周 文，劉金堯，鄭翼馳，陳 露，代 波，林鴻金，王權(quán)勝

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是指持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起以獲得令人滿意的性生活狀態(tài)，且病程在3個月以上[1]。而絕大多數(shù)ED患者均以勃起障礙為主要表現(xiàn)，并無其他伴隨癥狀，雖然ED不會對身體造成嚴重的器質(zhì)性損害，但男性長期性生活不愉快易形成心理負擔，從而導(dǎo)致心理疾患的發(fā)生。ED屬于中醫(yī)學(xué)“陽痿”范疇，中醫(yī)治療本病積累了豐厚且寶貴的經(jīng)驗。古人不外乎從房勞、火衰、郁火、濕熱等方面認識陽痿，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多認為陽痿與肝郁腎虛、腎虛血瘀、濕熱下注及脾腎兩虛等密切相關(guān)，且多以虛實夾雜的形式呈現(xiàn)[2-5]。筆者認為陽痿的病機在于當厥陰作為陽氣由陰出陽的重要環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題時，陰陽之氣不得順接，一陽難生，既陰氣不得化陽，陽氣不能轉(zhuǎn)陰，進而導(dǎo)致少陰水火不交，消長失衡。因此筆者依據(jù)異病同治理念運用四逆散譴方用藥加減，以“一陽之始”為創(chuàng)新點，主要從與其密切相關(guān)的厥陰、少陽、少陰3個方面探討陽氣始生與陽痿病機的關(guān)系。

1 論“一陽之始肝氣生”

“一陽之始”源于《周易》對十二消息卦象的描述，其指出：從復(fù)卦開始代表一陽生，漸次陽爻，逐而增加，到乾時為純陽，為陽之極，意味著從復(fù)（農(nóng)歷十一月）至乾（農(nóng)歷四月），是由一陽生到純陽的過程，是陽爻逐漸增加，而陰爻逐漸削弱，代表著陽氣逐漸顯現(xiàn)，陰氣逐漸隱匿，最終達到陽極狀態(tài)；而復(fù)卦的六爻中有五個陰爻一個陽爻，陽爻出于初爻，即復(fù)卦初爻為陽，故曰一陽初生，是陰陽周而復(fù)始之開端，是一陽來復(fù)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第十四》云：“冬至之后，陽氣漸長，故曰微上；陰氣漸降，故曰微下?！盵6]反映出冬至為陰寒至極，陽氣始生之開端，是對自然界陰陽復(fù)流不息的總結(jié)?！峨s病源流犀燭·卷十》云：“一陽生發(fā)之氣，起于厥陰?！盵7]厥陰雖為極寒，但也意味著陰極而生陽，故而厥陰盡即見陽氣來復(fù)，少陽陽始即為陰盡。《成方切用·卷八下》記載：“肝者，乃陽春發(fā)動之始，萬物生化之源……乃吾身升生之氣。”[8]其寓意著在陰寒將盡陽氣始生之時，春季天地俱生，萬物以榮；也象征著肝氣具有主升主動的生理特性，其主要是指對一身之陽氣的激發(fā)鼓舞作用及其氣機主升的特點。其次，少陰主樞，其作為一陽內(nèi)生的關(guān)鍵，影響著人體正陰真陽的出入轉(zhuǎn)化。

因此，“一陽之始肝氣生”理論是指從冬至到立春，陰氣（厥陰寒）逐漸衰退，陽氣（少陽）則漸微升，厥陰由陰化陽，此為陰中之少陽，乃一陽始生?？梢?，厥陰、少陽二者均為陽氣來復(fù)之生機，而少陰為內(nèi)生陽氣的關(guān)鍵，肝升發(fā)的特性是推動機體陽氣激發(fā)的生理基礎(chǔ)。三者與“一陽之始肝氣生”關(guān)系密切。故當機體處于陰寒盛的病態(tài)時，陰陽之氣不得轉(zhuǎn)化，陽氣不漸長，即厥陰之陰不能化少陽，或少陰闔機不利，陽氣不能內(nèi)生，故陰陽消長失衡，相貫如環(huán)的過程受到阻礙，致陽氣內(nèi)郁。因此當需解除陰寒盛所致的陽郁，開解闔機，激發(fā)厥陰由陰化陽的功能，使機體恢復(fù)陰寒漸微，陽氣漸長的狀態(tài)，從而達到陰盡而陽生之向愈之勢。

