李偉芳 李蘭花 李紅梅

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液科，濟(jì)南 250012；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控科，濟(jì)南 250012

急性白血病(AL)是由造血干細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)變而來的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率約為5.68/10萬，屬于國(guó)內(nèi)十大高發(fā)惡性腫瘤之一〔1-2〕。在疾病本身和化療的影響下，AL患者感染的發(fā)生率高達(dá)89.47%，其中肛周是感染的高發(fā)部位〔3〕。據(jù)文獻(xiàn)〔4〕報(bào)道，AL患者化療期間肛周感染的發(fā)生率高達(dá)40%～50%，居AL化療后感染的第3位。有研究〔5〕顯示，肛周感染可以引起肛周紅腫、發(fā)熱和劇烈疼痛等臨床癥狀，若未及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚恚瑯O易引發(fā)全身性感染與敗血癥。近年來，國(guó)內(nèi)外研究者已經(jīng)逐步重視AL化療后肛周感染的危害，積極尋找肛周感染的危險(xiǎn)因素、干預(yù)措施，并取得了一定的成效〔6-8〕。本文將對(duì)化療期間肛周感染的現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素、防護(hù)措施進(jìn)行綜述。

1 AL患者化療后肛周感染現(xiàn)狀

肛周感染是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或者周圍間隙所發(fā)生的急性化膿性感染，常伴有劇烈疼痛、腫脹、肛周膿腫、瘺管感染等癥狀，肛周膿腫和肛瘺是肛周感染的急慢性表現(xiàn)〔9〕。有資料顯示〔10〕，30%～70%的肛周膿腫患者會(huì)伴發(fā)肛瘺，而不伴發(fā)肛瘺者，仍有1/3會(huì)在膿腫引流數(shù)月到數(shù)年內(nèi)診斷為肛瘺。陸宇等〔11〕研究指出了肛周感染的分度：Ⅰ度：肛周皮膚紅、腫、熱、痛局限，局部皮溫升高；Ⅱ度：肛周皮膚紅、腫、熱、痛伴局部皮膚明顯波動(dòng)感，皮溫升高，壓痛明顯，有膿腫形成；Ⅲ度：皮膚破潰后形成巨大創(chuàng)面，有肛瘺形成合并出血及膿性分泌物。另外有研究〔12〕表明，AL患者化療期發(fā)生肛周感染的病原菌主要以革蘭陰性桿菌為主，其中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，分別占50%和10%。但是隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和厭氧菌的檢出率在逐漸提升〔13〕。

2 AL患者化療后肛周感染的危險(xiǎn)因素

2.1 肛門解剖和功能特點(diǎn)

肛腺及其導(dǎo)管是肛周感染的重要門戶〔14〕。研究〔15〕發(fā)現(xiàn)，80%肛腺分布于黏膜下，近20%可延伸到肛門外括約肌層面。肛腺是大汗腺和皮脂腺的綜合體，具有分泌黏液的功能，多開口于肛竇，肛竇開口向上呈袋狀。肛門作為消化道廢物排泄的出口，長(zhǎng)期受大小便的刺激，加之肛周間隙內(nèi)充滿脂肪和疏松的結(jié)締組織，感染后可在間隙內(nèi)形成膿腫，并可蔓延和擴(kuò)散，形成大范圍的膿腫和全身感染。

2.2 人口學(xué)因素

引起肛周感染的人口學(xué)因素主要包括性別及年齡。Chang等〔16〕研究顯示，男性患者肛周感染發(fā)生率高于女性。有研究也指出，男性患者肛周感染發(fā)生率是女性的 2～3倍甚至更高〔15〕。關(guān)于年齡對(duì)肛周感染的影響，多項(xiàng)研究得出的結(jié)論不盡相同。封蔚瑩〔17〕研究表明，年齡≥60歲是發(fā)生肛周感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。白獻(xiàn)紅等〔18〕指出，<18歲的患者由于對(duì)疾病的認(rèn)知以及遵醫(yī)行為較差肛周感染的發(fā)生率最高；>60歲的老年人由于生理代謝緩慢、化療后骨髓抑制期長(zhǎng)，抵抗力差，易發(fā)生肛周感染。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視AL患者中的男性患者、年齡<18歲或>60歲的人群，并針對(duì)性地采取預(yù)防及干預(yù)措施，降低肛周感染的發(fā)生及引起的不良后果。

