謝 瑤,李涓玉,王習(xí)竹,唐建陽,蔡德芳

血液透析(hemodialysis,HD)是治療終末期腎病應(yīng)用最廣泛的腎臟替代治療方法。血管通路是血液透析病人的“生命線”,其功能狀態(tài)直接影響病人的透析效果和生存質(zhì)量[1]。在血液透析病人的血管通路中,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)因使用時(shí)間較長、血流量充足、易于穿刺、對(duì)病人生活影響較小等優(yōu)勢(shì)成為國內(nèi)外維持性血液透析病人首選的長期性血管通路[2-4]。但AVF使用并非終身性,研究顯示,AVF生存率隨使用時(shí)間的增加而下降,使用過程中常會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,導(dǎo)致內(nèi)瘺功能障礙,甚至危及病人生命[5-6]。內(nèi)瘺出現(xiàn)問題不僅增加病人的心理負(fù)擔(dān),還增加了病人再入院率和死亡率,加重醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道,每年用于血管通路障礙的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用呈持續(xù)增長態(tài)勢(shì),透析前2年因血液透析通路并發(fā)癥而入院的比例高達(dá)72%,占因終末期腎病入院病人的20.5%[7]。病人的自我護(hù)理能力與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[7],加強(qiáng)病人AVF自我管理對(duì)降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率、延長內(nèi)瘺使用壽命具有重要意義。目前AVF自我管理相關(guān)證據(jù)較為分散且內(nèi)容不夠聚焦,臨床上缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的AVF自我管理實(shí)踐指導(dǎo)策略。本研究應(yīng)用循證的方法系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)血液透析病人AVF自我管理的證據(jù)進(jìn)行總結(jié),旨在為臨床構(gòu)建血液透析病人AVF自我管理實(shí)踐方案提供科學(xué)、可靠的證據(jù)支持。

1 方法

1.1 確立問題

依據(jù)PIPOST模式[8]將“如何提高血液透析病人AVF自我管理能力?”的臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題。證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(population,P):以AVF為血管通路的血液透析病人。干預(yù)措施(intervention,I):病人的AVF自我管理。證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者或執(zhí)行者(professional,P):臨床醫(yī)護(hù)人員。結(jié)局指標(biāo)(outcome,O):病人自我管理能力、內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、病人因血管通路問題再入院率、病人生活質(zhì)量等。證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S):血液凈化中心和家庭。證據(jù)類型(type of evidence,T):臨床決策、最佳實(shí)踐、指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)總結(jié)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

中文檢索詞為“慢性腎臟病/透析/血液透析/維持性血液透析”“自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺/動(dòng)靜脈內(nèi)瘺/內(nèi)瘺/血管通路”“管理/護(hù)理”。英文檢索詞為“hemodialysis/HD/maintenance hemodialysis/renal dialysis/dialysis/ dialese/haemodialysis/blood dialysis/blood purification/chronic kidney disease/CKD”“autogenous arteriovenous fistula/arteriovenous fistula/vascular access”“manag*/nurs*”。根據(jù)循證檢索資源的“6S”分類模型[9],自上而下分別檢索BMJ最佳臨床實(shí)踐、UpToDate臨床顧問、Ovid-JBI圖書館、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國立指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、新西蘭指南協(xié)作組網(wǎng)站(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)、美國腎臟病基金會(huì)、Cochrane Library、Embase、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2023年1月5日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為以AVF為血管通路的血液透析病人;研究內(nèi)容涉及AVF維護(hù)及管理;研究類型為臨床決策、最佳實(shí)踐、指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)總結(jié);以中文或英文發(fā)表。排除標(biāo)準(zhǔn):研究類型為指南解讀、研究計(jì)劃書或報(bào)告書;重復(fù)發(fā)表;無法獲取全文;質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[10]對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià),依據(jù)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比將指南分為3個(gè)推薦等級(jí):6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%為A級(jí);得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),但有得分<60%的領(lǐng)域?yàn)锽級(jí);得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)為C級(jí)[11]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)分別采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。臨床決策以證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)工具表(Critical Appraisal for Summaries of Evidence,CASE)作為質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[13]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

