陳喚楠，孫福平，王笑甜，周友龍（.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南鄭州 450000；.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450003）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種好發(fā)于老年人的由多種因素引起的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病。其特征是關(guān)節(jié)軟骨的破壞與丟失，骨贅的形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等[1]。KOA嚴重降低患者的生活質(zhì)量，給患者、醫(yī)療體系乃至全社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。晚期KOA患者往往會出現(xiàn)嚴重的全膝關(guān)節(jié)畸形，藥物治療達不到理想的治療效果，最終只能選擇手術(shù)治療。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期KOA的有效方法[2]，可以減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，糾正關(guān)節(jié)畸形，提高患者生活質(zhì)量[3]。但由于TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常伴有劇烈疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、腫脹[4]，還會引起下肢深靜脈血栓[5]、便秘[6]等，因此TKA術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)方針指出早期康復(fù)訓(xùn)練對改善患者預(yù)后至關(guān)重要[7]。

針灸在TKA術(shù)后的管理中應(yīng)用廣泛。多項臨床研究[8-11]和系統(tǒng)綜述[12-13]表明，針灸治療TKA術(shù)后療效確切，可有效減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，減少鎮(zhèn)痛類藥物的使用，具有安全、高效等優(yōu)勢。回顧以往研究，其腧穴的選擇及配伍方式眾多，故本研究基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)對近10年已發(fā)表的關(guān)于針灸治療TKA術(shù)后的文獻進行匯總、篩選、深入分析總結(jié)，歸納出具有一定代表性并應(yīng)用廣泛的腧穴及配伍方式，為臨床針灸治療TKA術(shù)后選穴組方提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索 檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang）、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed及Web of Science數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的針灸治療TKA術(shù)后的臨床類研究文獻。檢索年限：2012—2022年。主題詞檢索。中文檢索式為（“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”O(jiān)R“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后”O(jiān)R“人工膝關(guān)節(jié)置換”O(jiān)R“人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后”O(jiān)R“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”）AND（“針灸”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“刺灸”O(jiān)R“電針”O(jiān)R“火針”O(jiān)R“溫針”）；英文檢索式為（“Total Knee Arthroplasty”O(jiān)R“Knee Replacement, Total”O(jiān)R“Arthroplasties, Replacement, Knee”O(jiān)R“Knee Replacement Arthroplast”O(jiān)R“Arthroplasty,Knee Replacement”O(jiān)R“Replacement Arthroplasties, Knee”O(jiān)R “Total Knee Replacement”）AND（“Acupuncure”O(jiān)R“Acupuncture Treatment”O(jiān)R“Acupuncture Treatments”O(jiān)R“Treatment，Acupuncture”O(jiān)R“Therapy,Acupuncture”O(jiān)R“Pharmacoacupuncture Treatment”O(jiān)R“Pharmacoacupuncture Therapy”）。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）臨床研究類文獻；（2）患者接受TKA前均符合KOA臨床診斷標準，性別、年齡、種族不限，單雙膝不限；（3）主要治療手段為針灸療法，所選腧穴為十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴和阿是穴，治療手段包括針刺、電針、灸法、經(jīng)皮穴位電刺激等，可單獨使用或聯(lián)合其他干預(yù)措施；（4）有具體的針灸處方；（5）臨床療效觀察中為自身前后對照或設(shè)置對照組；（6）有明確的療效評定標準，臨床報告治療效果并有數(shù)據(jù)支持。

1.2.2 排除標準 （1）重復(fù)發(fā)表的文獻；（2）研究對象因其他膝關(guān)節(jié)疾病如類風濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等接受TKA者；（3）主要干預(yù)措施未涉及針灸治療的文獻；（4）沒有明確針灸處方的文獻；（5）干預(yù)措施為耳針、腕踝針、頭皮針等；（6）動物實驗類、文摘、綜述、理論探討、經(jīng)驗總結(jié)、系統(tǒng)評價等。

1.3 數(shù)據(jù)庫構(gòu)建 應(yīng)用Excel軟件構(gòu)建針灸治療TKA術(shù)后文獻數(shù)據(jù)庫，提取信息包括：文獻題目、年份、第一作者、干預(yù)措施、針灸處方、穴位屬性等。

