黃芳芳，陳雅玫，石新華，尚少梅

（1 北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤化療與放射病科，2 北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，100191）

我國每年新發(fā)肺癌病例數(shù)高達(dá)82.8 萬例，其中因肺癌致死病例數(shù)約65.7 萬例，近72.7%為60歲以上老年人［1］。由于肺癌早期沒有特異性癥狀，19.3%老年患者確診時(shí)為中晚期肺癌，已錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，以靜脈化療為主［2］。PICC 在癌癥患者靜脈化療中廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥包括靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞、繼發(fā)異位、靜脈血栓［3］，其中PICC 相關(guān)性靜脈血栓(peripherally inserted central catheters related thrombosis,PICC-CRT)［4］是指PICC 置管后由于穿刺過程或?qū)Ч軐ρ軆?nèi)膜產(chǎn)生直接損傷，或因患者自身情況使導(dǎo)管所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊［5］。PICCCRT 將影響導(dǎo)管正常使用，延長患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至引發(fā)肺栓塞及死亡［6］。老年患者PICC-CRT 的發(fā)生率1%～25.7%［7-9］，且PICC-CRT 的老年患者死亡率高于年輕患者［10］。老年肺癌化療患者發(fā)生PICC-CRT 主要與病理類型、置管前D-二聚體值、穿刺方式、穿刺部位、穿刺靜脈等有關(guān)［11］，但該研究樣本量較少，需基于更多臨床病例樣本進(jìn)一步探究。同時(shí)靜脈輸注化療藥物還可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和細(xì)胞因子分泌，引起組織因子的表達(dá)和激活，還可誘導(dǎo)血小板的激活，增加PICC-CRT 的發(fā)生［12］。本研究旨在分析和早期識(shí)別老年肺癌化療患者發(fā)生上肢PICC-CRT 的高危因素，為制訂相應(yīng)針對性的護(hù)理防治策略提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2017 年1 月至2021 年1 月在北京市某三級甲等綜合醫(yī)院腫瘤科PICC 行靜脈化療的287 例老年肺癌患者作為研究對象。研究變量樣本量數(shù)量是方程中自變量的5～10 倍［13］，本研究預(yù)計(jì)有19 個(gè)初始變量進(jìn)入回歸方程，樣本應(yīng)為95～190 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2018 年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］診斷為肺癌患者，且生存周期大于6 個(gè)月；年齡大于60 周歲；超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)的PICC 導(dǎo)管且導(dǎo)管尖端的位置在上腔靜脈的肺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：置管前已發(fā)生上肢深靜脈血栓患者；在外院置管、維護(hù)或拔管患者；資料不全無法統(tǒng)計(jì)者；留置PICC 后轉(zhuǎn)外院治療者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，倫理編號為LM2022481。

1.2 方法

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、科室PICC 置管登記本收集、整理、核對患者資料。并收集置管當(dāng)日最近日期的凝血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、各類評估量表結(jié)果。一般資料包括置管前年齡、性別、身高、體重。疾病資料包括：肺癌類型、癌癥分期［14］、是否伴合并癥（高血壓、糖尿病、血栓史）、手術(shù)史、置管前的日常生活活動(dòng)能力［15］（總分0～100 分，分值越大代表活動(dòng)能力越好）、NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分［16］(總分0～7 分，總分＜3 分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3 分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)) 、實(shí)驗(yàn)室凝血化驗(yàn)指標(biāo)（纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體）、置管難度評估(置管后由操作者評估)、置入時(shí)間、置管靜脈、尖端位置、置管后是否發(fā)生PICC-CRT 及其發(fā)生時(shí)間等。

1.3 PICC-CRT 發(fā)生的定義

PICC-CRT 發(fā)生為患者醫(yī)療病程記錄或護(hù)理記錄中經(jīng)血管超聲檢查后確診，診斷報(bào)告當(dāng)日為確診時(shí)間。

