于正濤 蔣俊文 李 由 李佳夢(mèng) 陳煥雄 夏 鷹

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF），又稱硬腦膜動(dòng)靜脈瘺樣血管畸形，以硬腦膜內(nèi)的動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)之間的異常分流為主要特征，占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%[1]；其中海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（cavernous sinus dural arteriovenous fistula，CS-DAVF）是最常見的類型。海綿竇具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)、靜脈交通豐富、引流復(fù)雜等特點(diǎn)，決定了CS-DAVF 供血?jiǎng)用}及靜脈引流的多樣性及治療的復(fù)雜性。2013年1月至2023年1月介入治療21例CS-DAVF，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料21例中，男6 例，女15 例；年齡18～74歲。眼球突出和（或）結(jié)膜充血18例，復(fù)視3例，視力下降3例，頭痛6例。

1.2 影像學(xué)資料術(shù)前完善頭顱CT及MRI平掃，MRI大部分情況下可見海綿竇區(qū)異常血管流空影及眼靜脈擴(kuò)張表現(xiàn)。所有病例均行DSA 明確瘺口位置、供血?jiǎng)用}及引流靜脈特征等，瘺口位于右側(cè)海綿竇區(qū)4例、左側(cè)海綿竇區(qū)16 例、雙側(cè)海綿竇區(qū)1 例；供血?jiǎng)用}主要包括頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的腦膜中動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦膜垂體干及下外側(cè)干；引流靜脈主要為眼靜脈。

1.3 治療方法全麻成功后，根據(jù)腦血管造影明確的瘺的構(gòu)筑特點(diǎn)，選擇合適的入路。首先，嘗試股靜脈-巖下竇途徑。采用Seldinger 法經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈，分別置6F 血管鞘。造影明確血管構(gòu)筑后，分別更換6F 中間導(dǎo)引導(dǎo)管，在路圖指引下送至病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段及頸內(nèi)靜脈巖下竇處。如巖下竇不顯影，嘗試開通。全身肝素化后，分別將微導(dǎo)管（Echelon-14 或-10）及微導(dǎo)絲送入靜脈的6F中間導(dǎo)管內(nèi)。根據(jù)血管構(gòu)筑，采用雙微導(dǎo)管在路圖指引下分別將微導(dǎo)管尖端經(jīng)巖下竇送入擴(kuò)張的眼靜脈處及海綿竇內(nèi)近瘺口處。造影確認(rèn)后，先經(jīng)微導(dǎo)管送入若干合適的彈簧圈，填塞達(dá)到要求后，再經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)注射Onyx-18 膠，反復(fù)造影評(píng)估栓塞情況及靜脈引流情況，直到栓塞滿意。

若經(jīng)股靜脈-巖下竇入路失敗，根據(jù)瘺的供血?jiǎng)用}情況，可以考慮經(jīng)動(dòng)脈入路。更換6F中間導(dǎo)引導(dǎo)管，在路圖指引下送至病變側(cè)頸外動(dòng)脈系統(tǒng)（首選腦膜中動(dòng)脈）或頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段。全身肝素化后，分別將微導(dǎo)管（Marathon 或Echelon-14/10）及微導(dǎo)絲送入6F 中間導(dǎo)管內(nèi)。在路圖指引下分別將微導(dǎo)管尖端送入接近瘺口的動(dòng)脈近端或海綿竇內(nèi)，單用Onyx-18 膠或聯(lián)合彈簧圈栓塞，栓塞過(guò)程中避免膠逃逸所致的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。必要時(shí)采用動(dòng)靜脈聯(lián)合入路進(jìn)行栓塞瘺口，可采用多微導(dǎo)管技術(shù)。

1.4 療效及預(yù)后評(píng)價(jià)術(shù)后即刻和隨訪造影評(píng)價(jià)栓塞效果：完全栓塞，瘺口及引流靜脈全部消失；次全栓塞，只有小的殘存分流而流量和流速明顯減小；部分栓塞，大的殘存分流而流量和流速僅輕微減少或無(wú)變化。預(yù)后評(píng)價(jià)根據(jù)臨床癥狀評(píng)估，包括治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效和加重。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果21例中，經(jīng)股靜脈-巖下竇途徑治療16例，其中巖下竇未顯影6例；經(jīng)頸外動(dòng)脈入路4例，其中腦膜中動(dòng)脈2 例，頜內(nèi)動(dòng)脈2 例；動(dòng)靜脈聯(lián)合入路1 例。采用彈簧圈聯(lián)合Onyx-18 膠栓塞17 例，單純應(yīng)用彈簧圈1例，單用Onyx-18膠3例。術(shù)后即刻造影顯示瘺口完全閉塞18例（圖1），次全閉塞3例。出院時(shí)，21例臨床癥狀得到不同程度的緩解，未見原發(fā)癥狀加重。術(shù)后早期出現(xiàn)輕度頭痛及復(fù)視2 例，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