1.4 腧穴名稱規(guī)范 依據(jù)中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）[14]對文獻中不統(tǒng)一的腧穴名稱加以規(guī)范，如“絕骨”規(guī)范為“懸鐘”。

1.5 數(shù)據(jù)分析

1.5.1 頻數(shù)分析 主要對數(shù)據(jù)庫中的腧穴使用頻數(shù)、腧穴歸經(jīng)頻數(shù)、特定穴頻數(shù)等指標進行分析。

1.5.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 關(guān)聯(lián)規(guī)則中支持度和置信度是兩個重要的參數(shù)指標，支持度是指腧穴一和腧穴二同時出現(xiàn)的頻數(shù)占所有配伍關(guān)系數(shù)量的百分比，置信度是指在包含腧穴一的配伍中腧穴二也出現(xiàn)的百分比[15]，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可以找到腧穴之間的關(guān)系。本研究應(yīng)用IBM SPSS Modeler 18.0軟件，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori算法，設(shè)置支持度＞20%，置信度＞80%，對腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

1.5.3 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 利用IBM SPSS Modeler 18.0創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)圖后，即得到具有關(guān)聯(lián)關(guān)系的腧穴及其權(quán)重值，節(jié)點代表腧穴，節(jié)點與節(jié)點之間的連線代表邊。創(chuàng)建節(jié)點列表和邊列表并結(jié)合權(quán)重值，導(dǎo)入Gephi 0.9.2軟件，利用布局中“Fruchterman Reingold”算法構(gòu)建全局網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)，并選用K-core算法分析核心腧穴并得到核心腧穴網(wǎng)絡(luò)子圖。選取度值、中介中心性和接近中心性作為衡量腧穴重要程度的指標。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入情況 共檢索到文獻845篇，將文獻導(dǎo)入Note-Express軟件進行去重后，依照納入、排除標準進行篩選，通過閱讀全文最終納入有效文獻82篇，提取82條有效針灸處方，共涉及60個腧穴，腧穴使用總頻數(shù)為453。文獻篩選流程見圖1。

2.2 頻數(shù)分析

2.2.1 腧穴使用頻數(shù)分析 對所有腧穴使用頻數(shù)進行分析，排名前5的腧穴依次為足三里、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉，經(jīng)外奇穴中內(nèi)膝眼使用頻數(shù)為15，阿是穴使用頻數(shù)為11。（見表1）

表1 腧穴使用頻數(shù)統(tǒng)計 （頻數(shù)≥5）

2.2.2 腧穴的歸經(jīng)分布情況 60個腧穴涉及12條經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴。其中足陽明胃經(jīng)上的腧穴頻數(shù)最高（152）；其次為足太陰脾經(jīng)和足少陽膽經(jīng)。（見表2）

表2 腧穴歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計

2.2.3 特定穴使用分析 60個腧穴含特定穴34個，占腧穴總數(shù)的56.67%（34/60）。在特定穴中，五輸穴的占比最高，共13個腧穴，使用頻數(shù)為192，占比42.38%（192/453），其次為下合穴、八會穴和郄穴。（見表3）

表3 特定穴頻數(shù)統(tǒng)計

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 應(yīng)用IBM SPSS Modeler 18.0軟件對使用頻數(shù)≥10的腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共得到18條關(guān)聯(lián)規(guī)則。在所有的關(guān)聯(lián)規(guī)則中，有7條規(guī)則的支持度≥50%，分別為梁丘-足三里，梁丘-血海，陽陵泉-足三里，陽陵泉-血海，梁丘+血海-足三里，足三里+血海-梁丘，陽陵泉+血海-足三里；2條規(guī)則的置信度為100%，分別為陽陵泉+梁丘-血海，陰陵泉+梁丘-血海。（見表4）

表4 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

2.4.1 全局復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu) 本研究運用Gephi 0.9.2軟件中的“Fruchterman Reingold”算法進行建模，得到的全局復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)包括60個節(jié)點（腧穴），382條邊（對穴），其網(wǎng)絡(luò)直徑（平均每組針灸處方平均包含腧穴個數(shù)）為4，平均聚類系數(shù)（網(wǎng)絡(luò)連接程度）為0.807，平均加權(quán)度為42.733，平均路徑長度為2.097，平均度為12.733。（見表5）生成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓撲圖見圖2。

表5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)基本參數(shù)

