張雅麗，譚 濤，李丹丹

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

失眠是指以入睡困難或者睡眠維持困難為特征的一種睡眠障礙疾病[1]。目前失眠患者的人數(shù)呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，且失眠患者中老年人的比例更高[2]。失眠的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，受睡眠環(huán)境、精神、神經(jīng)因素影響較大。長(zhǎng)期失眠可能導(dǎo)致患者認(rèn)知能力、工作能力下降，情緒異常，軀體感覺(jué)異常[3]。同時(shí)患抑郁癥、代謝性疾病及精神類(lèi)疾病風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[4-6]，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也對(duì)社會(huì)造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)治療主要包括認(rèn)知-行為療法、藥物治療、物理療法等，但存在費(fèi)用高、不易戒斷等問(wèn)題[7]。失眠亦稱(chēng)“不寐”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱(chēng)不寐為“不得臥”“不得眠”[8]。中醫(yī)在治療不寐上有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)辨證論治，具有遠(yuǎn)期療效顯著、安全性高、副作用小等特點(diǎn)。

李丹丹，全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，湖南省中醫(yī)院首屆名醫(yī)，從事科研、臨床工作三十余年，善于運(yùn)用中醫(yī)辨證思路診治疾病，對(duì)于治療老年性失眠頗有心得。筆者有幸跟診3年，學(xué)習(xí)其治療老年性失眠辨證選方經(jīng)驗(yàn)，受益匪淺。現(xiàn)將其對(duì)此病的病機(jī)認(rèn)識(shí)及用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 心脾兩虛，情志不遂 李丹丹認(rèn)為，“衛(wèi)氣出陽(yáng)入陰障礙”是導(dǎo)致失眠的病機(jī)關(guān)鍵[9]。老年人不寐總的病機(jī)為各種病因所致“陰陽(yáng)失衡”。李丹丹從臟腑論治，老年人不寐臨床病因多樣，與心脾肝相關(guān)?！峨y經(jīng)·四十六難》將老年人不寐的病機(jī)歸納為血?dú)馑ド?。老年不寐多因血?dú)馓撍ザ穑闹餮}，脾主統(tǒng)血，肝藏血，故大都可從心、脾、肝論治。心為君主之官，統(tǒng)領(lǐng)全身各臟腑功能。心為生之本，主神志，與血脈密切關(guān)聯(lián)。血脈是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，若心之血脈不足，精神情志失養(yǎng)，則不得安臥[10]。脾為后天之本，主運(yùn)化、統(tǒng)血、升清?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“四季脾旺不受邪”[11]。若脾氣虧虛則氣血化生無(wú)源，不能濡養(yǎng)心神，心神虛煩而寤寐失常，故見(jiàn)失眠健忘[12]。肝主疏泄，肝氣條達(dá)，則氣機(jī)通暢。肝失疏泄，則氣機(jī)郁阻，氣機(jī)逆亂，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，目不合則不寐。肝主藏血，血舍魂。肝血充足，魂歸于肝則能臥，肝血不足，魂不歸肝而發(fā)為不寐。老年人群隨著身體生理機(jī)能的退化及人際交往的減少，負(fù)面情緒逐漸增加，常致肝氣郁結(jié)，甚則肝郁化火，擾動(dòng)心神而不得寐[13]。正如張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》所云：“虛勞虛煩不得眠”[11]。李丹丹認(rèn)為老年人年邁體虛，天癸枯竭，氣血陰陽(yáng)皆有所虛衰。又多思慮過(guò)度，心脾兩臟，血不養(yǎng)心則神不守舍。加之現(xiàn)代人多飲食不節(jié)，常喜食肥甘厚味，飲食生冷，使脾胃受損。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，中焦氣機(jī)不暢，則痰濕內(nèi)生，郁而化熱，痰熱擾亂心神，可見(jiàn)心中煩亂不得安臥。心血暗耗，則肝腎失養(yǎng)，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢。腎陰不足，虛火上擾，心神不安，則見(jiàn)失眠多夢(mèng)。

1.2 瘀血內(nèi)阻 李丹丹依據(jù)“久病必瘀”“百病多瘀”“老年多瘀”的理論，認(rèn)為老年人多因氣血虧虛，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行留而為瘀。瘀血阻滯不僅可直接導(dǎo)致不寐，還影響氣血的生成，導(dǎo)致氣虛不寐、血虛不寐[14]。瘀血既作為病理產(chǎn)物又是致病因素，貫穿整個(gè)失眠的過(guò)程，尤以失眠病程久者為突出。瘀血不去，新血難生。故活血化瘀之法應(yīng)貫穿失眠治療的始終[15]。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 從心脾論治，補(bǔ)益心脾 歸脾湯出自嚴(yán)和用的《濟(jì)生方》。原方中并無(wú)當(dāng)歸、遠(yuǎn)志，薛己在《內(nèi)科摘要》將上述兩味藥物加入，使其養(yǎng)血寧神之效尤彰。李丹丹認(rèn)為老年人失眠常由心脾氣血虧虛，心神失養(yǎng)所致。而歸脾湯主治心脾氣血兩虛證，為治療不寐心脾兩虛之基礎(chǔ)方，可改善失眠癥狀，優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)，顯著提高睡眠質(zhì)量[16]。該方包含四君子湯，方中黃芪、白術(shù)、人參、甘草等甘溫之品健脾益氣生血；當(dāng)歸、龍眼肉、遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神養(yǎng)血寧心安神；木香辛散醒脾，與諸養(yǎng)血補(bǔ)氣之藥相配，補(bǔ)而不滯；生姜、大棗調(diào)和脾胃。諸藥配伍，心脾得補(bǔ)，氣血得養(yǎng)，諸癥自除。老年性失眠病程一般較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，易合并有焦慮、抑郁情緒。歸脾湯對(duì)此類(lèi)患者也有明顯療效。李丹丹還常用此方治療由氣血不足引起的頭暈、腦鳴及郁證，均取得較好臨床療效。

