耿明凡,鄭伯敏 （首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院 北京大學(xué)第一醫(yī)院密云醫(yī)院 北京市密云區(qū)醫(yī)院,北京 101500）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）是最常見的臨床心血管疾病，嚴(yán)重地威脅了人們的生命健康。近年來，由于手術(shù)器械的創(chuàng)新和技術(shù)的提升，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，使患者獲得了有效的血管再生[1-2]。然而，PCI既不能消除冠心病的危險因素，也不能逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展，從而限制了PCI術(shù)后的治療效果，導(dǎo)致預(yù)后不佳。研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后仍有5%-15%的患者1年隨訪期內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）[3-5]。中醫(yī)藥治療冠心病的歷史源遠(yuǎn)流長，大量的臨床和實驗數(shù)據(jù)表明中醫(yī)藥治療可降低心絞痛和心血管不良事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，改善血液流變學(xué)、血管內(nèi)皮功能和炎癥指標(biāo)[6]。冠心病相關(guān)治療指南[7-8]中指出，目前臨床上常用的中成藥包括復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸、通心絡(luò)膠囊等，在臨床上使用時辨證施治的療效更好。因此本文通過回顧性分析冠心病PCI術(shù)后患者的臨床治療情況，探討中成藥治療對此類患者發(fā)生MACE的影響，以期為中成藥改善此類患者的預(yù)后提供臨床支持?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性收集2020年11月-2021年11月在首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科行PCI治療的冠心病患者的臨床資料，并且從診斷之日起在本院進(jìn)行1年隨訪。術(shù)后的隨訪形式包括門診隨訪、電話隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《穩(wěn)定性冠心病診斷和治療指南》[9]、《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[10]制定。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病并行PCI治療；②年齡＞18歲；③隨訪滿1年；④既往未接受過PCI治療或冠狀動脈搭橋旁路移植手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基線及隨訪數(shù)據(jù)資料不齊全；②合并未能良好控制的其他原發(fā)性疾病者，如惡性腫瘤、其他心臟疾病。③認(rèn)知或溝通障礙者。

1.4 研究方法

1.4.1 干預(yù)措施 根據(jù)患者1年內(nèi)是否在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中成藥治療，將患者分為單純西藥組和中西醫(yī)結(jié)合組。單純西藥組術(shù)后僅給予冠心病二級預(yù)防藥物等西醫(yī)內(nèi)科治療方案。中西醫(yī)結(jié)合組在西醫(yī)內(nèi)科治療方案基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證至少應(yīng)用1種中成藥治療。中成藥主要為通心絡(luò)膠囊2-4粒/次，3次/d；復(fù)方丹參滴丸10丸/次，3次/d；速效救心丸4-6丸/次，3次/d；銀丹心腦通膠囊2-4粒/次，3次/d；參松養(yǎng)心膠囊2-4粒/次，3次/d等。以上藥物累計使用時間均≥1個月。

1.4.2 觀察指標(biāo)及方法 ①記錄患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史，糖尿病病史。記錄患者的冠心病類型及相關(guān)實驗室指標(biāo)。實驗室檢查結(jié)果均來源于入院48h內(nèi)首次血檢報告。②以入院行PCI手術(shù)的時間為觀察的起點，對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，觀察的終點事件為MACE。MACE主要包括復(fù)發(fā)性心絞痛、全因死亡、復(fù)發(fā)性心肌梗死、惡性心律失常（室速、室顫等）、腦梗塞、腦出血等。③患者的基線資料與MACE進(jìn)行相關(guān)性分析，探討PCI術(shù)后發(fā)生MACE的影響因素。

1.4.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布且方差齊采用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本的t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25-P75）表示，兩組間比較采用Mann－Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析冠心病PCI術(shù)后患者發(fā)生MACE的影響因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入292例行PCI的冠心病患者，其中單純西藥組166例，中西醫(yī)結(jié)合組126例。診斷為穩(wěn)定型心絞痛8例；不穩(wěn)定型心絞痛140例；ST段抬高型心肌梗死111例；非ST段抬高型心肌梗死33例。除WBC外，兩組患者的基線數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 單純西藥組和中西醫(yī)結(jié)合組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 兩組共有38例（13.0%）患者在1年內(nèi)發(fā)生了MACE。單純西藥組發(fā)生MACE28例（16.9%），中西醫(yī)結(jié)合組發(fā)生MACE10例（7.9%）。中西醫(yī)結(jié)合組發(fā)生MACE的風(fēng)險顯著低于單純西藥組（P=0.03），見表2。