2 四逆散治療陽痿的杠桿啟動作用

四逆散源于《傷寒論》少陰病篇第318條：“少陰病，四逆……或泄利下重者，四逆散主之?！盵9]其指出四逆散證當是少陰樞機不利，少陰真陽內(nèi)郁，不達四末所致，故予四逆散通利少陰樞機，疏解陽郁。李宇航[10]亦認為四逆散乃運轉(zhuǎn)少陰樞機，調(diào)節(jié)水火陰陽，宣暢真陽之氣。亦有學(xué)者[11]通過“以方測證”結(jié)合臨床應(yīng)用認為四逆散病機應(yīng)屬少陽病，認為其適應(yīng)證屬于肝氣郁結(jié)而致陽郁厥逆及肝脾不和之少陽諸證。雒曉東認為四逆散是少陽、少陰兩樞之劑，通過柴胡的宣透、芍藥的通利，既能樞轉(zhuǎn)少陽三焦的經(jīng)氣，又能運轉(zhuǎn)少陰血脈樞機[12]。然而，筆者基于“一陽之始肝氣生”理論，認為四逆散治療陽痿是通過“杠桿作用”使厥陰、少陽、少陰自主協(xié)調(diào)，一使厥陰肝氣和，二使少陰經(jīng)氣充沛，三使少陽樞機疏解，最終達到應(yīng)生理的狀態(tài)。方中柴胡疏利肝膽，芍藥補肝養(yǎng)血，兩者配伍以順遂其條達之性，令少陽樞機通利，三焦氣機樞轉(zhuǎn)，從而使少陽陽氣生，陰器溫煦有度；柴胡、芍藥歸于肝，甘草、枳實歸于脾，四藥乃疏肝行氣與健脾益氣并用，開闔共施，升降并用，既使得少陰樞機始暢，厥陰闔機升降自如。因而機體借助此“杠桿啟動”作用進一步推動肝氣和、少陰經(jīng)氣逐漸充沛；再者，芍藥和甘草配伍，通入肝經(jīng)，可酸甘化陰，筋者聚于陰器，故肝脈濡養(yǎng)充足，則陰莖得養(yǎng)。但在臨床中，由于疾病的虛實夾雜，病理因素的多樣性，僅守原方遠不足以達到預(yù)期的療效，因此，王權(quán)勝常以四逆散為基礎(chǔ)方進行合方加減運用，如溫經(jīng)湯、柴胡桂枝干姜湯、麻黃附子細辛湯、真武湯等，同時常加入淫羊藿、牛膝、菟絲子、沙苑子、蜈蚣、白術(shù)、茯苓、仙茅等藥物，臨床收效尚可。

2.1 四逆散從“厥陰”啟動 《素問·陰陽離合論篇》有“厥陰為闔”的記載。而闔機的作用，令陰氣漸潛，陽氣漸升。厥陰雖為陰寒盛，但人體陰氣的周而復(fù)始離不開厥陰用陰來化生陽。而厥陰闔的氣化運動亦維系并推動著陰盡陽生、陽消陰長的陰陽平衡，使陰陽順接而氣運不衰?？梢姡赎帪殛庩栟D(zhuǎn)化的關(guān)鍵[13]。沈金鰲在《雜病源流犀燭·卷十》中言：“一陽生發(fā)之氣，起于厥陰……肝和則生氣……為諸臟之生化”[7]。說明肝主一陽之氣為諸臟生化之首，為一陽之氣之端，故肝氣和，則全身陽氣舒暢。然而，陰莖的勃起功能有賴于肝經(jīng)的充養(yǎng)，男子肝臟生理功能的盛虛，影響著其陰陽交合能力。誠如張介賓先生在《類經(jīng)·藏象類》所言：“肝為陰中之陽，其脈繞陰器，強則好色，虛則妒陰，時憎女子?！盵14]意味著肝乃陰中之陽，男性性功能的強弱與其有著雙向調(diào)節(jié)關(guān)系，一陽之氣旺盛則性功能強，弱則功能差，甚至出現(xiàn)男性女性化，嫉妒女子美貌。其次，《醫(yī)學(xué)綱目·前陰諸疾》云：“陰痿，皆耗散過度，傷于肝筋所致。”[15]說明陽痿的發(fā)生與身體過度縱欲，消耗過多，而傷肝筋有關(guān)?？偠灾?，肝氣不暢，陽氣郁阻失調(diào)；或肝陽不能布氣于筋，宗筋難得陽氣以固，失于溫煦，或氣、血、陰、陽過度消耗，宗筋失于滋養(yǎng)均可導(dǎo)致陽痿的發(fā)生。在臨床上可予四逆散與溫經(jīng)湯合方。方中柴胡、芍藥、吳茱萸入厥陰肝經(jīng)，主要借助吳茱萸、芍藥之溫潤以溫煦肝經(jīng)，柴胡升散以調(diào)達陽氣；而川芎、牡丹皮、當歸具有養(yǎng)血活血祛瘀之功，其性溫，在方中可增加溫煦之力外，還可增強柴胡調(diào)達肝陽之性，以助陽氣固布于宗筋；人參、桂枝、阿膠均屬溫補之品，人參、桂枝有“補陽者，補其用也”之意[16]，阿膠有“補陰者，補其體也”之意[16]。兩方合用，陰陽并補，不僅可溫煦厥陰，令氣血得養(yǎng)，還可維系厥陰闔機的氣化運動，陽氣由陰出陽，陰陽互相順接，陽氣生升有由，進而使得陰莖勃起有力。