2.2 從肝論治，調(diào)暢氣機(jī) 小柴胡湯出自《傷寒論》，為“和方之祖”，可疏氣行滯、健胃生津、補(bǔ)足正氣以祛邪[17]?？虑佟秱畞?lái)蘇集》云：“小柴胡稱(chēng)和解表里之主方。”[18]李丹丹臨床常用此方治療失眠。其認(rèn)為和暢樞機(jī)、解郁調(diào)達(dá)正是治療氣機(jī)郁結(jié)、樞機(jī)不利、衛(wèi)氣出入不暢所致失眠的關(guān)鍵。方中柴胡歸肝、膽、肺經(jīng)，配伍黃芩能疏散少陽(yáng)之邪，同時(shí)清少陽(yáng)膽腑之郁熱；半夏、生姜能助柴胡解郁散邪，同時(shí)能止少陽(yáng)經(jīng)逆之嘔，助三焦通暢條達(dá)；人參、甘草、大棗能補(bǔ)中氣之虛，防邪入里。本方寒溫并用，辛開(kāi)苦降，升降協(xié)調(diào)。氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，樞機(jī)自利[19]，肝氣調(diào)達(dá)，氣血陰陽(yáng)運(yùn)行如常，目合得寐，則失眠自解。李丹丹臨床也常用此方治療更年期綜合征及各種原因引起的抑郁、焦慮等情志類(lèi)疾病，均有較好療效。若患者長(zhǎng)期失眠，則臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)而致血行不暢，瘀血生，一般以虛證、瘀證偏多[20]。瘀血阻滯則氣血不能濡養(yǎng)心神，魂不內(nèi)守，可致失眠頑固不愈。故在治療時(shí)應(yīng)注意活血祛瘀，使氣血和調(diào)，患者得愈，并可降低失眠復(fù)發(fā)率[21]。

3 典型病案

3.1 病案1 患者，女，61歲，2021年11月11日初診，主訴：失眠2年余?；颊咦栽V2年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)失眠，表現(xiàn)為每晚入睡后半小時(shí)左右進(jìn)入睡眠，多夢(mèng)易醒，常于凌晨01:00:00—03:00:00醒來(lái)，醒后難再入睡，平均每晚睡眠5 h。白日困倦思睡，無(wú)頭暈頭痛、胸悶心慌等不適。未服用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物治療；無(wú)明顯口干口苦，怕冷，平素?zé)┰暌着{食可，每晚夜尿5～6次，大便色黃質(zhì)黏。舌質(zhì)暗淡，苔稍白膩，脈細(xì)。既往有室性期前收縮史15年。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐（心脾兩虛，情志不遂證）。治法：健脾養(yǎng)血，調(diào)暢氣機(jī)。方選歸脾湯合小柴胡湯加減，處方：白術(shù)15 g，人參6 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，甘草6 g，茯神30 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁30 g，龍眼肉10 g，柴胡15 g，法半夏12 g，黃芩12 g，干姜10 g，大棗10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，丹參20 g。14劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

2診：2021年11月27日，患者訴服藥后睡眠明顯改善，入睡后半小時(shí)左右進(jìn)入睡眠，仍有做夢(mèng)，半夜醒來(lái)次數(shù)減少，平均每晚睡眠時(shí)間可達(dá)7 h。自覺(jué)白天精神較前明顯好轉(zhuǎn)，納食可，每晚夜尿5～6次，大便色黃質(zhì)軟。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。在原方基礎(chǔ)上加蓮子30 g，桑螵蛸20 g。14劑，煎服法同前。

