張偉 張瓊 魯娟娟

1南陽市第一人民醫(yī)院感染性疾病科 473000；2南陽市第二人民醫(yī)院呼吸二科 473000；3南陽市第一人民醫(yī)院康復(fù)科 473000

肺結(jié)核是國內(nèi)常見慢性傳染性病之一，可經(jīng)呼吸道-飛沫途徑傳播，易造成突發(fā)公共衛(wèi)生事件，同時(shí)因具有較強(qiáng)的傳染性，易造成周圍人群的偏見，患者自身也常伴有病恥感、角色不適應(yīng)等心理問題，因此肺結(jié)核嚴(yán)重危害患者身心健康〔1-3〕。此外，由于臨床對患者心理負(fù)擔(dān)調(diào)節(jié)重視度不足，極易影響患者依從性進(jìn)而影響療效，需要采取有效護(hù)理方案以提升患者配合度〔4〕。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)護(hù)理模式是指在把握全面質(zhì)量管控基礎(chǔ)上，關(guān)注護(hù)理環(huán)節(jié)和過程管控，重視細(xì)節(jié)護(hù)理以及患者心理，以患者為中心來調(diào)整護(hù)理方案力求患者滿意，并積極對患者開展健康指導(dǎo)〔5〕。既往研究顯示，CQI護(hù)理模式肺結(jié)核患者中于可保證護(hù)理質(zhì)量處于良性循環(huán)，改善患者治療體驗(yàn)，促進(jìn)病情控制〔6〕。本研究旨在探討CQI護(hù)理模式干預(yù)對肺結(jié)核患者自護(hù)能力、營養(yǎng)狀況及肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年2月在南陽市第一人民醫(yī)院就診的肺結(jié)核患者200例，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組，各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照相關(guān)〔7〕標(biāo)準(zhǔn)確診為肺結(jié)核，年齡≥18歲，無言語溝通障礙，患者知曉并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：抗結(jié)核藥物過敏史，合并其他肺部疾病(如支氣管哮喘)，合并精神疾病，伴嚴(yán)重肝腎功能不全，合并免疫、血液疾病，既往接受過CQI護(hù)理。觀察組男58例，女42例；年齡37～75歲，平均(53.37±9.53)歲；病程1～14年，平均(7.21±2.64)年；原發(fā)型68例，繼發(fā)型32例；受教育水平：高中及以下63例，高中以上37例。對照組男55例，女45例；年齡35～73歲，平均(52.79±9.98)歲；病程1～14年，平均(7.50±2.46)年；原發(fā)型70例，繼發(fā)型30例；受教育水平：高中及以下66例，高中以上34例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、飲食護(hù)理、用藥指導(dǎo)等在院期間定期更換病床床上用品、通風(fēng)為患者提供舒適環(huán)境，告知患者及家屬有關(guān)肺結(jié)核常規(guī)消毒隔離措施，發(fā)放健康宣教手冊，給予飲食和用藥指導(dǎo)。