2.3 疾病因素

白血病的類型、原有肛門疾病、糖尿病與肛周感染的發(fā)生有關(guān)。Nuray等〔19〕研究指出,急性髓系白血病患者肛周感染發(fā)生率高于其他類型,這與許崴崴等〔20〕的研究結(jié)果一致。Mo等〔21〕研究顯示,原有肛門疾病如肛裂、痔是發(fā)生肛周感染的基礎(chǔ),且發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加50倍。有研究〔15,22〕指出,糖尿病患者容易繼發(fā)肛周感染,其發(fā)病率是正常人的2～8倍甚至20倍,且血糖控制差也是肛周感染發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。

2.4 治療相關(guān)因素

2.4.1化療效果 研究〔18〕證實(shí)，化療后肛周感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于化療前。化療藥物除了導(dǎo)致免疫力降低外，還對(duì)消化道黏膜造成損傷，細(xì)菌通過損傷部位進(jìn)入肛周，導(dǎo)致肛周感染的發(fā)生。鄭娟璇等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)，AL患者化療未緩解發(fā)生肛周感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，是化療緩解患者的4.38倍。因此在今后的臨床治療中，提高患者的療效，是降低肛周感染的關(guān)鍵。

2.4.2粒細(xì)胞絕對(duì)值 Shtyrkova等〔24〕研究顯示，粒細(xì)胞缺乏癥者肛周感染的發(fā)生率是不存在粒細(xì)胞缺乏癥時(shí)的兩倍多，并且粒細(xì)胞的數(shù)量決定了炎性反應(yīng)的形式、感染的過程以及發(fā)生敗血癥的機(jī)會(huì)。Renzi等〔25〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75%肛周感染者存在嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少。因此，中性粒細(xì)胞可以作為AL患者化療期間的重點(diǎn)觀察指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)感染發(fā)生具有重要作用。

2.4.3便秘或腹瀉 研究〔6，15〕證實(shí)，便秘或腹瀉是AL化療患者肛周感染的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，且發(fā)生肛周感染的危險(xiǎn)性增加2.295倍。馬志瓊等〔26〕研究顯示，大便性狀欠佳也是導(dǎo)致肛周膿腫或肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.5 其他危險(xiǎn)因素

多項(xiàng)研究〔15,27〕報(bào)道,住院時(shí)間>30d、依從性差、精神心理壓力、醫(yī)源性感染與肛周感染的發(fā)生有關(guān)系。

3 AL患者化療后肛周感染的防護(hù)措施

3.1 肛周的評(píng)估與監(jiān)管

AL化療患者肛周感染的評(píng)估應(yīng)該貫穿治療的全程。入院時(shí),采用《急性白血病患者肛周易感因素評(píng)價(jià)表》為工具進(jìn)行肛周感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定,識(shí)別高危人群;治療過程中,建立肛周管理檔案,責(zé)任護(hù)士每天查看肛周2次;出院后化療間歇期,至少電話隨訪1次〔11〕。

3.2 肛周坐浴

坐浴是臨床上預(yù)防肛周感染簡(jiǎn)單而常用的方法。每晚及便后用1∶5 000高錳酸鉀坐浴15～20 min是傳統(tǒng)常用方法〔28〕，但是長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致肛周黏膜粗糙、干裂，甚至發(fā)生皮膚灼傷，增加感染的機(jī)會(huì)。盧玲等〔29〕研究證實(shí)，應(yīng)用1∶20碘伏稀釋液肛周坐浴3次/d，20 min/次，對(duì)減少肛周感染的發(fā)生有顯著療效。楊書環(huán)〔30〕報(bào)道，先用溫水清洗肛周，再給予0.5%碘伏擦拭肛周，待干后給予賽膚潤(rùn)外涂并按摩涂抹2 min至完全吸收，能取得較好的預(yù)防效果。王莉等〔31〕研制的坐浴器有助于提高患者坐浴效果。對(duì)于臥床患者，使用復(fù)方黃柏液涂劑或者康復(fù)新液濕敷肛周，每次30min，1次/d，便后增加1次，可為肛周感染的發(fā)生做好防護(hù)工作〔32〕。