圖1 右側(cè)海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺經(jīng)頸外動(dòng)脈-頜內(nèi)動(dòng)脈入路栓塞治療前后影像

2.2 隨訪結(jié)果21例術(shù)后隨訪3～12 個(gè)月，突眼及結(jié)膜充血癥狀均緩解，1例術(shù)前視力受損嚴(yán)重病人未見恢復(fù)；臨床治愈17例，好轉(zhuǎn)4例。15例復(fù)查造影未見瘺口復(fù)發(fā)。

3 討論

海綿竇騎跨中線兩側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈走形于海綿竇內(nèi)，發(fā)出腦膜垂體干及下外側(cè)干，參與硬腦膜的供血；頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的腦膜中動(dòng)脈海綿竇支、腦膜副動(dòng)脈卵圓孔支、咽升動(dòng)脈上咽支及頜內(nèi)動(dòng)脈等也參與硬腦膜的供血；海綿竇的血供可以來(lái)自雙側(cè)，且頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈經(jīng)常發(fā)生“危險(xiǎn)吻合”。海綿竇向前與眼眶內(nèi)的眼上靜脈、眼下靜脈溝通，向外側(cè)與蝶頂竇、大腦中前靜脈溝通，向后與巖上竇、巖下竇和基底靜脈溝通，向內(nèi)與垂體靜脈溝通，向下經(jīng)導(dǎo)靜脈與翼叢溝通。此外，海綿竇內(nèi)分隔明顯。這些獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)及引流的多樣性，決定了CS-DAVF血管構(gòu)筑的復(fù)雜性。CS-DAVF常見的血管結(jié)構(gòu)包括：?jiǎn)蝹?cè)病變，同側(cè)或?qū)?cè)單一引流；單側(cè)病變，雙側(cè)引流；間竇病變，單側(cè)或雙側(cè)引流；雙側(cè)病變，單側(cè)引流或雙側(cè)相互引流或各自單獨(dú)引流。目前，血管內(nèi)治療治愈率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，仍是治療CS-DAVF 的首選，成功的關(guān)鍵是選擇合適的血管內(nèi)治療入路，常用的入路包括經(jīng)動(dòng)脈入路、經(jīng)靜脈入路或動(dòng)靜脈聯(lián)合入路。

經(jīng)靜脈入路能使栓塞導(dǎo)管直接進(jìn)入海綿竇內(nèi)并最大可能貼近瘺口，是治療CS-DAVF最安全及最常用的方法，其中經(jīng)巖下竇路徑短、療效確切是靜脈入路的首選[2]。然而，近半數(shù)病人的巖下竇常常不顯影或重度狹窄，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，故巖下竇再通是手術(shù)成功的關(guān)鍵。Rhim等[3]回顧性分析49例巖下竇閉塞的CS-DAVF，巖下竇開通率為54.3%。Cho等[4]采用導(dǎo)引導(dǎo)管放置預(yù)判巖下竇開口處，利用微導(dǎo)管及導(dǎo)絲頭端成袢技術(shù)開通病變同側(cè)巖下竇，再通率達(dá)80%。陳圣攀等[5]總結(jié)44 例巖下竇未顯影的CS-DAVF，依據(jù)巖下竇的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲反復(fù)探查的方法，使40 例成功經(jīng)股靜脈-巖下竇入路栓塞，未顯影巖下竇探查打通成功率為90.9%。朱廷準(zhǔn)等[6]采用逆行靜脈竇造影，選用稍硬微導(dǎo)絲攜帶小球囊對(duì)閉塞巖下竇嘗試開通，也獲得了良好的效果。本文巖下竇不顯影6 例，我們采用經(jīng)動(dòng)脈造影獲得靜脈期及竇期路徑圖，預(yù)判巖下竇開口，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管放置在預(yù)判巖下竇向頸內(nèi)靜脈匯入的開口處，通過(guò)多功能導(dǎo)管及泥鰍導(dǎo)絲嘗試進(jìn)入巖下竇，如導(dǎo)絲進(jìn)入順利，5F 多功能造影導(dǎo)管進(jìn)入順利后，導(dǎo)引導(dǎo)管跟入提供支撐，再進(jìn)行交換微導(dǎo)管到位；或者直接采用PT2導(dǎo)絲及微導(dǎo)管開通，其中5例（83%）成功開通，1例雖巖下竇開通，但微導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)海綿竇分隔到達(dá)近瘺口處，而改為經(jīng)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞。如同側(cè)巖下竇開通困難，在對(duì)側(cè)巖下竇開放良好且海綿間竇發(fā)育良好的情況下，可以嘗試跨海綿間竇栓塞瘺口。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)眶穿刺海綿竇入路[7]、眼靜脈入路等也可行，但是穿刺風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床應(yīng)用仍相對(duì)較少。