觀察組采用CQI護(hù)理模式干預(yù)。①成立CQI小組：由主管護(hù)士、4名護(hù)士組成，主管護(hù)士做好組織分工、根據(jù)患者病情制訂個(gè)性化護(hù)理方案，護(hù)士輪流負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理、病情記錄、給予用藥指導(dǎo)、講解健康相關(guān)防治知識、給予出院指導(dǎo)等工作。護(hù)士每周向患者定時(shí)發(fā)放護(hù)理質(zhì)量評估表并收回。②心理護(hù)理改進(jìn)：患者集中于中老年人群，自身免疫力衰退且傳染性疾病往往伴有病恥感使患者情緒波動(dòng)變大、心理壓力增加，故護(hù)士重視治療期間同患者多進(jìn)行日常交流來疏解孤獨(dú)感、聆聽患者傾訴、根據(jù)心理狀態(tài)變化及時(shí)適當(dāng)引導(dǎo)來提升患者治療信心，必要時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸放松訓(xùn)練、正念放松訓(xùn)練等方法緩解負(fù)性情緒，每周發(fā)放心理問題記錄清單，指導(dǎo)患者逐一記錄，并與患者制定改進(jìn)小目標(biāo)，通過心理干預(yù)逐步改善，心理干預(yù)每周2次，每次持續(xù)20 min。③用藥指導(dǎo)改進(jìn)：護(hù)理人員集中培訓(xùn)常規(guī)抗結(jié)核治療藥物藥理特點(diǎn)，指導(dǎo)和監(jiān)督患者按時(shí)按量服用，用藥原則：全程、聯(lián)合、規(guī)律。針對藥物相關(guān)不良反應(yīng)安撫患者情緒、解釋抗結(jié)核藥物特殊性并對癥護(hù)理以提高患者依從性；依據(jù)病情變化及時(shí)與醫(yī)生反饋，按需調(diào)整用藥方案，每周干預(yù)一次，每次不低于15 min。④細(xì)節(jié)護(hù)理改進(jìn)：主管護(hù)士充分調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性和創(chuàng)造性，每周組織一次交流會(huì)，每次持續(xù)30 min，分享干預(yù)有效的成果和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)干預(yù)方案中的不足，并探討解決方案；互相學(xué)習(xí)常見突發(fā)事件應(yīng)對能力以及溝通技巧；根據(jù)護(hù)理質(zhì)量評估結(jié)果適當(dāng)調(diào)整和完善護(hù)理方案。⑤健康教育改進(jìn)：主管護(hù)士每周開展一次健康講座，持續(xù)時(shí)間20～30 min，為患者講解相關(guān)防控知識的同時(shí)與小組護(hù)士模擬護(hù)理場景向患者傳授護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和技巧，同時(shí)每周對患者進(jìn)行評估和考核，以檢驗(yàn)干預(yù)的進(jìn)步成效，并為后續(xù)持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。兩組均干預(yù)4 w。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1自我護(hù)理能力測定量表(exercise of self careagency scak，ESCA) 干預(yù)前后應(yīng)用ESCA測定患者的自護(hù)能力〔8〕。ESCA量表共有43個(gè)條目，分為自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念及健康知識四個(gè)維度對患者自護(hù)能力進(jìn)行評價(jià)，各條目按4級評分法計(jì)分，得分越高說明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.3.2營養(yǎng)狀況 干預(yù)前后參照營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(Nutritional risk screening，NRS)2002版評定肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況〔9〕。量表從疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損、年齡三個(gè)維度評價(jià)患者營養(yǎng)水平，其中疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損度得分均為0～3分，得分越高說明程度越重；年齡≤70歲、>70歲依次計(jì)為0、1分。各維度得分相加即為總分，NRS總分>3分提示患者伴有一定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3肺功能 通過肺通氣功能測定儀檢測患者第1秒用力呼氣容積(Forced Expiratory Volume in the first second，F(xiàn)EV1)、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(Forced Expiratory Volume in the first second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)。

1.3.4生活質(zhì)量量表(short-form 36 health survey scale，SF-36) 干預(yù)前后采用SF-36量表評定肺結(jié)核患者生活質(zhì)量〔10〕。SF-36共36個(gè)條目，從生理機(jī)能(physical function，PF)、生理職能(role physical，RP)、情感職能(role emotional，RE)綜合評價(jià)生活質(zhì)量，將得分轉(zhuǎn)化為百分制便于理解，得分越高說明生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在干預(yù)前后ESCA量表各維度得分及總分

干預(yù)前兩組患者ESCA量表各維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后兩組患者自我護(hù)理技能、健康知識水平、自我概念、自我責(zé)任感維度得分明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組得分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后ESCA量表各維度得分(分，

2.2 兩組患者在干預(yù)前后NRS各維度得分及總分

干預(yù)前兩組患者在NRS各維度得分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后兩組患者營養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重度得分及NRS總分明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組得分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后NRS量表各維度得分及總分(分，

2.3 兩組患者在干預(yù)前后肺功能

干預(yù)前兩組患者FEV1、FEV1/FVC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后兩組患者FEV1、FEV1/FVC明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組FEV1、FEV1/FVC均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后肺功能

2.4 兩組患者在干預(yù)前后SF-36量表各維度得分及總分

干預(yù)前兩組患者PF、RP、PE和SF-36總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后兩組患者PF、RP、PE和SF-36總分明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組得分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表各維度得分及總分(分，