1.4 質(zhì)量控制

①電子病歷數(shù)據(jù)提取和錄入均是雙人完成，并定期進(jìn)行交叉核對，以發(fā)現(xiàn)兩位輸入員的不一致, 將錯(cuò)誤處核改成為修正數(shù)據(jù)；②在統(tǒng)計(jì)分析前再進(jìn)行一次校驗(yàn)。即從數(shù)據(jù)文件中提出一些變量進(jìn)行邏輯性和范圍性校驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t 檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析分析老年肺癌患者發(fā)生PICC-CRT 發(fā)生的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年肺癌患者PICC-CRT 的發(fā)生率

287 例老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率為8.71%（25/287）。發(fā)生時(shí)間是置管開始1～103d,平均（19.00±18.68）d，52%（13/25）PICC-CRT 發(fā)生在置管開始前2 周內(nèi)見,表1。其中無癥狀PICC-CRT 14 例，占56.00%（14/25），伴癥狀的11 例，其中上肢腫脹（5例）、局部觸痛（3 例）、腫脹伴觸痛及皮溫升高（3例）。

表1 老年肺癌患者PICC-CRT 的發(fā)生時(shí)間及發(fā)生率（n=287)

2.2 老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率的單因素分析

老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率的單因素分析見表2。由表2 可見，不同患者的年齡、日常生活活動(dòng)能力、是否頭靜脈置管、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、體質(zhì)量指數(shù)、血小板水平、置管難度評估的PICC-CRT 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。不同患者的性別、肺癌分期、是否腺癌、D-二聚體水平、纖維蛋白水平、導(dǎo)管尖端位置、高血壓、糖尿病慢性阻塞性肺疾病 （chonic obstructive pulmonary disease，COPD）、血栓史和手術(shù)史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 老年肺癌患者發(fā)生PICC 相關(guān)靜脈血栓率的單因素分析（n=287，n/%，±S）

表2 老年肺癌患者發(fā)生PICC 相關(guān)靜脈血栓率的單因素分析（n=287，n/%，±S）

項(xiàng)目性別非血栓組（n=262）血栓組（n=25）χ2/t P男女207（79.01）55（20.99）20（80.00）5（20.00）0.0140.907年齡（歲）60～70＞70肺癌分期（期）I～ⅡⅢ～Ⅳ170（64.89）92（35.11）10（40.00）15（60.00）6.0440.014 34（12.98）228（87.02）4（16.00）21（84.00）1.5130.219

（續(xù)表2）

表2 老年肺癌患者發(fā)生PICC 相關(guān)靜脈血栓率的單因素分析（n=287，n/%，±S）

項(xiàng)目肺癌分期（期）I～ⅡⅢ～Ⅳ是否腺癌非血栓組（n=262）血栓組（n=25）χ2/t P 34（12.98）228（87.02）4（16.00）21（84.00）1.513 0.219否是167（63.74）95（36.26）18（72.00）7（28.00）0.680 0.410日常生活活動(dòng)能力（分）＜65≥65營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)43（16.41）219（83.59）11（44.00）14（56.00）11.371 0.001無有57（21.76）205（78.24）12（52.00）13（48.00）8.608 0.003體質(zhì)量指數(shù)（Kg/m2)＜24≥24 D-二聚體水平(mg/L）＜0.5≥0.5纖維蛋白原水平(g/L）＜4≥4血小板水平(×10^9/L）＜300≥300高血壓136（51.91）126（48.09）11（44.00）14（56.00）8.904 0.003 130（49.62）132（50.38）13（52.00）12（48.00）0.052 0.820 126（48.09）136（51.91）10（40.00）15（60.00）0.599 0.439 201（76.72）61（23.28）11（44.00）14（56.00）12.656＜0.001無有151（57.63）111（42.37）15（60.00）10（40.00）0.052 0.819糖尿病無有224（85.5）38（14.5）19（76.00）6（24.00）1.585 0.208 COPD 病史無有235（89.69）27（10.31）23（92.00）2（8.00）1.134 0.715血栓史無有242（92.37）20（7.63）11（44.00）14（56.00）1.192 0.661