指南由4名接受過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立評(píng)價(jià),其余文獻(xiàn)由2名研究人員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)則由第3名研究人員介入,共同判定文獻(xiàn)質(zhì)量及是否納入。證據(jù)存在爭議時(shí),遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、權(quán)威證據(jù)優(yōu)先和最新發(fā)表的文獻(xiàn)優(yōu)先的納入原則[14]。

1.6 證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別

使用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)[15],證據(jù)等級(jí)從高到低分為5個(gè)等級(jí)(Level 1～Level 5),根據(jù)所提取證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,結(jié)合JBI證據(jù)推薦級(jí)別判斷標(biāo)準(zhǔn)確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出1 730篇文獻(xiàn),去除重復(fù)文獻(xiàn)292篇,閱讀文題和摘要去除與主題不相關(guān)文獻(xiàn)后剩余35篇文獻(xiàn),進(jìn)一步閱讀全文篩選,最終共納入10篇文獻(xiàn),包括臨床決策3篇[16-18]、指南3篇[19-21]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[22-23]、專家共識(shí)2篇[2,24]。納入文獻(xiàn)具體情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征(n=10)

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策

本研究共納入來源于UpToDate的臨床決策3篇。Beathard等[16,18]研究除了條目4“搜索方法是否透明和全面?”和條目5“證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)是否透明且可翻譯?”為“不完全是”,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Allon等[17]的研究除了條目4為“不完全是”,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。3篇文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高,均納入。

2.2.2 指南

本研究共納入3篇指南。推薦級(jí)別均為B級(jí),質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇。Bashar等[22]的研究11個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Nantakool等[23]的研究除了條目10“是否在報(bào)道數(shù)據(jù)的支持下對(duì)政策和(或)實(shí)踐提出推薦意見?”為“不清楚”,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。2篇文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.4 專家共識(shí)

本研究共納入2篇專家共識(shí)[2,24],2篇共識(shí)的6個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計(jì)完整,文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高,均予以納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果

證據(jù)提取后進(jìn)行分類匯總,最終形成健康教育、AVF評(píng)估及維護(hù)、異常情況識(shí)別和處理、運(yùn)動(dòng)鍛煉4個(gè)方面,共25條證據(jù),見表3。

表3 血液透析病人AVF自我管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 AVF自我管理健康教育

第1條～第4條證據(jù)對(duì)血液透析病人AVF自我管理健康教育過程中的促進(jìn)策略進(jìn)行了描述。目前多數(shù)血液透析病人缺乏內(nèi)瘺護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能,AVF自我管理能力并不理想。楊淼淼等[25-26]的研究皆顯示,大部分血液透析病人AVF相關(guān)知識(shí)知曉程度較低,后續(xù)有待提高。病人內(nèi)瘺管理能力的提高離不開臨床醫(yī)護(hù)人員、病人及其照護(hù)者的多方努力。組建血管通路管理的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí),既可以提高血液凈化中心診療及護(hù)理的質(zhì)量,又能增強(qiáng)病人健康教育的效果。另外,自我管理教育須把握以病人為中心的原則,血液透析病人的個(gè)體差異性要求醫(yī)護(hù)人員在給予病人自我管理支持的過程中,不僅要考量病人健康知識(shí)的獲取及實(shí)踐應(yīng)用,還要綜合考慮病人的文化、價(jià)值觀、以往經(jīng)驗(yàn)及實(shí)際需求,為病人提供全面、有效及個(gè)性化的健康宣教,以進(jìn)一步提高病人AVF自我管理的知識(shí)和技能。