在巖下竇開通困難而其他靜脈入路技術(shù)不成熟的情況下，經(jīng)動(dòng)脈入路也值得嘗試。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及我們經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)腦膜中動(dòng)脈或頜內(nèi)動(dòng)脈最常見，血管路徑相對(duì)較好，更容易接近瘺口，但在栓塞過(guò)程中警惕累及腦膜中動(dòng)脈巖支，避免引起面聽神經(jīng)功能障礙。腦膜垂體干及咽升動(dòng)脈[8]路徑也有文獻(xiàn)報(bào)道，但路徑較短，存在危險(xiǎn)吻合，有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，為非常規(guī)入路。在病例選擇上，建議選擇具有腦膜中動(dòng)脈分支供血，更容易到達(dá)瘺口的病例。在條件允許的情況下，建議采用球囊保護(hù)，增加栓塞的安全性。

由于海綿竇區(qū)解剖及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，雙微導(dǎo)管技術(shù)可以顯著提高CS-DAVF的治愈率[6]。如經(jīng)巖下竇路徑，我們根據(jù)血管構(gòu)筑特征使用雙微導(dǎo)管技術(shù)，一條微導(dǎo)管尖端送入眼靜脈處，另一條送入海綿竇內(nèi)近瘺口處進(jìn)行有序精準(zhǔn)栓塞治療。De Castro-Afonso 等[9]回顧性分析62 例CS-DAVF 的臨床資料，比較使用彈簧圈或膠栓塞的臨床預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純使用彈簧圈相比，經(jīng)靜脈栓塞使用彈簧圈聯(lián)合膠栓塞有更高的閉塞率，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。黃磊等[10]報(bào)道經(jīng)靜脈途徑應(yīng)用Eval膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療CS-DAVF，完全閉塞率為100%，并發(fā)癥較少。朱廷準(zhǔn)等[6]建議盡量采用彈簧圈聯(lián)合Onyx膠的方式栓塞瘺口，既可以提供良好的鑄型又可限制膠的彌散。本文病例中，單純應(yīng)用彈簧圈1例，單純應(yīng)用Onyx膠4例，彈簧圈聯(lián)合Onyx膠16例。通常情況下，首先在擴(kuò)張的引流靜脈匯入海綿竇開口處使用3D 彈簧圈成籃，根據(jù)需要再?zèng)Q定放入3D 或2D 彈簧圈，達(dá)到一個(gè)滿意的填塞效果后，再通過(guò)微導(dǎo)管緩慢注膠，術(shù)中雙C臂實(shí)時(shí)關(guān)注栓塞情況，瘺口消失后停止注膠，避免栓塞過(guò)度所致的膠逃逸及盡量保留海綿竇生理結(jié)構(gòu)，避免海綿竇完全閉塞。

總之，對(duì)CS-DAVF，根據(jù)海綿竇區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇個(gè)體化的血管內(nèi)治療方法，可取得良好的療效，其中經(jīng)巖下竇途徑適合于大部分CS-DAVF，為首選；如經(jīng)巖下竇入路失敗，可考慮經(jīng)動(dòng)脈或其他靜脈入路。雙微導(dǎo)管的使用、必要情況下球囊輔助以及彈簧圈和Onyx-18 的聯(lián)合使用，可增加治愈率和栓塞的安全性。同時(shí)，盡可能保留海綿竇的生理結(jié)構(gòu)，避免過(guò)度栓塞，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥也非常重要。