陳燕媚,劉穎 （廣州市第十二人民醫(yī)院,廣東 廣州 510515）

外科手術(shù)是多數(shù)甲狀腺疾病的主要治療方法，但由于患者術(shù)中需進(jìn)行氣管插管，會(huì)刺激咽喉，產(chǎn)生咽喉水腫，且手術(shù)切口存在局部組織粘連，當(dāng)進(jìn)行吞咽動(dòng)作時(shí)，會(huì)牽拉疤痕出現(xiàn)扼喉感，不僅會(huì)影響手術(shù)效果，還會(huì)使患者身心損傷加重[1]。故提高患者甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理安全質(zhì)量，緩解患者咽部不適，是目前護(hù)理工作中急需解決的問題。常規(guī)圍手術(shù)護(hù)理以疾病觀察、用藥護(hù)理、健康教育等為主，但對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)咽部不適癥狀缺乏預(yù)見性，因此護(hù)理效果欠佳[2]。前饋控制的康復(fù)護(hù)理主要是通過發(fā)現(xiàn)疾病護(hù)理過程中的潛在問題，進(jìn)行循證，進(jìn)而指導(dǎo)下一步的護(hù)理決策及實(shí)施，可避免護(hù)理工作中的盲目性，應(yīng)用于甲狀腺術(shù)后患者可能效果更好。基于此，我院進(jìn)行了相關(guān)研究調(diào)查，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書后，將廣州市第十二人民醫(yī)院91例甲狀腺術(shù)后患者按時(shí)間分為常規(guī)組45例（2019年1月-2021年2月），前饋組46例（2021年3月-2022年5月）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均患有甲狀腺疾??；②均行甲狀腺切除術(shù)；③凝血功能正常；④年齡為18-75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；②呼吸循環(huán)功能障礙者；③精神異常及無法正常溝通者。

兩組均采用一批護(hù)理人員，共10人，男2例（20.00%），女8例（80.00%）；年齡：23-34歲，平均年齡：（25.14±2.05）歲；文化程度：大專2例（20.00%），本科6例（60.00%），研究生2例（20.00%）。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。

常規(guī)組予以常規(guī)護(hù)理，主要包括：①術(shù)前護(hù)理人員給予患者術(shù)前準(zhǔn)備及健康宣教；②術(shù)后護(hù)理人員密切監(jiān)測患者呼吸、血壓、脈搏等生命體征，若發(fā)現(xiàn)異常，需及時(shí)干預(yù)；③觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，做好藥物、心理、生活及飲食等方面護(hù)理。

前饋組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以前饋控制的康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容包括：①組建前饋控制護(hù)理小組，總結(jié)護(hù)理缺陷，共同制定甲狀腺切除術(shù)患者的護(hù)理工作流程、護(hù)理安全管理制度、可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)以及相應(yīng)的預(yù)防措施；加強(qiáng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)，需完全掌握疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療手段、手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥出現(xiàn)原因及相應(yīng)治療方法。定期考核團(tuán)隊(duì)成員關(guān)于疾病的相關(guān)知識(shí)，匯總團(tuán)隊(duì)成員在護(hù)理過程中可能會(huì)引發(fā)患者咽部不適的案例并分析原因。②緩解患者不良情緒，加強(qiáng)護(hù)患溝通：術(shù)前需對(duì)患者社會(huì)背景及疾病情況進(jìn)行詳細(xì)了解，并為其講解甲狀腺切除手術(shù)過程、術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，幫助患者建立充足的心理準(zhǔn)備，減輕其焦慮、緊張情緒。術(shù)后，鼓勵(lì)患者與家人或醫(yī)護(hù)人員交談，消除疑慮，提高術(shù)后康復(fù)信心。③咽部不適：首先，團(tuán)隊(duì)成員可提前告知患者術(shù)后咽部不適是正?，F(xiàn)象，并解釋該現(xiàn)象出現(xiàn)的原因及程度評(píng)估方法，使患者可有效描述咽部不適的出現(xiàn)部位、性質(zhì)、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間等。指導(dǎo)患者緩解咽部不適的方法，包括局部冷敷、深呼吸、冥想、轉(zhuǎn)移注意力、避免刺激性飲食等，嚴(yán)重時(shí)可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛消炎藥物。

兩組均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①咽喉不適：干預(yù)前、術(shù)后2h、術(shù)后6h、術(shù)后1d及術(shù)后3d，采用醫(yī)院自制咽部癥狀評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組咽部不適情況，該量表總分為0-45分，分值越高，表明咽部不適越嚴(yán)重。②負(fù)性情緒：干預(yù)前及干預(yù)后，采用抑郁自評(píng)量表（SDS）[3]及焦慮自評(píng)量表（SAS）[4]評(píng)價(jià)患者負(fù)性情緒，均為100分，分值越高表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量：干預(yù)前及干預(yù)后，采用生活質(zhì)量量表（QOL）[5]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，其由生理功能、社會(huì)功能、情感功能以及軀體疼痛組成，分值均為100分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。④并發(fā)癥發(fā)生率：干預(yù)期間，觀察兩組術(shù)后發(fā)生呼吸困難、喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞、術(shù)后出血的情況。⑤護(hù)理質(zhì)量：干預(yù)后，由護(hù)理部及科室護(hù)士長聯(lián)合從專業(yè)考試（60分）及日常護(hù)理工作評(píng)分（40分）兩方面分別評(píng)估兩組護(hù)理技能及護(hù)理實(shí)踐能力；干預(yù)期間，記錄兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理糾紛發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，用Z表示。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比 兩組患者基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比[(±s)(n,%)]