表2 兩組患者M(jìn)ACE情況比較(n,%)

2.3 影響患者發(fā)生MACE的單因素和多因素Logistic回歸分析 以冠心病PCI術(shù)后患者是否發(fā)生MACE作為因變量，以中成藥治療、性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、WBC、PLT、NLR、ALT、AST、TBIL、ALB、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Cr作為自變量。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，中成藥治療、糖尿病、吸煙史、TBIL、TG是患者發(fā)生MACE的影響因素（P均＜0.05）。將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病、吸煙是MACE發(fā)生的危險因素，而中成藥治療是MACE發(fā)生的保護(hù)性因素（P均＜0.05），見表3。

表3 冠心病PCI術(shù)后患者發(fā)生MACE多因素分析

3 討論

本研究通過對基線數(shù)據(jù)與結(jié)局事件的多因素回歸分析結(jié)果表明，吸煙、糖尿病是出現(xiàn)MACE事件的危險因素。相關(guān)研究顯示，吸煙可以通過誘導(dǎo)血管內(nèi)皮舒縮障礙和微循環(huán)障礙、引起脂質(zhì)代謝異常、加重局部和全身炎癥反應(yīng)、影響血小板的凝聚功能、增加人體處于高凝狀態(tài)的次數(shù)等多重機(jī)制，誘導(dǎo)動脈粥樣硬化的發(fā)生，并影響冠心病患者的預(yù)后，因此在臨床上勸誡患者戒煙非常重要[11]。在接受PCI治療的患者中，糖尿病患者一直是高危人群。Fam[12]等人研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者PCI術(shù)后2年的MACE風(fēng)險是非糖尿病患者的1.84倍。由于糖尿病患者伴隨血糖水平的升高，更易加快動脈粥樣硬化疾病的進(jìn)程，從而使得心肌梗死程度以及缺血再灌注嚴(yán)重程度加劇，而且較高水平的血糖還可加重炎癥反應(yīng)，使血管內(nèi)皮受損，加快血小板聚積，從而增加了PCI后MACE發(fā)生的風(fēng)險[13]。

本研究結(jié)果顯示，冠心病PCI術(shù)后1年隨訪期內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合組患者的MACE發(fā)生率顯著低于單純西藥組，中成藥治療是患者預(yù)后的保護(hù)因素。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇，為本虛標(biāo)實之證。臨床上可見痰濁、寒凝、氣滯、血瘀等實證，術(shù)后或遷延日久可兼見氣、血、陰、陽等虛證，因此臨床治療時需要辨證論治，對癥施藥[1,8]。中醫(yī)藥在治療冠心病時具有多靶點、多途徑、整體觀、個體化和不良反應(yīng)少的診療特色，其可以有效改善患者預(yù)后的優(yōu)勢不僅是對西醫(yī)學(xué)的顯著的補充，也是一個有效的替代療法[14]。多項臨床研究已經(jīng)證實中醫(yī)藥在緩解心絞痛、干預(yù)PCI術(shù)后血管再狹窄、防治再灌注后無復(fù)流及心肌梗死二級預(yù)防等方面存在一定的優(yōu)勢[15]。閆思雨[16]等人通過對5942例冠心病PCI術(shù)后患者隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療可降低各亞組冠心病PCI術(shù)后患者的MACE發(fā)生率。這也與一項meta分析關(guān)于中藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療可明顯改善患者冠心病PCI術(shù)后心血管不良事件的發(fā)病率結(jié)果一致[17]。因此，在治療冠心病PCI術(shù)后時發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，將是未來的發(fā)展趨勢和研究方向。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中成藥，對患者的預(yù)后有一定的保護(hù)作用。此外，吸煙和合并糖尿病也與患者的預(yù)后相關(guān)。本研究病例數(shù)偏少，且為回顧性研究，仍需前瞻性、大樣本的研究進(jìn)一步驗證。