3 討論

肺結(jié)核是人體受結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，據(jù)世界衛(wèi)生組織指出全球約1/4的人口伴結(jié)核分枝桿菌感染，隨病情進(jìn)展約15%可經(jīng)淋巴循環(huán)和血液循環(huán)轉(zhuǎn)移于骨、胸壁等部位形成肺外結(jié)核〔11-12〕。肺結(jié)核治療顯效較慢，病情往往呈慢性遷延性發(fā)展，且在治療過程中藥物副作用較多，對人體造成慢性消耗，會(huì)使患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加、生活質(zhì)量下降。此外，肺結(jié)核患者即便出院后也要保證按時(shí)用藥和基本護(hù)理，提高患者自護(hù)能力對病情控制和減少復(fù)發(fā)具有重要意義。故合理的日常對癥護(hù)理干預(yù)，不僅可以有效提高患者的自護(hù)能力，還應(yīng)兼顧改善患者營養(yǎng)水平，以促進(jìn)生活質(zhì)量水平。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者ESCA各維度得分及總分明顯高于對照組，這提示患者經(jīng)CQI干預(yù)后自護(hù)能力大大提高，這與王麗菊等〔13〕研究結(jié)果相似。患者自護(hù)能力提高是通過CQI護(hù)理措施來實(shí)現(xiàn)的，通過健康知識教育和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，提高患者肺結(jié)核防治知識水平，引導(dǎo)患者獨(dú)立解決疾病引起的相關(guān)不適，進(jìn)而提升患者自我護(hù)理技能；通過實(shí)施傾訴法和呼吸放松訓(xùn)練、正念放松訓(xùn)練等加強(qiáng)心理護(hù)理，消除負(fù)性情緒，促使患者對疾病治療充滿信心，對自我定位更加明確，認(rèn)識到配合治療對疾病治療和社會(huì)安全的重要性，大大提升患者自我責(zé)任感，同時(shí)這些護(hù)理措施均是通過分步驟、持續(xù)改進(jìn)來完成的，也有助于幫助患者建立標(biāo)準(zhǔn)化的自我護(hù)理規(guī)范，故對整體自護(hù)能力提高效果顯著。本研究顯示，干預(yù)后觀察組患者NRS營養(yǎng)狀態(tài)受損、疾病嚴(yán)重度維度得分及總分明顯低于對照組，提示患者經(jīng)CQI護(hù)理模式干預(yù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)減小，營養(yǎng)狀況得以改善，這與呼寶娟等〔14〕研究結(jié)果相似?？赡茉蚴切睦碜o(hù)理及用藥指導(dǎo)改進(jìn)令患者對疾病焦慮等不良情緒得以緩解，用藥依從性增加，促進(jìn)患者形成規(guī)范化的治療和日常自我護(hù)理模式，從而令疾病控制效果顯著提高、食欲逐漸恢復(fù)，進(jìn)而改善營養(yǎng)狀況。本研究顯示，干預(yù)后觀察組患者FEV1、FEV1/FVC、SF-36各維度得分及總分均高于對照組，提示患者經(jīng)CQI干預(yù)后肺功能和生活質(zhì)量得以改善，這與王春婷等〔15-16〕研究結(jié)果相似?？赡茉蚴切睦碜o(hù)理改進(jìn)可幫助患者及時(shí)調(diào)整不良情緒進(jìn)而實(shí)現(xiàn)心理平衡、健康教育改進(jìn)會(huì)幫助患者學(xué)會(huì)如何實(shí)現(xiàn)軀體護(hù)理進(jìn)而改善患者軀體健康，同時(shí)有助于患者依從呼吸功能的康復(fù)鍛煉，從而改善肺功能；而用藥指導(dǎo)改進(jìn)通過加強(qiáng)醫(yī)患溝通促進(jìn)患者對治療方案理解性、提高用藥依從性，進(jìn)而減少肺組織的進(jìn)一步損傷，促進(jìn)肺功能好轉(zhuǎn)，經(jīng)過這一列的持續(xù)護(hù)理改進(jìn)措施，最終提高患者的日常生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突