2.2 四逆散從“少陰”啟動 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治六》云：“失精家，少陰脈弦急，陰頭寒”[17]。其表明了足少陰之脈與陰器有直接的經(jīng)脈相連。而腎主生殖，開竅于二陰，故少陰經(jīng)氣充沛是性功能正常的基礎(chǔ)。國醫(yī)大師王琦在論治陽痿時認為：“先當辨陰陽，注重腎之根本，緣腎藏精，為生殖之本?！盵18]《素問·陰陽離合論篇》云：“少陰為樞”[19]12。少陰樞機在機體陰陽轉(zhuǎn)化中有重要作用，一指少陰乃太陰與厥陰之樞機，主其開闔有常，二為心腎交通之樞，令水火既濟?！秱撛徑狻吩疲骸吧訇幩舅穑瑑?nèi)寓真陰真陽，水火交通，陰陽既濟……有賴于少陰的樞機作用。”[20]劉力紅等[21]認為少陰不僅具有調(diào)理開合，水火升降之功，還是一陽內(nèi)生的關(guān)鍵。其次，《素問·天元紀大論篇》云：“君火以明，相火以位?！盵19]106君火即心火，心主神明；相火乃腎火，源于君火，當安于本位。而《格致余論》云：“心，君火也，為物所感則易動。心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣?！盵22]可見只有君火與相火相輔相成才能保證陰莖勃起功能正常啟動。故少陰樞機不利，開闔失司，陰陽輸布失常，一陽之氣難生，心火不能溫腎陽，心腎不交，則腎中相火妄動，可見房事勃起不堅、中途疲軟，更甚者陰莖不起。然而在臨床上常以四逆散合少陰溫經(jīng)之藥，正如附子湯或麻黃附子湯類方。四逆散合附子湯，二者可溫通少陰，一方面是溫養(yǎng)作用使得經(jīng)氣充沛，另一方面通利樞機作用。其中除了發(fā)揮四逆舒暢少陰樞機的作用外，亦有附子入少陰，走下焦而暖腎，能續(xù)將斷之陽根，不僅能溫腎陽，也能交水火，令腎火安于本位[23]，再佐少量人參，達到徐徐補之的目的，而不是大量使用溫陽補益之品，以妄求速愈。

