闞詩云，劉榮奎

（濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

特發(fā)性肺纖維化是由多種病因引起的，以彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化為主要病理改變，以進(jìn)行性呼吸困難，氣短、干咳、喘憋為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病[1]。近年來，隨著生活環(huán)境及生活方式的改變，本病發(fā)病率逐年增加。特發(fā)性肺纖維化的治療通常是一個(gè)長期過程，西醫(yī)治療常規(guī)用藥有尼達(dá)尼布、潑尼松、奧美拉唑等，常見不良反應(yīng)有頭痛、眩暈、便秘、失眠、焦慮等。肺移植是目前唯一被認(rèn)可治療特發(fā)性肺纖維化的有效方法,但也存在諸多缺點(diǎn)，如：供體缺乏、高額的移植費(fèi)用、移植后易發(fā)生感染、免疫排斥反應(yīng)并且需要長期服用免疫抑制劑等，所以未能廣泛運(yùn)用于臨床。中醫(yī)藥通過辨證論治，在改善癥狀、減少并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢[2]。

劉榮奎教授，第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼，山東省名老中醫(yī)藥傳承工作室專家。劉榮奎教授從事肺病科臨床工作三十余年，對治療特發(fā)性肺纖維化積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出基于“肺臟不潔論”論治特發(fā)性肺纖維化。其以“清熱化纖”為基本治法，以自擬清熱化纖方加減治療本病，屢獲佳效。筆者有幸侍診左右，受益良多，現(xiàn)將劉榮奎教授治療特發(fā)性肺纖維化思路和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 肺臟不潔論的理論基礎(chǔ)及其內(nèi)涵

中醫(yī)學(xué)據(jù)特發(fā)性肺纖維化氣短、咳嗽、呼吸困難等臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，將其歸屬于“肺痿”“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺痹”“絡(luò)病”等范疇。特發(fā)性肺纖維化的病因復(fù)雜，多與先天不足、外感六淫及環(huán)境毒邪、飲食內(nèi)傷、情志異常等有關(guān)；病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)之證；其病位早期在肺，日久病及脾腎，甚則及心?！疤摗薄疤怠薄梆觥薄岸尽钡炔±硪蛩刎灤┯诜卫w維化始終[3-5]。

1.1 肺臟不潔論的理論基礎(chǔ)

1.1.1 肺臟易外感不潔邪氣 肺為嬌臟，清虛嬌嫩，纖芥不容，本身具有喜好清潔的特性[6]?！夺t(yī)貫》言：“肺為清虛之臟，一切不容，毫毛必咳”。肺為華蓋、居人體高位，直通天氣，邪氣來襲，肺首當(dāng)其沖，解剖結(jié)構(gòu)使肺易遭受不潔邪氣的影響；常見外來不潔邪氣，既包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣，亦包含溫病、疫戾之氣。正如《溫?zé)嵴摗费裕骸皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌薄?/p>

1.1.2 肺臟易受他臟不潔邪氣影響 《素問·咳論篇》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，“此皆聚于胃，而關(guān)于肺”。說明肺臟的病變受他臟的影響，他臟邪氣易傳于肺。飲食不節(jié)，損傷脾胃，或者脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰邪上干于肺；情志不遂，郁怒傷肝，氣郁化火，氣火循經(jīng)犯肺；五臟相關(guān)，他臟病變?nèi)菀子绊懛闻K，導(dǎo)致肺生理功能異常，肺失清肅。

1.1.3 肺失清肅，易新生不潔產(chǎn)物 肺主氣，司呼吸，吸入清氣，排出濁氣，吐故納新，保持肺內(nèi)“潔”的狀態(tài)。肺道潔凈，肺氣宣降正常，通調(diào)水道，朝百脈，與水谷精微相合，生成宗氣，推動(dòng)氣血津液輸布運(yùn)行；反之，肺生理功能異常、肺失清肅易新生不潔產(chǎn)物（肺痰、肺飲、肺水、肺濕、肺瘀）。

1.2 “肺臟不潔論”理論內(nèi)涵 劉榮奎教授指出，現(xiàn)如今肺系疾病治療面臨新的挑戰(zhàn)。大氣污染、氣候變化，極大加重肺臟自潔的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代人各種不良生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒、起居失常、暴飲暴食、情志刺激又極大的改變了人們的體質(zhì)狀態(tài)。肺系疾病的病因病機(jī)更加趨向于復(fù)雜化，臨床治療肺系疾病尤其是難治性肺部疾病要充分考慮病邪、肺自身生理功能、生理特性等多種因素。

劉榮奎教授認(rèn)為，肺易外感不潔邪氣，內(nèi)受他臟邪氣侵?jǐn)_，導(dǎo)致肺失清肅，生理功能失常。肺失清肅、宣降失常易新生不潔產(chǎn)物，而此類不潔產(chǎn)物肺內(nèi)蓄積以及其相互作用又致使病情加重、病位傳變、病性錯(cuò)雜、病機(jī)趨向復(fù)雜。劉榮奎教授將以上特點(diǎn)稱之為“肺臟不潔”狀態(tài)并總結(jié)為肺臟不潔論[7]。劉榮奎教授將肺臟不潔的內(nèi)涵概括為：肺為嬌臟，易感外邪，是為不潔；病理產(chǎn)物，易于積聚，內(nèi)生之物，是為不潔；波及臟腑，代謝之物，是為不潔，故肺臟為清虛之體、易受不潔邪氣?；诜闻K不潔論，劉榮奎教授指出肺失清肅、宣降失常是肺臟不潔狀態(tài)發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，是肺系疾病，尤其是慢性肺病反復(fù)發(fā)作、病情遷延不愈、病機(jī)復(fù)雜的根本原因。

