高倩倩,翟景明,丹冰洋,周俏俏

原發(fā)性肝癌(primary hepatocellular carcinoma,PHC)發(fā)病率和死亡率居于我國惡性腫瘤的第4位、第2位,且其發(fā)病率和死亡率有逐年升高趨勢[1-2]。及時有效的治療可提升病人的生存率。除生存率改善外,PHC病人術后的生活質量也逐漸受到臨床重視,病人圍術期的疼痛、心理狀態(tài)均對病人術后康復有重要影響。PHC術后采用適量應用藥物、非藥物干預等強化疼痛干預措施能緩解病人90%～95%的疼痛。然而調查發(fā)現,PHC病人在疾病確診、手術治療前后均承受著巨大的心理創(chuàng)傷以及機體的應激水平升高,同時伴隨著病人心理彈性下降[3]。心理干預綜合考量了生物-心理-社會因素,目的在于盡量減輕手術、疾病給病人帶來的負性情緒,對改善病人的預后具有重要意義。聚焦解決模式是20世紀70年代由國外學者提出的心理干預方法,該模式已被證實可改善圍絕經期女性的負性情緒[4]、提升PHC病人術后幸福感[5]。聚焦解決模式是一種新型的心理干預模式,目前在PHC病人中的應用報道不多見,值得研究。因此本研究將展開如下討論,旨在探究聚焦解決模式對PHC術后病人夜間睡眠時間、心理彈性、生理應激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經倫理委員會批準(批準文號:20201013)。選取我科2020年10月—2022年4月105例PHC術后病人,按隨機數字表法分為管理組(52例)與心理組(53例)。管理組男34例,女18例,年齡54～70(60.28±4.10)歲;文化程度為小學及以下30例,初中及高中14例,?？萍耙陨?例;肝功能Child-Pugh分級為A級25例,B級27例。心理組男37例,女16例,年齡56～70(60.39±4.22)歲;文化程度為小學及以下27例,初中及高中16例,?？萍耙陨?0例;肝功能Child分級為A級23例,B級30例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:1)符合PHC的診斷標準[6],擇期行手術治療;2)意識清醒,認知功能正常;3)術前肝功能Child-Pugh分級為A級或B級;4)知情同意。排除標準:1)肝癌發(fā)生遠處轉移;2)凝血功能異常;3)昏迷狀態(tài);4)合并其他惡性腫瘤。

1.2 干預方法

所有病人行肝動脈化療栓塞術治療。所有病人給予圍術期基礎護理,在此基礎上開展以下干預。

1.2.1 管理組

給予強化疼痛管理干預。1)組建疼痛干預小組:包括責任護士、護士長、藥劑科人員、主治醫(yī)師。所有成員接受疼痛知識、疼痛用藥干預以及常見止痛藥的藥理知識、禁忌證、常規(guī)劑量、不良反應等內容的理論培訓。由藥劑科和肝膽外科醫(yī)生制定疼痛管理方案,責任護士開展對應的護理工作。2)開展強化疼痛管理:每日采用視覺模擬評分(VAS)評估病人的疼痛,根據評分分級采用鎮(zhèn)痛干預。7～10分的病人由醫(yī)生開具嗎啡等藥物來鎮(zhèn)痛;4～6分的病人由醫(yī)生開具吲哚美辛等鎮(zhèn)痛抗炎藥;0～3分的病人采用注意力轉移(冥想、閱讀等)、深呼吸、音樂治療等非藥物干預方式鎮(zhèn)痛。每日評估疼痛后調整鎮(zhèn)痛干預方案。