表1 兩組基線資料對(duì)比[(±s)(n,%)]

組別性別年齡（歲）病程（月）部位男女雙側(cè)右側(cè)左側(cè)前饋組（n=46）14（30.43）32（69.57）50.33±8.3621.35±6.556（13.04）19（41.30）21（45.65）常規(guī)組（n=45）12（26.67）33（73.33）49.56±8.6723.12±6.717（15.56）18（40.00）20（44.44）χ2/t0.1580.4311.2730.1170.0160.013 P 0.6910.6670.2060.7320.8990.908

2.2 兩組咽喉不適評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前，兩組咽喉癥狀得分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，前饋組咽喉癥狀得分均低于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組咽喉不適評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表2 兩組咽喉不適評(píng)分對(duì)比(±s,分)

組別干預(yù)前術(shù)后2h術(shù)后6h術(shù)后1d術(shù)后3d前饋組（n=46）27.15±4.5133.14±5.2236.26±4.4729.25±6.3318.91±4.19常規(guī)組（n=45）26.30±4.6336.12±5.3739.14±3.5433.28±5.7322.07±4.32 t 0.8872.6843.4113.1853.541 P 0.3780.0090.0010.0020.001

2.3 兩組負(fù)性情緒評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前，兩組SDS、SAS得分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組SDS、SAS得分均降低，且前饋組低于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組負(fù)性情緒評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表3 兩組負(fù)性情緒評(píng)分對(duì)比(±s,分)

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別SDS SAS干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后前饋組（n=46）48.62±7.2636.61±5.40*46.22±6.1837.37±5.11*常規(guī)組（n=45）46.34±6.8240.25±5.36*45.64±6.7641.25±5.35*t 1.5443.2270.4273.536 P 0.1260.0020.6700.001

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前，兩組QOL各維度評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組QOL各維度評(píng)分均升高，且前饋組高于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(±s)

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(±s)

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別生理功能社會(huì)功能軀體疼痛情感功能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后前饋組（n=46）56.56±8.1575.61±9.40*57.64±8.2477.22±8.66*55.24±7.5574.21±8.97*61.73±8.3776.41±7.57*常規(guī)組（n=45）54.34±7.9370.25±7.36*55.77±8.0671.14±8.14*53.74±7.1468.76±7.91*62.37±8.1272.24±7.09*t 1.3173.0321.0943.4520.9743.0760.3702.713 P 0.1910.0030.2770.0010.3330.0030.7120.008

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 前饋組并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）低于常規(guī)組（20.00%）（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.6 兩組護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量對(duì)比 前饋組護(hù)理人員護(hù)理技能、護(hù)理實(shí)踐得分高于常規(guī)組，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、糾紛發(fā)生率（0.00%、2.17%）低于常規(guī)組（13.33%、17.78%）（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量對(duì)比[(±s)(n,%)]

表6 兩組護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量對(duì)比[(±s)(n,%)]

注：前饋組與常規(guī)組均為同一批護(hù)理人員，人數(shù)為10人。

組別護(hù)理技能（分）護(hù)理實(shí)踐（分）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率護(hù)理糾紛發(fā)生率前饋組87.24±8.5686.73±7.610（0.00）1（2.17）常規(guī)組81.15±7.6479.18±7.446（13.33）8（17.78）χ2/t3.5824.7864.5804.587 P 0.001＜0.0010.0320.032

3 討論

甲狀腺切除術(shù)切口愈合過程中會(huì)形成瘢痕組織，瘢痕組織與氣管表面粘連會(huì)使患者產(chǎn)生咽部不適感，影響患者日常進(jìn)食，不利于術(shù)后康復(fù)[6]。常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理具有實(shí)時(shí)性，即出現(xiàn)什么樣的護(hù)理問題，就解決什么樣的護(hù)理問題，具有一定的盲目性及片面性，故護(hù)理效果欠佳[7]。前饋控制的康復(fù)護(hù)理是一種具有事前控制、積極性高的主動(dòng)管理模式，可通過分析既往術(shù)后患者出現(xiàn)咽部不適的影響因素，采取相應(yīng)的護(hù)理措施[8]，可能對(duì)緩解患者甲狀腺術(shù)后咽部不適效果更好。