（續(xù)表2）

表2 老年肺癌患者發(fā)生PICC 相關(guān)靜脈血栓率的單因素分析（n=287，n/%，±S）

注：慢性阻塞性肺疾?。╟honic obstructive pulmonary disease，COPD）

項(xiàng)目手術(shù)史非血栓組（n=262）血栓組（n=25）χ2/t P無有219（83.59）43（16.41）23（92.00）2（8.00）1.2220.269置管難度評估疑難正常是否頭靜脈置管47（17.94）215（82.06）14（56.00）11（44.00）19.754＜0.001是否4（1.53）258（98.47）2（8.00）23（92.00）4.6720.031導(dǎo)管尖端位置正常范圍非正常范圍192（73.28）70（26.72）19（76.00）6（24.00）0.3310.847

2.3 老年肺癌患者PICC-CRT 影響因素的Logistic回歸分析

以患者留置PICC 期間是否發(fā)生PICC-CRT（是=0，否=1）為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（年齡、日常生活活動(dòng)能力、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、體質(zhì)量指數(shù)、血小板水平、置管難度評估、是否頭靜脈置管） 以及在文獻(xiàn)回顧中有臨床理論依據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)因素（性別、肺癌分期、腺癌、D-二聚體水平、纖維蛋白水平、導(dǎo)管尖端位置［17-19］）進(jìn)行Logistic 回歸分析，自變量賦值見表3。結(jié)果顯示，高齡、日?；顒?dòng)能力差、存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、頭靜脈置管、置管評估為疑難是老年肺癌患者上肢PICC-CRT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），共同解釋其33.8%的變異，見表4。

表3 自變量賦值

表4 老年肺癌患者發(fā)生PICC 相關(guān)性靜脈血栓影響因素的Logisitic 回歸分析（n=287）

3 討論

3.1 老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生情況分析

本研究287 例老年肺癌患者中發(fā)生PICC-CRT 25 例，占8.7%。劉芬［16］研究發(fā)現(xiàn)，老年住院患者PICC-CRT 的發(fā)生率達(dá)25%，發(fā)生時(shí)間中位數(shù)為35（13.52～107.51）d。吳文娟［20］研究發(fā)現(xiàn)，老年患者PICC-CRT 發(fā)生率10.41%，在置管后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生7 例（3.18%），置管1 個(gè)月后發(fā)生16例（7.23%）。本研究中老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率較其他研究［16,20］偏低，可能是由于劉芬［16］納入的564 例老年住院患者中有521 例（92.38%,521/564）患者年齡都超過75 歲，而本研究中70 歲以上的患者107 例（37.28%,107/287）。高齡老年患者機(jī)體功能運(yùn)行緩慢，血流速度慢，凝血功能較差，PICC-CRT發(fā)生率差異較大。本研究中既往有血栓史34 例（11.85%，34/287），劉芬［16］的研究中既往有血栓史病例占比18.1%，考慮既往發(fā)生血栓的患者血管內(nèi)皮已受到損傷，或者自身具有血栓發(fā)生的高危因素，血液處于高凝狀態(tài)，再次發(fā)生血栓的機(jī)率可能會(huì)增高。且當(dāng)今醫(yī)院較以往更重視患者留置PICC 相關(guān)性并發(fā)癥，護(hù)士會(huì)對患者進(jìn)行健康宣教，針對患者情況個(gè)性化采取相應(yīng)預(yù)防措施，醫(yī)生也會(huì)定期根據(jù)患者治療用藥及身體狀況評估是否需要進(jìn)行一次上肢靜脈超聲的檢查，結(jié)合多項(xiàng)措施來降低PICC-CRT 等其他并發(fā)癥的發(fā)生率；患者重視PICC 靜脈導(dǎo)管的自我管理，感覺有不適會(huì)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員處理。隨著當(dāng)前穿刺技術(shù)、各種導(dǎo)管材質(zhì)質(zhì)量提升以及各種操作流程的越來越規(guī)范等原因，PICC-CRT的發(fā)生率可較以往研究低。