1.2.2 心理組

在管理組基礎上聯(lián)合聚焦解決模式。成立干預小組:納入與管理組相同的成員,再納入2名心理咨詢師負責全程指導,組成以解決問題為中心的心理干預小組。護士長、責任護士接受1個月的理論學習、模擬練習、觀摩學習等聚焦解決模式的內容培訓,所有成員均熟練掌握干預的流程。具體干預措施:1)描述問題:一對一與病人溝通,建立相互信任的關系,在此基礎上引導病人表達感受。包括病人得知自己患病的感受,希望以什么樣的心態(tài)面對目前的健康問題,面對疾病的心路歷程,以及目前最想要解決的問題是什么。全面評估病人心理狀態(tài),評估其是否存在焦慮、抑郁情緒及嚴重程度。采用的引導語包括“您希望我?guī)椭憬鉀Q什么問題”“是否感到很焦灼”“您目前在擔憂哪些問題”等。2)構建具體可行的目標:了解病人對疾病的認知程度、對手術的治療準備、對手術效果的期待等。參考提問方式:“您自己有什么解決問題的方式”“您想如何解決問題”“您期望術后的生活是什么樣的”。3)探查例外:告知病人不良情緒對疾病的不良影響。詢問病人是否既往出現過類似問題,了解問題的解決方案及結果。與病人共同設想遇到類似難題時的解決方案,并設定目標。4)針對問題采取行動:其一,負性情緒管理。對手術具有恐懼心理的病人,交流時需要多應用點頭、微笑、拍肩等安慰方式給予病人鼓勵,鼓勵病人向醫(yī)護人員、家屬傾訴,對具有沖動、焦慮的病人給予耐心的安慰和心理支持,對于抑郁、自暴自棄的病人熱情地與病人溝通,引導病人表達想法,鼓勵病人參與集體活動,做好全面的心理疏導以避免極端行為。溝通時應給予充分的尊重理解,平等對待病人。其二,支持性心理治療。行同伴健康教育,并幫助病人建立社會支持系統(tǒng),提升對抗癌癥的信心。要求家屬給予情感支持和語言鼓勵。其三,認知行為療法。引導病人說出內心的想法,鼓勵其與病友交流,及時發(fā)現病人思維過程中的不正確觀念,對于依從性較差的病人講解遵醫(yī)行為、用藥對康復的重要性,樹立危機意識,并與家屬配合監(jiān)督病人的治療。其四,睡眠干預。通過鍛煉、聽音樂等放松方式減輕病人的焦慮心理。其五,優(yōu)化知識結構。講解PHC的概念、病因、并發(fā)癥的預防及處理、用藥知識、治療方案等,強調生活習慣的重要性以及睡眠充足對機體康復的重要性。5)給予反饋:針對病人做出的努力給予正面反饋,以增強其解決問題的動力和信心。正向鼓勵家屬及病人,可參考話術:“您和您的家人真堅強,你們一定可以戰(zhàn)勝疾病”。

1.3 觀察指標

1)夜間睡眠時間:統(tǒng)計兩組病人在手術當日、術后1 d、術后2 d及術后3 d的夜間睡眠時間。2)應激激素水平:分別于術前1 d、術后5 d采集病人的空腹靜脈血,離心后取得血清樣本檢測,采用化學發(fā)光法檢測血清中皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)水平。3)心理彈性:分別于術前1 d、術后5 d采用心理彈性量表(CD-RISC)[7]評價病人的心理彈性水平,該量表包括了堅韌、自強、樂觀3個維度,分別有13個條目、8個條目、4個條目,每個條目得分在0～4分,總分100分,得分與病人的心理彈性水平呈正相關;其Cronbach′s α系數為0.833。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

表1 兩組病人夜間睡眠時間比較 單位:h

表2 兩組病人應激激素水平比較

表3 兩組病人心理彈性得分比較 單位:分

3 討論

3.1 PHC術后病人現狀

我國為PHC的高發(fā)國家,中晚期病人以肝動脈化療栓塞術治療為主,該術的術后并發(fā)癥少、療效好,但術后肝區(qū)易出現較為嚴重的疼痛,因此通常采取強化疼痛管理措施緩解病人術后疼痛[8-9]。然而疾病本身、疼痛不僅會引起生理應激,還會導致病人的心理狀態(tài)發(fā)生改變。有學者認為在PHC病人圍術期還應加強心理干預[10]。