在本研究中，干預(yù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，前饋組咽喉癥狀得分均低于常規(guī)組，QOL各維度評(píng)分高于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）低于常規(guī)組（20.00%）（P＜0.05），說明前饋控制的康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于甲狀腺術(shù)后患者中有助于緩解其咽喉不適，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率?？赡艿脑蚴怯捎诩谞钕偈中g(shù)區(qū)域圍繞咽喉，術(shù)后該區(qū)域易出現(xiàn)組織水腫、損傷等，產(chǎn)生異物感，且術(shù)后局部組織粘連，吞咽動(dòng)作牽拉手術(shù)瘢痕會(huì)引起咽部不適，若不能得到及時(shí)控制，可影響患者日常言語、飲食等，延緩康復(fù)進(jìn)程，降低患者生活質(zhì)量[9]。前饋控制的康復(fù)護(hù)理可通過分析、評(píng)估甲狀腺手術(shù)患者既往的護(hù)理措施，進(jìn)行預(yù)判和及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后患者咽部不適，制定前饋方案[10]。首先給予患者術(shù)后咽部不適相關(guān)健康教育，使患者可正確認(rèn)識(shí)、評(píng)估與描述咽部不適感，并正確掌握緩解不適的方法，積極配合并參與到醫(yī)護(hù)人員治療與護(hù)理工作中，可有效控制術(shù)后咽部不適，解除對(duì)飲食的限制，補(bǔ)充人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，加快疾病康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善生活質(zhì)量。高聞[11]等人通過對(duì)194例甲狀腺手術(shù)患者護(hù)理方法的不同進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)基于前饋控制的護(hù)理干預(yù)可發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員診療和護(hù)理，有助于提高手術(shù)治療效果，明顯改善患者咽部不適，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

在本研究中，前饋組SDS、SAS得分低于常規(guī)組（P＜0.05），說明前饋控制的康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于甲狀腺術(shù)后患者中有助于改善負(fù)性情緒?？赡艿脑蚴乔梆伩刂频目祻?fù)訓(xùn)練是基于循證護(hù)理的基礎(chǔ)上制定的護(hù)理措施，可整合各個(gè)護(hù)理策略形成系統(tǒng)性綜合體，使各個(gè)護(hù)理措施實(shí)施有據(jù)，環(huán)環(huán)相扣，協(xié)調(diào)促進(jìn)，以最大程度地改善患者生理不適，而生理不適的緩解可在一定程度上改善患者負(fù)性情緒。同時(shí)，在實(shí)施具體護(hù)理措施時(shí)，采取針對(duì)性的心理護(hù)理，可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，緩解其焦慮、恐懼、抑郁情緒。王雅琳[12]等人的研究中指出，在甲狀腺患者圍手術(shù)期實(shí)施心理干預(yù)，可緩解患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，改善不良情緒狀態(tài)，對(duì)降低術(shù)后頸肩部疼痛、頭暈、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率具有積極意義。有研究報(bào)道，基于前饋控制的心理干預(yù)措施可顯著減輕宮頸癌患者焦慮、抑郁程度，強(qiáng)化圍手術(shù)期患者心理應(yīng)激能力，增強(qiáng)術(shù)后舒適度和護(hù)理質(zhì)量滿意度[13]。

在本研究中，前饋組護(hù)理技能、護(hù)理實(shí)踐得分高于常規(guī)組，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、糾紛發(fā)生率（0.00%、2.17%）低于常規(guī)組（13.33%、17.78%）（P＜0.05），說明前饋控制的康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于甲狀腺術(shù)后患者有助于改善護(hù)理質(zhì)量?？赡艿脑蚴乔梆伩刂频目祻?fù)護(hù)理以循證作為基點(diǎn)，可根據(jù)之前甲狀腺術(shù)后患者的安全管理、護(hù)理流程等制定全新的前饋方案，建立前饋控制的康復(fù)護(hù)理小組，通過技能培訓(xùn)提高團(tuán)隊(duì)成員護(hù)理技能及實(shí)踐水平，并且采取有效措施加強(qiáng)醫(yī)患溝通，緩解患者圍手術(shù)期負(fù)性情緒，減少護(hù)理糾紛事件發(fā)生。通過對(duì)患者圍手術(shù)期的各護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行前饋控制，有助于尋找威脅患者圍手術(shù)期安全的危險(xiǎn)因素，采取有針對(duì)性的超前管理措施預(yù)防或消除危險(xiǎn)因素，進(jìn)而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。田小威[14]等人通過對(duì)全身麻醉恢復(fù)期患者實(shí)施前饋控制護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)實(shí)施前饋控制可明顯降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，提升麻醉復(fù)蘇質(zhì)量，進(jìn)一步說明前饋控制的實(shí)用性。鐘義鳳[15]的研究中，前饋組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、糾紛發(fā)生率（2.00%、2.17%）低于常規(guī)組（14.00%、16.00%）（P＜0.05），進(jìn)一步表明前饋控制可通過制定前饋方案，強(qiáng)化護(hù)理技能，加強(qiáng)護(hù)患溝通，可顯著降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、糾紛發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，前饋控制的康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于甲狀腺術(shù)后患者有助于緩解患者咽喉不適，改善負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，提升護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。