老年肺癌患者多伴有基礎(chǔ)疾病，各器官功相對衰老，腫瘤疾病進(jìn)展快，較難發(fā)現(xiàn)血栓，且大部分患者出現(xiàn)上肢腫脹、穿刺處有炎癥等情況才行超聲檢查來排查，或患者需拔管或患者主動(dòng)要求才進(jìn)行超聲檢查，存在忽略無癥狀PICC-CRT 患者的情況，實(shí)際發(fā)生率可能比統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)高。本研究中發(fā)生PICCCRT 的25 例患者中有11 例伴有癥狀，14 例為無癥狀，無癥狀的PICC-CRT 發(fā)生率較有癥狀的更高［24］，但無癥狀PICC-CRT 比較隱匿，需通過上肢靜脈超聲等輔助檢查來確診。本研究在11 例有癥狀的PICC-CRT 患者中有3 例出現(xiàn)置管側(cè)上肢水腫觸痛伴皮溫升高，提示可能出現(xiàn)感染，細(xì)菌一旦隨血液到達(dá)纖維隧道附近會(huì)被吞噬、包裹易形成血栓。因此，對于置管操作環(huán)境、日常PICC 維護(hù)均需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，密切觀察穿刺部位有無滲血、紅腫、靜脈炎等早期癥狀，患者自身也要注意保持身體清潔，避免貼膜受污染。

老年肺癌化療患者已發(fā)生PICC-CRT52%（13/25）發(fā)生在置管后前2 W，70%（20/25）患者發(fā)生在置管后1 個(gè)月內(nèi)，說明老年肺癌患者置管后1 個(gè)月內(nèi)是PICC-CRT高發(fā)時(shí)間段，建議老年肺癌患者在置管后第2周至少進(jìn)行一次超聲檢查。原因如下：置管初期血管內(nèi)壁出現(xiàn)創(chuàng)傷，而老年患者機(jī)體功能處于衰退狀態(tài)，血管愈合時(shí)間慢，易發(fā)生PICC-CRT；其次是患者在置入PICC 后行輔助靜脈化療，化療藥物作用于腫瘤細(xì)胞的過程中腫瘤細(xì)胞會(huì)釋放大量活性物質(zhì)使血液呈高凝狀態(tài)；同時(shí)可能由于置管后內(nèi)心緊張，減少活動(dòng)導(dǎo)致血流速度減慢。因此，在置管前要做好患者健康教育，指導(dǎo)患者在置管后應(yīng)早期采取合適的功能鍛煉預(yù)防血栓的發(fā)生?？煞e極耐心與患者及家屬溝通，解釋PICC-CRT 可能的誘發(fā)因素，可通過典型案例、同伴經(jīng)歷分享等方式提高患者及家屬對PICC-CRT 相關(guān)預(yù)防知識(shí)，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以科普視頻、宣傳冊指導(dǎo)手冊等形式向患者及家屬講解PICCCRT 的危害性及各種預(yù)防措施，緩解患者的置管后的不安與恐懼心理，定期隨訪，了解患者心理狀況及身體情況，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。

3.2 老年肺癌患者發(fā)生PICC-CRT 的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 年齡 高齡是老年肺癌患者發(fā)生PICC-CRT的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。高齡肺癌患者血管相對老化，機(jī)體促凝血與抗凝血水平失衡，血液相對處于高凝狀態(tài)。加之老年患者常合并多種疾病、病情復(fù)雜、病程相對長，潛在致栓因素較多［21］。要多關(guān)注老年高齡患者，當(dāng)置入PICC 后要定期觀察置管側(cè)上肢腫脹情況、皮膚溫度等，如有異常及時(shí)超聲檢查排除PICC-CRT 的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)宣教，告知老年患者及照顧者高齡作為PICC-CRT 的高危因素要引起重視，建議高齡患者置管后可定期根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行上肢超聲檢查篩查。高齡患者免疫力弱，PICC 置管后不可避免地形成人體與外界的直接感染的一種渠道，免疫力弱的高齡患者易發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)感染。

