間為術(shù)后第1 天和術(shù)后第3 天。效果判斷：顯效為排痰效果好，聽診肺部無啰音；有效為痰液易排出，聽診肺部無明顯濕性啰音；無效為痰液難排出，聽診肺部有濕性啰音［14］。

1.3.2 次要結(jié)局指標 主要評價患者康復情況。①胸腔閉式引流管的留置時間： 留置胸腔閉式引流管至拔除的總時間。②術(shù)后住院時間：自手術(shù)日算起至患者出院的總天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本的t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；兩組患者術(shù)后排痰效果比較，采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者6min 步行距離的比較

兩組患者6 min 步行距離的比較見表2。從表2可見，手術(shù)前兩組患者6 min 步行距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院前試驗組患者6 min 步行距離長于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者6min 步行距離的比較 （m，±S）

表2 兩組患者6min 步行距離的比較 （m，±S）

組別n手術(shù)前出院前試驗組對照組44 44 t P 403.11±61.92 403.28±61.69-0.014 0.989 344.88±58.34 318.33±42.91 2.431 0.017

2.2 兩組患者術(shù)后排痰效果比較

兩組患者術(shù)后排痰效果比較見表3。從表3 可見，術(shù)后第1 天兩組患者排痰效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后第3 天試驗組患者排痰效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后排痰效果比較（n）

2.3 兩組患者引流管留置時間和術(shù)后住院時間比較

兩組患者胸腔閉式引流管留置時間和術(shù)后住院時間比較見表4。從表4 可見，兩組患者引流管留置時間和術(shù)后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表4 兩組患者胸腔閉式引流管留置時間和術(shù)后住院時間比較（d，±S）

表4 兩組患者胸腔閉式引流管留置時間和術(shù)后住院時間比較（d，±S）

組別試驗組對照組例數(shù)44 44 t P引流管留置時間6.18±1.86 7.21±1.69-2.726 0.008術(shù)后住院時間11.40±2.98 13.60±5.23-2.424 0.017

3 討論

3.1 主動呼吸循環(huán)技術(shù)視頻教育可指導患者正確進行訓練，從而促進排痰和提高其活動耐受性

食管切除術(shù)是非晚期食管癌的主要治療方法，術(shù)后最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因是肺部并發(fā)癥［17-18］，而促進痰液清除是減少肺部并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的叩拍震動法常引起患者不適，痛感加劇，進而阻礙胸廓的正?；顒?，降低肺功能的恢復。與咳嗽相比，“哈氣”可削弱氣流受限，消耗的能量更少，緩解因咳嗽引發(fā)的痛感，可很大程度上避免患者因懼怕疼痛不能進行有效咳嗽，導致氣道分泌物不能有效排出［19］。本研究中，術(shù)后第1 天兩組患者術(shù)后排痰效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），原因可能與患者術(shù)后體力虛弱、麻醉藥未完全代謝有關(guān)。本研究對患者在呼吸鍛煉中采用主動呼吸循環(huán)技術(shù)，應用呼吸控制防止氣管發(fā)生痙攣，通過胸廓擴張增加肺通氣量，用力呼氣可使胸內(nèi)壓力下降，產(chǎn)生較小的氣道擠壓力，促進分泌物由遠端到近端的排出［20］，通過腹肌和膈肌共同的收縮作用，提高呼吸效率、每分通氣量，從而提高動脈氧分壓，增強患者咳痰能力［9］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［21］，進行主動呼吸循環(huán)技術(shù)的患者由于知識缺乏或者信心不足，從而影響了訓練效果。本研究將主動呼吸循環(huán)技術(shù)制作成動作視頻，從視覺、聽覺等方面加深患者及其家人的印象，幫助其掌握主動呼吸循環(huán)技術(shù)技能，使其正確和規(guī)范地進行訓練，提升了主動呼吸循環(huán)技術(shù)的治療效果，進而促進了患者的排痰效果。本結(jié)果顯示，術(shù)后第3 天試驗組患者排痰效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。經(jīng)過運動，使患者肺泡通氣量和攝氧能力得到有效提高，改善心臟氧輸送，增加患者活動儲備。6MWT用于衡量心肺疾病治療干預的反應，其易于操作且可直觀反映患者日常生活活動耐受性［21］。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院前試驗組患者步行距離遠于對照組 （P＜0.05）。結(jié)果與林靜靜等［22］研究結(jié)果一致。結(jié)果表明，主動呼吸循環(huán)技術(shù)通過改善患者吸氣和呼氣肌收縮力，提高肺活量，促進了術(shù)后患者心肺功能的康復。本結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，出院前兩組患者步行距離均未能達到手術(shù)前的距離。原因與手術(shù)后體力均有下降及干預時間和觀察時間較短有關(guān)。未來將進行長期的干預，以評價主動呼吸循環(huán)技術(shù)視頻教育對食管癌根治術(shù)后患者6 min 步行距離的遠期效果。

3.2 主動呼吸循環(huán)技術(shù)視頻教育可提升患者訓練積極性，從而縮短引流管留置時間及促進患者早日康復

本研究將主動呼吸循環(huán)技術(shù)視頻教育應用于食管癌根治術(shù)后患者中，患者可隨時隨地通過觀看視頻獲得指導，提升了患者訓練的主動性，并且視頻教育具有可及性以及持續(xù)利用度，提高了患者訓練積極性?；颊呓?jīng)過呼吸鍛煉，促進膈肌功能鍛煉，減少肺組織塌陷，保證肺泡通氣量；胸廓擴張運動通過控制吸氣、吸氣末屏氣等動作恢復吸氣肌的功能，促進術(shù)后肺組織的重新擴張，減緩肺泡萎縮，有效減少胸腔引流量及肺部漏氣發(fā)生，從而縮短患者術(shù)后胸腔閉式引流管留置時間，促進患者早日康復。本結(jié)果顯示，試驗組患者胸腔閉式引流管留置時間和術(shù)后住院時間較對照組縮短（P＜0.05）。這與都菁等［15］在肺癌手術(shù)患者及李梅等［18］在開胸手術(shù)患者中的研究結(jié)果相似。

4 結(jié)論

本研究表明，主動呼吸循環(huán)技術(shù)視頻教育可提升患者訓練積極性并幫助患者正確進行訓練，從而促進排痰，改善其心肺功能，縮短胸腔閉式引流管留置時間，促進患者快速康復。但是本研究地點局限于本院內(nèi)，研究對象的代表性受到一定限制，未來研究將擴大樣本量并在不同等級醫(yī)院開展研究，以進一步驗證主動呼吸循環(huán)技術(shù)的應用效果。