3.2 聚焦解決模式聯(lián)合強化疼痛管理對PHC術后病人夜間睡眠時間的影響

一方面,焦慮、恐懼、擔憂情緒會導致PHC病人腦內的神經遞質水平失去平衡,使病人入睡困難和睡眠質量下降;另一方面,肝區(qū)的劇烈疼痛和乏力、腹脹等全身癥狀會影響病人的夜間睡眠[11-12]。本研究結果顯示,術后2 d、3 d心理組病人的夜間睡眠時間長于管理組,表明聚焦解決模式聯(lián)合強化疼痛管理有助于延長PHC病人的夜間睡眠時間?？赡艿脑?強化疼痛管理針對不同疼痛程度的病人給予針對性的藥物鎮(zhèn)痛或非藥物鎮(zhèn)痛,能有效減少疼痛對病人睡眠的影響。聚焦解決模式是積極心理學背景下發(fā)展起來的臨床干預模式,其特點是充分尊重個體、相信個體的自身資源與潛力。以病人期望的康復效果為核心,開展支持性心理治療、負性情緒管理等干預措施能有效減少病人的焦慮、擔憂等情緒,從而減少不良情緒對睡眠的影響[13-14]。上述兩種干預方案聯(lián)合應用使病人的夜間睡眠得到顯著改善。

3.3 聚焦解決模式聯(lián)合強化疼痛管理對PHC術后病人應激激素水平的影響

手術創(chuàng)傷作為刺激源可導致病人下丘腦-垂體-腎上腺軸過度興奮,造成血清Cor、E的合成分泌增加[15-16]。本研究結果顯示,術后5 d心理組病人的血清Cor、E水平低于管理組,表明聚焦解決模式聯(lián)合強化疼痛管理能有效降低PHC病人的應激水平,與陸志華等[17]的研究結果一致。強化疼痛管理通過疼痛評分將病人疼痛分級,制定針對性的疼痛護理方案,將藥物鎮(zhèn)痛、物理鎮(zhèn)痛聯(lián)合應用于緩解手術及肝癌引起的疼痛,使得鎮(zhèn)痛干預更具有針對性,從而改善疼痛導致的內分泌失調,減輕應激反應。在此基礎上聯(lián)合實施聚焦解決模式干預,主要發(fā)掘病人自身的主觀能動性以調整情緒,使病人得到更多的關愛與安慰,有助于病人保持良好的心態(tài),在一定程度上減輕病人的心理應激反應[18-19]。兩種方式聯(lián)合應用不僅能幫助病人有效控制疼痛,還能提升病人對疾病及疼痛相關知識的認知,增強其疼痛自我管理能力,從而減輕病人應激反應。

3.4 聚焦解決模式聯(lián)合強化疼痛管理對PHC術后病人心理彈性的影響

心理彈性即對外界環(huán)境變化的心理、行為上的反應狀態(tài),在人類與手術創(chuàng)傷對抗、適應心理狀態(tài)改變、抵御應激事件中發(fā)揮著重要作用。劉金華等[20]的研究結果顯示,心理干預聯(lián)合疼痛教育能改善PHC病人術后的負性情緒,增強心理彈性。本研究發(fā)現,聚焦解決模式聯(lián)合強化疼痛管理可顯著改善PHC術后病人的心理彈性,與既往研究結果類似。筆者分析,聚焦解決模式可深入探知病人的心理需求,再與其共同構建實際、可行的目標,最大限度挖掘病人能力;接著探查例外階段可調動病人積極性,同時認知行為療法、支持性心理治療能改善病人的情緒、體驗;并通過評價進步的方式給予病人正向反饋,增加病人解決問題的信心和動力。這種心理干預模式有利于了解病人所遇到的問題及心理需求,通過正向引導使病人更加積極、正面地面對疾病,進而改善不良心理狀態(tài),同時提高遵醫(yī)行為。聯(lián)合強化疼痛管理模式能幫助病人有效控制疼痛和緩解焦慮、擔憂等負性情緒,使病人的情緒平穩(wěn),同時增強治療信心,有效提升病人的心理彈性水平。聚焦解決模式是當前臨床上較為新穎的心理干預模式,其通過引導病人表達感受,幫助病人構建具體可行的目標,針對問題采取行動,可有效提高PHC術后病人心理彈性水平,對臨床護理實踐具有指導意義,與相關研究[21]結果一致。

綜上所述,聚焦解決模式聯(lián)合強化疼痛管理可有效增強PHC病人的心理彈性,并減輕其生理應激反應,有助于延長病人夜間睡眠時間。本研究仍存在不足之處,樣本納入量較少且病例分布區(qū)域較為局限,未對病人病情程度進行動態(tài)性監(jiān)測,后續(xù)應擴大樣本量、延長隨訪時間、多中心進一步研究。