3.2.2 日常生活活動(dòng)能力差 本研究中日常生活活動(dòng)能力得分越低、活動(dòng)能力越差的老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率越高。日常生活活動(dòng)能力差的老年肺癌患者活動(dòng)能力減少，血液流動(dòng)緩慢，血小板沿導(dǎo)管壁聚集，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。日常生活活動(dòng)能力較好的患者活動(dòng)度提高，可以促進(jìn)血液循環(huán)，減少血液瘀滯，降低血栓素水平，改善纖溶系統(tǒng)，減少血栓形成［22］。由于肌肉力量減弱、多種疾病共存以及放化療疲勞等作用導(dǎo)致老年患者活動(dòng)能力受限甚至長時(shí)間臥床不起，肌肉活動(dòng)作用減弱甚至消失導(dǎo)致靜脈血液回流速度減緩和血液停留瘀滯，增加患者PICC-CRT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示［23］，早期活動(dòng)置管側(cè)肢端、正常進(jìn)行日?；顒?dòng)以及充足飲水能有效預(yù)防置管后深靜脈血栓的形成。同理在PICC 置管后24h內(nèi)開始做上肢運(yùn)動(dòng),可增加靜脈血流量,減少靜脈血栓的形成。因此醫(yī)護(hù)人員在患者置管后24h 內(nèi)指導(dǎo)老年肺癌患者科學(xué)適度地運(yùn)動(dòng)鍛煉，患者保持適當(dāng)活動(dòng)量的功能鍛煉，尤其置管側(cè)應(yīng)定期功能鍛煉，如手臂操、握拳運(yùn)動(dòng)等等，促進(jìn)上肢血運(yùn)循環(huán)［24］。對于活動(dòng)能力受限的老年肺癌患者，醫(yī)護(hù)人員或家屬要定期協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉。護(hù)理人員要定期評估患者活動(dòng)能力，分析活動(dòng)能力弱的原因，給予個(gè)性化干預(yù)，提高老年肺癌患者體能，增加活動(dòng)能力，預(yù)防PICC-CRT 的發(fā)生。

3.2.3 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 本研究存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率較高。營養(yǎng)是維持機(jī)體正常生命活動(dòng)的物資基礎(chǔ)，良好的營養(yǎng)狀態(tài)有助于提升老年腫瘤患者化療和治療的耐受性，保證靜脈化療的順利進(jìn)行，對延長患者生存期及改善患者預(yù)后具有積極作用。營養(yǎng)不良作為肺癌患者常見的并發(fā)癥，可能使患者凝血功能異常，造成患者高凝或出血。存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者預(yù)后往往較差，伴隨癌因性疲乏，易出現(xiàn)乏力、食欲減退、活動(dòng)量減少等，導(dǎo)致機(jī)體血流速度減慢，增加PICC-CRT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)［25-26］，發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年人深靜脈血栓形成的發(fā)生率高，PICC-CRT 也屬于深靜脈血栓的一種。老年腫瘤化療患者本身生理性改變，如嗅覺和味覺障礙可導(dǎo)致食欲下降，嚴(yán)重嘔吐、劇烈咳嗽以及自身的其他疾病和化療藥物副作用加重營養(yǎng)不良。嚴(yán)重營養(yǎng)不良可影響機(jī)體凝血和抗凝血成份的合成，增加血液黏稠度，增加靜脈血栓形成的可能。因此要注重評估老年肺癌患者的營養(yǎng)狀況，定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，當(dāng)評估患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)干預(yù)，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白、高維生素易吸收易消化的食物，必要時(shí)行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)干預(yù)。