3.3 健康教育

健康教育應(yīng)貫穿治療全程。王健、陳瑛瑛〔33〕依據(jù)健康教育路徑表對(duì)化療患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，即從化療前、化療時(shí)、化療后三個(gè)階段提供針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)和宣教，患者肛周膿腫的發(fā)生率降低。陸宇等〔11〕選用集文字圖片、互聯(lián)網(wǎng)等為一體的豐富多樣的教育媒介，通過突破常規(guī)教育在空間時(shí)間與視覺等的局限性，使患者預(yù)防意識(shí)得到提高。柴燕燕等〔34〕開展以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)、志愿者為輔助的患方、臨床教師和學(xué)生三方(PHS)模式，應(yīng)用該模式對(duì)患者實(shí)施健康教育可降低肛周感染的發(fā)生率。

3.4 保護(hù)性隔離

良好的住院環(huán)境可以降低AL患者醫(yī)院感染的發(fā)生率，病房每日紫外線消毒0.5～1.0 h，房間、地面、床旁桌用500 mg/L含氯消毒劑消毒，定時(shí)開窗通風(fēng)2次/d，每次30 min，病房門口放置快速手消毒劑消毒〔33〕。研究〔35〕顯示，使用層流病床可以降低AL患者化療后感染的發(fā)生率，同時(shí)可以明顯減少抗生素使用天數(shù)及住院天數(shù)。劉科華等〔36〕研究顯示，采用早期預(yù)警評(píng)分表(PEWS)評(píng)估患者的中性粒細(xì)胞缺乏程度，當(dāng)粒細(xì)胞數(shù)低于0.5×109/L時(shí)，應(yīng)安排患者入住層流床或者層流病房，實(shí)施保護(hù)性隔離。

3.5 心理支持

肛周感染可以增加患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響〔37〕。心理支持主要包括建立信任、心理護(hù)理等，首先，定期開展護(hù)士心理培訓(xùn)，提高護(hù)士溝通交流技巧，培養(yǎng)護(hù)士敏銳的觀察力，及時(shí)了解患者的心理變化，耐心傾聽其訴說，建立良好護(hù)患關(guān)系；其次，聯(lián)合醫(yī)院心理咨詢室醫(yī)生開辦心理舒緩坊、一對(duì)一或團(tuán)體式開展心理輔導(dǎo)，授予有效的負(fù)面情緒自我排解方法〔11，38〕。此外，鼓勵(lì)家屬給予患者理解和支持也很重要。

4 小結(jié)

肛周感染是AL護(hù)理工作中較為棘手的問題，盡早識(shí)別發(fā)生肛周感染的危險(xiǎn)因素，同時(shí)采取有效、針對(duì)性的防護(hù)措施，可以降低肛周感染的發(fā)生率。但是目前臨床上對(duì)于肛周感染的研究尚存在一些不足。首先，文獻(xiàn)報(bào)道AL患者肛周感染的發(fā)生率差異較大，占5.5%～ 50.0%〔4，38〕，考慮與缺乏統(tǒng)一規(guī)范的肛周感染評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。其次，關(guān)于肛周感染干預(yù)措施的研究多為整體性護(hù)理干預(yù)〔11，37〕，雖然在減少肛周感染方面取得了一定成效，但是對(duì)于肛周感染防治風(fēng)險(xiǎn)管理體系及護(hù)理模式研究較少。最后，AL患者通常需要進(jìn)行長(zhǎng)期反復(fù)的化療，且肛周感染極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約為44%，且大多發(fā)生在治療后的1年內(nèi)〔16〕，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理可能會(huì)帶來更好的治療結(jié)局。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突