圖2 腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓撲圖

2.4.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)K-core算法分析 K-core算法是指反復(fù)刪除掉度值小于K的節(jié)點及其連線以得到核心子圖結(jié)構(gòu)[16]。此腧穴節(jié)點的核度為K，核度的最大值即對應(yīng)著網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的中心位置。因此要求取K的最大值以確定處方核心腧穴，結(jié)果顯示當K-core≥13時，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖消失。因此該復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的最大值為12-core，共涉及16個核心腧穴，110條邊，其核心腧穴分別為血海、足三里、陽陵泉、梁丘、陰陵泉、三陰交、太沖、合谷、昆侖、伏兔、委中、內(nèi)膝眼、犢鼻、阿是穴、膝陽關(guān)和解溪，其拓撲網(wǎng)絡(luò)圖見圖3。

圖3 K-core≥13 的核心腧穴網(wǎng)絡(luò)拓撲圖

2.4.3 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中核心腧穴分析 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點的度值是指該腧穴與其他腧穴相連接的數(shù)目，節(jié)點的度值越大，說明與之相連接的腧穴越多，在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中越處于中心位置[17]，那么在臨床應(yīng)用中也更值得推薦；中介中心性是以經(jīng)過某個節(jié)點的最短路徑數(shù)目來刻畫節(jié)點的重要性指標，中介中心性的值越大，表示該節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中的影響力越大；接近中心性是指該節(jié)點到網(wǎng)絡(luò)中其他所有節(jié)點距離之和的倒數(shù)，因此節(jié)點的接近中心性越大，表示節(jié)點越居于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的中心位置[18]。按照中介中心性從高到低將16個腧穴排序，可見足三里的度值雖不及血海，但其中介中心性最高，提示足三里在針灸治療TKA術(shù)后的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中影響力最高，其次為血海、三陰交、陽陵泉等。（見表6）

表6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)核心腧穴分析

2.4.4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中核心腧穴配伍分析 本研究統(tǒng)計分析了針灸治療TKA術(shù)后的核心腧穴之間的配伍關(guān)系及其邊權(quán)重，邊權(quán)重越大表示腧穴配伍的使用頻率越高，腧穴配伍在臨床中常被使用。研究中腧穴配伍的邊權(quán)重在10以上的配伍共計28對，按邊權(quán)重由大到小排序，其中梁丘與血海，血海與足三里的配伍邊權(quán)重最高，均為43，其次為血海與陽陵泉，梁丘與足三里等。（見表7）

表7 針灸治療TKA 術(shù)后的核心腧穴配伍分析

3 討論

TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)筋脈受損，氣血凝滯，絡(luò)脈阻塞不通，不通則痛；肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛、氣血不足則無以濡養(yǎng)筋脈骨髓，不榮則痛，歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇，治應(yīng)行氣活血、通絡(luò)止痛兼以顧護脾胃、補益肝腎。針灸具有舒經(jīng)通絡(luò)、平衡陰陽、扶正祛邪的作用，在TKA術(shù)后的臨床治療中應(yīng)用廣泛。本研究對納入的82篇臨床文獻進行數(shù)據(jù)挖掘分析，現(xiàn)將針灸治療TKA術(shù)后的選穴規(guī)律總結(jié)如下。

3.1 腧穴使用規(guī)律 足三里、梁丘、血海、陰陵泉和陽陵泉是治療TKA術(shù)后的最常用腧穴。這幾個腧穴均位于膝周，取之可發(fā)揮腧穴的近治作用以通經(jīng)活絡(luò)止痛。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，《靈樞·九針十二原》曾有記載：“所入為合”，意在指本穴乃陽明經(jīng)氣匯合之處，經(jīng)氣充盛猶如百川奔騰入海之勢。足三里亦為胃經(jīng)之下合穴，“合治內(nèi)腑”，故針刺足三里穴具有通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀止痛、調(diào)理脾胃、扶正固本等功效[19]。梁丘是胃經(jīng)之郄穴，陽經(jīng)的郄穴主治痛癥。血海雖不是特定穴，但臨床上常作為治療下肢疼痛的要穴。現(xiàn)代解剖學(xué)認為，梁丘及血海同處于股四頭肌的肌腹上，血海、梁丘分別分布于股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌上[20]，而股四頭肌對于膝關(guān)節(jié)的屈伸運動具有重要意義。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，五行屬水，具有健脾除濕、利水消腫之功效[21]。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)的合穴、下合穴，又為筋之會穴，《靈樞經(jīng)·本輸》最先記載了陽陵泉的定位與腧穴屬性[22]；《針灸大成》認為：“陽陵泉主膝伸不得屈”，主治不仁、筋急[23]，有舒筋通絡(luò)之功，臨床用于治療膝關(guān)節(jié)僵直療效顯著[24]。