3.2.4 頭靜脈置管 本研究中頭靜脈置管是老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。高齡患者發(fā)生PICC-CRT 中頭靜脈置管的占比37.50%（6/16）［27］。臨床中置管靜脈首選粗、直、簡單易行、容易固定且避開神經(jīng)及動(dòng)脈的血管。頭靜脈的解剖結(jié)構(gòu)是由下至上逐漸變細(xì)，分支多，靜脈瓣較多，走行彎曲，匯入中心靜脈的角度小，增加置管難度及反復(fù)送管的次數(shù)，容易損傷血管內(nèi)膜而發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，增加PICC-CRT 的發(fā)生率。貴要靜脈血管粗、位置深，上臂伸展90°時(shí)，貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈都是一條線，便于操作，穿刺進(jìn)針時(shí)成功率高，維護(hù)也較方便。2021 年美國靜脈輸液指南［28］推薦，貴要靜脈為置管的最優(yōu)先選擇。在PICC 置管前，護(hù)理人員充分掌握血管解剖結(jié)構(gòu)，全面評估患者血管條件，盡量避免選擇頭靜脈置管。

3.2.5 置管難度評估 本研究中置管評估為疑難的老年肺癌患者血管條件差，穿刺難度高，操作者置管過程不夠順利，后期患者發(fā)生PICC-CRT 的風(fēng)險(xiǎn)大。老年患者基礎(chǔ)疾病多，血管老化，血管彈性減弱、脆性增加，加上皮膚松弛，血管不易固定，因此置管難度相對大。操作者在每次置管結(jié)束后會(huì)根據(jù)從穿刺進(jìn)針到置管結(jié)束的總時(shí)長、患者血管條件、穿刺次數(shù)、患者配合程度等情況進(jìn)行操作難易程度評估。操作者評定為患者為疑難血管，一次性穿刺成功率不高，可能花費(fèi)時(shí)間相對較長，置管導(dǎo)絲留置在血管內(nèi)時(shí)間延長，反復(fù)穿刺可能給血管內(nèi)壁造成更大損害，加大血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］。置管過程中穿刺的次數(shù)越多，發(fā)生PICC-CRT 的風(fēng)險(xiǎn)越大。研究顯示［29］，PICC 的置管次數(shù)為1 次時(shí)，PICC-CRT 的發(fā)生率為23.3%,當(dāng)多次置管時(shí)，PICC-CRT的發(fā)生率為可高達(dá)38.0%。老年肺癌患者置管過程中出現(xiàn)阻力的時(shí)機(jī)可能發(fā)生在穿刺進(jìn)針時(shí)、送導(dǎo)絲、撤去導(dǎo)絲送導(dǎo)管鞘、經(jīng)導(dǎo)管鞘送導(dǎo)管等過程，也可能由于患者血管畸形，導(dǎo)絲或?qū)Ч芩筒贿^去，甚至出現(xiàn)導(dǎo)絲或?qū)Ч墚愇坏那闆r，導(dǎo)致置管時(shí)間延長，反復(fù)送管同時(shí)增加暴力送管的可能，加重血管內(nèi)膜的損傷引發(fā)PICC-CRT。因此，操作者在置管前對老年患者進(jìn)行綜合評估也非常重要，需充分評估患者血管條件、選擇最合適血管。同時(shí)操作者應(yīng)定期進(jìn)行專業(yè)技能提升，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，克服各種疑難血管，重視留置PICC 的操作過程是否順暢，盡量減少穿刺置管時(shí)間。

4 結(jié)論

綜上所述，老年肺癌患者PICC-CRT 影響癌癥治療，甚至威脅生命健康，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以重視，注重置管前后的評估，降低其發(fā)生率，提升患者生命質(zhì)量。高齡、日常生活動(dòng)能力差、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)差、頭靜脈置管和置管評估為疑難的老年肺癌患者上肢發(fā)生PICC-CRT 的高危因素。早期識(shí)別老年肺癌化療患者發(fā)生上肢PICC-CRT 的高危因素，盡早采取有效的針對性防治措施。積極探索制定個(gè)體化護(hù)理方案，構(gòu)建規(guī)范合理有效的預(yù)防老年肺癌化療患者PICC-CRT 護(hù)理預(yù)防方案。