2.3 四逆散從“少陽”啟動 一陽之始肝氣生，一陽即為少陽，在十一臟中，少陽為膽，主陽氣生發(fā)?！端貑枴り庩栯x合論篇》云：“是故三陽之離合也……少陽為樞……命曰一陽。”[19]12少陽主樞，即少陽具有疏通人體氣機，宣通上下，布達內(nèi)外的作用，是為膽之所主，是人體三焦氣機升降的樞紐。吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書》言：“蓋膽為少陽，主升陽氣之先，輸轉(zhuǎn)一身之陽氣。”[16]即一身陽氣的輸轉(zhuǎn)與少陽有著密切關(guān)系。而當情志不暢所致樞機不利，導(dǎo)致郁傷少陽，陽氣不生，使得經(jīng)脈氣血不暢甚氣結(jié)血瘀，最終易導(dǎo)致陽痿的發(fā)生。正如《臨證指南醫(yī)案·陽痿》載：“有郁損生陽者，必從膽治?！盵24]因此，少陽樞機不利，郁傷陽痿，便不難說通。張景岳言：“膽附于肝，主少陽春升之氣，有生則生，無生則死。”[25]說明少陽陽氣當應(yīng)春氣，則肝氣乃和，少陽陽氣始生，若少陽春氣不生，則萬物不長。故治療上當法于少陽，通利樞機，令陽氣生，經(jīng)脈暢，方得房事正常。再有，少陽相火匱乏，陰器失溫而發(fā)陽痿。腎、三焦、肝、膽均內(nèi)寄相火，而相火寄于膽者為少陽相火。少陽為一陽初生之氣，其氣固然微弱，但內(nèi)寄相火，使得少陽陽氣具有溫煦和長養(yǎng)五臟六腑的作用[26]。當少陽相火匱乏，周身失養(yǎng)，不能榮于陰器，最終導(dǎo)致陽痿發(fā)生。因此，在臨床上治療應(yīng)圍繞“少陽樞機”不利，方予四逆散合柴胡桂枝干姜湯，合方而治不僅通利少陽樞機，令肝（氣）和郁解，其中干姜、桂枝等還可溫煦少陽相火，牡蠣補虛勞，最終通過啟動少陽輸轉(zhuǎn)一身之陽氣的作用而使少陽之氣傳達內(nèi)外，達到陽痿漸愈的目的。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1 患者，男，30歲，已婚，2020年12月8日初診。主訴：勃起功能下降1年?；颊咦允鲈啻螌めt(yī)診治，但效果不佳?？淘\：勃起不堅，勃起硬度級數(shù)（EHS）：2~3級，晨勃少，性欲一般，陰囊潮濕，腰酸乏力，納寐可，小便調(diào)，大便干；舌淡苔白，脈沉細。查體：第二性征發(fā)育正常，雙側(cè)睪丸約16 mL，質(zhì)地適中，陰囊皮膚稍潮濕，無皮疹。輔助檢查：性激素五項、甲狀腺功能五項、腎功能、尿常規(guī)正常；生殖系統(tǒng)彩超未見異常。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽痿（肝腎虧虛證）。治以疏肝通陽，補腎起痿，方用四逆散加減。處方：北柴胡10 g，麩炒枳實10 g，白芍10 g，赤芍5 g，菟絲子10 g，沙苑子10 g，茯神10 g，淫羊藿10 g，蜈蚣2條，牛膝15 g，仙茅10 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g。方藥采用單味中藥配方顆粒（江蘇省江陰市天江藥業(yè)有限公司），14劑，1劑/d，200 mL開水沖泡，分早晚飯后溫服。囑患者規(guī)律作息，規(guī)律性生活。

2診：2021年1月4日，訴服藥后功能改善，晨勃次數(shù)較前增多，性欲一般，陰囊潮濕改善，偶有腰酸乏力，口淡，納寐可，大便先結(jié)后溏。舌淡苔白，脈沉細。予前方14劑，1劑/d，200 mL開水沖泡，分早晚飯后溫服。繼續(xù)囑患者規(guī)律作息，規(guī)律性生活。

3診：2021年2月8日，訴服藥期間功能明顯改善，晨勃較前明顯增多，性欲一般，腰酸乏力好轉(zhuǎn)，陰囊無明顯潮濕，納寐可，小便調(diào)，大便先結(jié)后溏。予前14劑鞏固療效，1劑/d，200 mL開水沖泡，分早晚飯后溫服。此后網(wǎng)絡(luò)復(fù)診中，患者訴房事勃起有力，性欲已較前明顯增強。

按語：患者來診時訴勃起不堅，晨勃少，性欲一般，腰酸乏力，雖表現(xiàn)為腎虛之象，然多處投醫(yī)，治以滋陰壯陽之劑，效果不佳，因此在治療時不能拘泥于虛證之陰陽，更應(yīng)該注重因虛致郁、致瘀的氣機病理變化。該患者當考慮因虛致厥陰經(jīng)脈不暢，導(dǎo)致陰陽之氣不相順接，厥陰不能化少陽，一陽之氣受阻，陽氣內(nèi)郁，故治療上以四逆散為基礎(chǔ)，疏通內(nèi)郁之陽氣。其次，方藥中淫羊藿-牛膝-仙茅藥對組合，均歸經(jīng)于肝腎。淫羊藿其性辛溫，可振作元陽；《藥性論·草本類卷第二》記載牛膝“治陰痿，補腎填精，逐惡血流結(jié)，助十二經(jīng)脈”[27]，同時牛膝可“引火下行”；仙茅可強陽道，補虛勞。三藥配伍不僅可振肝腎之元陽，令陽道興，強其心欲，還可糾陰陽不相順接，心腎不交之厥陰陰不化陽。菟絲子-沙苑子藥對，入厥陰、少陰，壯其陰陽，且與淫羊藿、牛膝相伍有“陽中求陰”之效。男子陰莖從功能上來說，類比于女子胞，當以通為用，故予蜈蚣通絡(luò)振痿。蜈蚣作為治療陽痿常用藥，其入厥陰，有息風、通絡(luò)之功效，與他藥合用可以調(diào)和氣血陰陽，有活血通絡(luò)、助陽振痿之功[2]。而針對陰囊潮濕，緣其氣化受阻，墜積于陰囊，故輔以茯神、白術(shù)醒脾化氣。2診時，患者大便稍有溏爛，考慮患者脾胃功能虛弱，方中已有健脾藥，繼續(xù)觀察，再予前方。3診時，患者藥后明顯改善，故守方同前。