3.2 經(jīng)脈使用規(guī)律 針灸治療TKA術(shù)后涉及的腧穴以陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)上的腧穴使用頻數(shù)最高。足陽明胃經(jīng)多氣多血，其循行路線經(jīng)過下肢外側(cè)，是治療下肢疼痛類疾病的常用經(jīng)脈。研究[25]表明，電針足陽明胃經(jīng)腧穴可激活大腦中相關(guān)鎮(zhèn)痛區(qū)域，因此可以通過針刺足陽明胃經(jīng)實現(xiàn)對下肢外側(cè)及足背疼痛的治療。足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)互為表里兩經(jīng)，循行于下肢內(nèi)側(cè)，同樣主治下肢疾病。且脾胃為氣血生化之源，可調(diào)節(jié)一身之氣血，故能使血脈和利，筋脈得以濡養(yǎng)，腫痛則消。

3.3 特定穴使用規(guī)律 針灸治療TKA術(shù)后涉及的特定穴中以五輸穴、下合穴為主。五輸穴分布于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下，分別為井穴、滎穴、輸穴、經(jīng)穴、合穴?！峨y經(jīng)·六十八難》記載：“井主心下滿、滎主身熱、輸主體重節(jié)痛、經(jīng)主喘咳寒熱、合主逆氣而泄”。五輸穴善于治療本經(jīng)經(jīng)脈病證，臨床中應(yīng)用廣泛。下合穴是六腑之氣下合于下肢足三陽經(jīng)的腧穴，皆位于膝關(guān)節(jié)以下，可治療多種六腑疾患[26]。下合穴可運中通腑、通調(diào)腑氣，從而增強疏通經(jīng)絡(luò)氣血的作用。

3.4 腧穴配伍規(guī)律

3.4.1 關(guān)聯(lián)規(guī)則 針灸治療TKA術(shù)后的腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，在所有的關(guān)聯(lián)規(guī)則中，梁丘-足三里，梁丘-血海的支持度最高，均為59.76%，說明在納入的所有針灸治療TKA的處方中，至少有59%的處方同時選取了梁丘和足三里，梁丘和血海。陽陵泉+梁丘-血海，陰陵泉+梁丘-血海的置信度最高，均為100%，說明所有針灸治療TKA術(shù)后的處方選取陰陵泉、陽陵泉和梁丘的同時也選取血海的概率為100%。以上涉及腧穴的使用頻數(shù)也位列前茅，相互配伍可共奏舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣和血、健運脾胃、濡養(yǎng)筋脈之功。

3.4.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò) 針灸治療TKA術(shù)后的腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析顯示，處方中的最核心腧穴為足三里、血海、梁丘、陽陵泉和陰陵泉，其中血海的度值最高，足三里的中介中心性和接近中心性均為最高。在腧穴配伍方面，梁丘和血海，血海和足三里的配伍邊權(quán)重最高，均為43；血海和陽陵泉，梁丘和足三里的權(quán)重值次之。這提示這幾組配穴方式可作為臨床針灸治療TKA術(shù)后的核心配伍，臨床應(yīng)用時進行相應(yīng)加減即可構(gòu)成臨床治療TKA術(shù)后的各種針灸處方。

綜上所述，本研究得出的針灸治療TKA術(shù)后的核心腧穴及腧穴配伍處方符合臨床實際，多選擇位于膝關(guān)節(jié)周圍的腧穴進行相應(yīng)配伍，可為臨床實踐提供一定的參考，以達到最佳治療效果。但本研究仍存在不足之處，研究中納入的文獻大多數(shù)缺乏中醫(yī)證候分型，故本研究并未涉及具體證型的針灸配穴，未來的研究中可以進一步探索分析不同證型的腧穴配伍，為臨床針灸治療TKA術(shù)后提供更為有價值的參考。