3.2 AVF評(píng)估及維護(hù)

第5條～第12條證據(jù)對(duì)AVF的自我評(píng)估及日常維護(hù)給出了建議。體格檢查對(duì)識(shí)別AVF常見問題具有一定的敏感性[16,27],且簡單易學(xué),以AVF為血管通路的透析病人應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下,學(xué)會(huì)正確的體格檢查方法,進(jìn)行AVF自我監(jiān)測(cè),以及時(shí)發(fā)現(xiàn)AVF功能異常并進(jìn)行診療處理。我國血液透析用血管通路專家共識(shí)及國外指南指出,慢性腎臟病病人應(yīng)早期進(jìn)行血管保護(hù),盡量避免上肢穿刺、置管,減少血管損傷[2,19]。除了病人自身,各個(gè)科室醫(yī)護(hù)人員皆應(yīng)培養(yǎng)對(duì)慢性腎臟病病人血管的保護(hù)意識(shí)。部分病人因不注重血管保護(hù),需建立AVF進(jìn)行血液透析時(shí)血管耗竭問題較嚴(yán)重,不得不建立高位內(nèi)瘺或選用其他血管通路。AVF建立以后,病人應(yīng)養(yǎng)成良好的日常維護(hù)習(xí)慣,可降低AVF并發(fā)癥發(fā)生率,從而延長AVF使用壽命。

3.3 AVF異常情況識(shí)別及處理

第13條～第21條證據(jù)描述的是不同常見內(nèi)瘺問題的識(shí)別依據(jù)及處理方式。AVF并發(fā)癥和功能障礙發(fā)生率較高,長期通暢率有待進(jìn)一步改善。研究顯示,AVF功能障礙的發(fā)生率為20.4%～27.0%,AVF的1年、3年和5年生存率分別為80.5%、65.1%和50.5%[28-29]。反復(fù)穿刺、使用不當(dāng)、欠缺自我保護(hù)意識(shí)及合并心血管疾病、糖尿病等慢性疾病導(dǎo)致AVF容易出現(xiàn)各種機(jī)械性問題和相關(guān)并發(fā)癥。AVF常見并發(fā)癥包括血管狹窄、血栓形成、竊血綜合征、假性動(dòng)脈瘤和感染等,其中AVF失去功能的主要原因是吻合口狹窄和血栓形成[16,30]。AVF功能障礙不僅降低透析效果,還與血液透析病人的發(fā)病率、再入院率和死亡率密切相關(guān)[31]。指導(dǎo)病人掌握常見AVF問題的識(shí)別及處理方法,有利于早期發(fā)現(xiàn)AVF并發(fā)癥并及時(shí)治療干預(yù),維持血管通路暢通,對(duì)改善病人臨床預(yù)后具有積極作用。

3.4 運(yùn)動(dòng)鍛煉

第22條～第25條證據(jù)主要是血液透析病人功能鍛煉時(shí)機(jī)、方式等的建議。功能鍛煉是促進(jìn)AVF成熟的有效措施,我國血液透析用血管通路專家共識(shí)建議AVF術(shù)后應(yīng)適時(shí)進(jìn)行握拳鍛煉,通常術(shù)后2周拆線,其后可束臂握拳鍛煉[2]。馬駿等[32]的研究表明,實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后個(gè)性化束臂運(yùn)動(dòng)鍛煉方案可提高內(nèi)瘺血流量和成熟率,降低內(nèi)瘺狹窄和血栓形成的發(fā)生率。考慮到血液透析病人的個(gè)體差異性,建議血液凈化中心為病人制訂運(yùn)動(dòng)鍛煉的個(gè)體化處方,綜合評(píng)估病人基礎(chǔ)活動(dòng)情況、內(nèi)瘺和疾病現(xiàn)狀等,選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式,指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉[24]。目前國內(nèi)外對(duì)AVF圍術(shù)期功能鍛煉的頻率、強(qiáng)度、方式和時(shí)間等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),靈活性較強(qiáng),未來可多開展相關(guān)高質(zhì)量研究,豐富并完善現(xiàn)有證據(jù)。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了血液透析病人AVF自我管理的最佳證據(jù),可為臨床醫(yī)護(hù)人員制訂血液透析病人AVF自我管理實(shí)踐方案提供循證依據(jù)。本研究所納入文獻(xiàn)多源于國外,在證據(jù)臨床應(yīng)用過程中要綜合考慮所處臨床情境、血液透析中心的資源條件及病人的實(shí)際需求,選用適宜證據(jù)靈活運(yùn)用,形成本土化實(shí)踐策略,以提高病人的AVF自我管理能力,降低AVF功能障礙發(fā)生率,改善疾病預(yù)后。