2021年12月12日電話(huà)隨訪，患者訴多夢(mèng)易醒均較前改善，夜尿次數(shù)較前較少，每晚1~2次。

按語(yǔ)：患者為老年女性，年過(guò)六旬，臟腑功能下降，心脾氣血不足，心神失于濡養(yǎng)，心神不寧則多夢(mèng)易醒。加之患者平素?zé)┰暌着橹静粫?，肝氣不舒，氣機(jī)失調(diào)合而發(fā)為本病。李丹丹根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，凡心脾兩虛兼有情志不遂、氣機(jī)郁滯失眠患者，皆可選用歸脾湯合小柴胡湯加減。方中黃芪、龍眼肉合用，既補(bǔ)脾益氣，又滋養(yǎng)心血。白術(shù)、人參益氣。酸棗仁、當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)血，更增補(bǔ)益心脾之力、益氣養(yǎng)血之功。柴胡性寒味苦，能疏肝解郁以清膽腑郁熱，疏泄氣機(jī)使邪氣得以疏散。柴胡配黃芩可和解少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)。以上藥物合用，補(bǔ)益效佳且氣機(jī)調(diào)達(dá)而不壅滯。遠(yuǎn)志、茯神寧神益智。甘草調(diào)和諸藥。患者怕冷，素體陽(yáng)虛，故改原方中生姜為干姜以溫中散寒。龍骨、牡蠣固澀潛陽(yáng)，安神除煩?；颊呤呷站茫始拥⒁曰钛B(yǎng)血。諸藥合用，達(dá)健脾益氣、養(yǎng)血活血、調(diào)暢氣機(jī)之功效。2診患者效果良好，平均每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)增加，但夜尿次數(shù)多，加用蓮子、桑螵蛸養(yǎng)心安神，健脾固縮。繼服14劑而愈。

3.2 病案2 患者，男，71歲，2022年4月28日初診，主訴：反復(fù)入睡困難5年余?；颊咦栽V5年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)入睡困難。表現(xiàn)為每晚準(zhǔn)備入睡后2 h左右方能入睡，睡眠質(zhì)量差，易驚醒，醒后再難入睡，夢(mèng)少，無(wú)汗出易醒，常于凌晨05：00：00醒來(lái)，平均每晚睡眠6 h。自行電子監(jiān)測(cè)每晚2 h深睡眠。白日精神欠佳，困倦乏力，偶有頭暈，午睡難眠，性格急躁，善太息。無(wú)頭痛、胸悶心慌等不適。無(wú)明顯口干口苦，納食一般，每晚夜尿1～2次，大便正常。舌淡苔白膩，舌邊有齒痕，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐（心脾兩虛，情志不遂證）。治法：健脾養(yǎng)血，調(diào)暢氣機(jī)。方選歸脾湯合小柴胡湯加減，處方：白術(shù)15 g，人參6 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，甘草6 g，茯神30 g，遠(yuǎn)志15 g，酸棗仁30 g，龍眼肉10 g，云木香6 g，柴胡10 g，法半夏12 g，黃芩10 g，大棗10 g，生姜10 g，珍珠母30 g，首烏藤20 g，丹參20 g。14劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

2診：2022年5月11日，患者訴服藥后睡眠明顯改善，入睡后半小時(shí)左右進(jìn)入睡眠，半夜醒來(lái)次數(shù)減少，平均每晚睡眠時(shí)間可達(dá)7 h。自覺(jué)白天精神較前明顯好轉(zhuǎn)，納食可，每晚夜尿1～2次，大便色黃質(zhì)軟。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。14劑，煎服法同前。

2022年5月28日電話(huà)隨訪，患者訴入睡困難及易驚醒均較前改善，平均每晚睡眠時(shí)間可達(dá)7 h以上。

按語(yǔ)：患者為老年男性，年過(guò)七旬，臟腑氣血虧虛，失眠日久，情志不暢。辨證為心脾兩虛，情志不遂。歸脾湯合小柴胡湯加減健脾養(yǎng)血，調(diào)暢氣機(jī)?；颊卟【?，久病多虛，加入珍珠母、首烏藤安神潛陽(yáng)，養(yǎng)血安神。久病多瘀，加丹參以養(yǎng)血活血。諸藥合用，健脾益氣，養(yǎng)血安神，疏利氣機(jī)。2診效果良好，入睡時(shí)間縮短，平均睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，效不更方，繼服14服而愈。

4 結(jié)語(yǔ)

“五臟皆有不寐”[22]，李丹丹治療不寐提倡從中焦脾胃論治?！端氖バ脑础吩疲骸捌⑽刚撸牟刂?，母氣虧敗，四子失養(yǎng)，脈見(jiàn)真藏，則人死焉。故四臟之脈，必以胃氣為本。”[23]若脾胃不和，升降失因，則氣機(jī)逆亂，出現(xiàn)“胃不和則臥不安”的情況。臨床中應(yīng)注意調(diào)理中焦，使得全身氣機(jī)暢通。氣血運(yùn)行正常，陰平陽(yáng)秘，陽(yáng)入陰而得以安眠?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，失眠患者不僅需要藥物的調(diào)節(jié)，心理調(diào)節(jié)也尤為重要。焦慮、恐慌、抑郁、緊張、易怒往往在失眠患者的身上有明顯的體現(xiàn)[24]。對(duì)于長(zhǎng)期失眠的患者，應(yīng)在使用中藥的基礎(chǔ)上配合心理疏導(dǎo)[25]，囑患者不必過(guò)分關(guān)心睡眠情況，避免入睡前自我消極心理暗示，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，配合藥物治療以達(dá)到事半功倍的效果。