3.2 驗案2 患者，男，45歲，已婚，2019年2月15日初診。主訴：勃起功能下降2年余?？淘\：勃起不堅，EHS：2~3級，伴中途疲軟，時有勃起困難，晨勃少有，性欲差，心情焦慮，口干口苦，時有頭暈，平素怕冷、易勞累，納寐欠佳，小便調(diào)，大便難解；舌淡暗，舌下脈絡(luò)稍曲張，苔白，脈弦細。既往史無特殊。查體：第二性征發(fā)育正常，外生殖器發(fā)育正常，陰囊未觸及腫塊，睪丸附睪未觸及結(jié)節(jié)，無壓痛，雙側(cè)睪丸質(zhì)地適中，約18 mL。輔助檢查：性激素六項、甲狀腺功能五項及生殖系彩超檢查均無異常。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽痿（肝郁腎虛夾瘀證）。治以疏肝通陽，溫腎活血，方用四逆散合溫經(jīng)湯加減。處方：麩炒枳實15 g，醋北柴胡15 g，白芍10 g，菟絲子20 g，吳茱萸9 g，桂枝9 g，姜半夏9 g，牡丹皮9 g，淫羊藿10 g，仙茅5 g，牛膝15 g，蜈蚣3條、炒蒺藜10 g，炙甘草6 g。方藥采用單味中藥配方顆粒（江蘇省江陰市天江藥業(yè)有限公司），14劑，1劑/d，200 mL開水沖泡，分早晚飯后溫服。對患者進行健康宣教，囑其放松心態(tài)，適當運動，保持規(guī)律性生活。

2診：2019年3月1日，訴服藥后房事多數(shù)能勃起，性欲較前增強，口干口苦好轉(zhuǎn)，但勃起硬度同前，晨勃仍少有，時有頭暈，平素怕冷、易勞累，納寐尚可，小便調(diào)，大便質(zhì)軟偏爛。舌淡暗，舌下脈絡(luò)稍曲張，苔白，脈細。予前方加川芎10 g，杜仲10 g，生姜25 g，仙茅加至10 g。14劑，1劑/d，200 mL開水沖泡，分早晚飯后溫服。

3診：2019年3月19日，患者藥后勃起功能改善，EHS：3~4級，無中途疲軟，性欲可，晨勃時有，勞累感緩解，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白，脈細。守方繼進30劑，1劑/d，200 mL開水沖泡，分早晚飯后溫服。1個月后電話回訪，患者訴硬度較3診時明顯改善，性欲及晨勃等余癥均較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語：患者房事勃起不堅2年余，結(jié)合其次癥，辨證為肝郁腎虛兼夾血瘀證，究其虛實夾雜，因此方藥隨證化裁相當重要，處方為四逆散加溫經(jīng)湯化裁。針對肝郁腎虛病機，方中四逆散乃開厥陰之闔，利少陰之樞，而兼夾淤阻，予溫經(jīng)湯化裁取其溫經(jīng)養(yǎng)血祛瘀之效，同時還可維系厥陰闔機的氣化運動，使陰陽互相順接。其次，仙茅、淫羊藿、牛膝、蜈蚣、蒺藜是王權(quán)勝治療陽痿常用藥物組合，頗有療效。2診時，反饋前方強陽道之力及溫經(jīng)活血之力稍欠，故加大仙茅用量，同時加用杜仲、川芎、生姜，以奏全效。3診時，患者藥后明顯改善，故守方同前，以收全功。

4 結(jié)語

筆者從“一陽之始肝氣生”理論出發(fā)，同時結(jié)合現(xiàn)代人往往虛證較多且病證夾雜的特點，靈活應(yīng)用四逆散合方發(fā)揮其“杠桿作用”治療陽痿患者獲得令人滿意的整體療效，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)天人合一的理念。厥陰作為陰陽轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，在陽痿的發(fā)病中有著關(guān)鍵作用。厥陰乃陰盡陽生，少陽為陽氣始生，二者相繼承接，周而復(fù)始，而少陰為內(nèi)生陽氣的關(guān)鍵，其經(jīng)氣充沛又是性功能正常的基礎(chǔ)。故在治療陽痿時注重振作元陽，調(diào)攝經(jīng)氣，疏通厥陰之內(nèi)郁，從而推生少陽，助生少陰，達到應(yīng)生理、反病理、陽道漸興起之趨勢。