2 “肺臟不潔論”指導(dǎo)下特發(fā)性肺纖維化的病因病機(jī)

劉榮奎教授指出，特發(fā)性肺纖維化屬于中醫(yī)學(xué)“肺萎”的范疇，基本病機(jī)是肺失清肅、肺內(nèi)熱盛。《素問·五運(yùn)行大論篇》言：“在臟為肺，其性為涼”。肺為“陽中太陰，通于秋氣”，屬于陽位，而肺本身又發(fā)揮著“陰”的作用，人體之肺為清虛之臟，主清肅下行。外感、內(nèi)傷等不潔因素侵襲肺臟，易導(dǎo)致肺臟內(nèi)熱，成為特發(fā)性肺纖維化的發(fā)病源頭。熱壅上焦，消灼肺津，變生涎沫，肺燥陰竭，肺失濡養(yǎng)，日漸枯萎，發(fā)為肺萎。正如《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》載：“痿者萎也，如草木之枯萎而不榮，為津爍而肺焦也?！?/p>

2.1 不潔邪氣致肺熱

2.1.1 外感不潔之邪致熱 曹穎甫有言：“痿之言萎，若草木然，烈日暴之，則燥而萎”。說明外感熱邪可直接入肺，致使咳喘而發(fā)為特發(fā)性肺纖維化，成為發(fā)病的源頭[8]。環(huán)境熱毒之邪可導(dǎo)致肺熱，現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)難治性肺系疾病尤其是特發(fā)性肺纖維化與環(huán)境毒邪密切相關(guān)[9]。職業(yè)粉塵、大氣污染、吸煙為常見的環(huán)境毒邪，環(huán)境毒邪兼具毒性，毒蘊(yùn)藏于肺，熱象居多[10]，肺氣受損嚴(yán)重導(dǎo)致特發(fā)性肺纖維化；環(huán)境毒邪內(nèi)伏，痰濁、水飲、瘀血、郁氣交織為變使特發(fā)性肺纖維化病情加重[11]。

2.1.2 他臟不潔之邪致熱 飲食不節(jié)，痰濁內(nèi)生，郁肺化熱，肺熱內(nèi)生?！锻馀_秘要》言：“肺氣嗽者，不限老少，宿多上熱，后因飲食將息傷熱……遂成肺痿”。七情內(nèi)郁，心肝氣不舒，化火刑金，肺熱葉焦?！秲?nèi)經(jīng)評文》謂：“熱因七情之郁而生，故內(nèi)積不散，灼津致痿也”。治療中，往往反復(fù)使用激素。中醫(yī)認(rèn)為激素為陽熱之品，易助陽化火[12]。因此飲食、藥毒、情志刺激均可導(dǎo)致肺熱。

2.2 肺熱內(nèi)盛，新生不潔 肺熱內(nèi)盛，肺氣郁痹，宣發(fā)肅降功能異常，導(dǎo)致痰飲、水濕、瘀血等不潔病理產(chǎn)物蓄積。

2.2.1 肺痰 特發(fā)性肺纖維化的發(fā)展過程中，一則肺失清肅，肺熱內(nèi)盛，煎灼肺津，煉化為痰；二則肺治節(jié)失權(quán)，水液凝聚為痰。肺痰的產(chǎn)生又進(jìn)而影響氣機(jī)、津液輸布代謝，形成惡性循環(huán)。劉榮奎教授指出，特發(fā)性肺纖維化之肺痰，有其自身特點(diǎn)：少許白色黏液樣痰，或者痰少干燥而黏。同時(shí)部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性肺間質(zhì)纖維化患者常合并關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，麻木，關(guān)節(jié)變形等，說明其“痰”還包括痹病、痰核等病變。

2.2.2 肺瘀 肺絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，細(xì)小曲折，因此常常導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻，有形之邪瘀閉，成為肺纖維化瘀血發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)[13]。清代醫(yī)家王清任認(rèn)為“血受熱則煎熬成塊”“久病多瘀”“怪病多瘀”。特發(fā)性肺纖維化中后期，肺臟失清肅、宣降失調(diào)、宗氣運(yùn)行異常肺瘀內(nèi)生。特發(fā)性肺纖維化常出現(xiàn)上氣不下，胸部刺痛、心悸，皮膚粗糙、厚硬、色暗，或伴有顏面蝶瘡、口唇、爪甲紫紺，舌質(zhì)暗，脈遲澀等癥。此多與瘀血致病有關(guān)。

2.3 肺熱化毒，倍傷于肺 熱可與風(fēng)邪、寒邪兼夾，可與痰、瘀互結(jié)，又易傷津液。肺熱致病，病情更重。五行理論中，火能克金，為肺之賊也，也提示火邪逼人，倍害于肺?！夺t(yī)門法律·卷四》云：“究竟肺為嬌臟，寒冷所傷者，十之二三，火熱所傷者，十之七八。寒冷所傷，不過裹束其外，火熱所傷，則更消爍其中，所以為害倍烈也”。劉榮奎教授根據(jù)特發(fā)性肺纖維化的肺熱輕重程度，將“肺熱”歸納為溫、熱、火、炎、毒。肺熱程度加重，病理表現(xiàn)不同，癥狀亦加重[14]。以上特點(diǎn)也給特發(fā)性肺纖維化的治療增加了難度。

2.4 肺熱日久，耗氣傷陰 吳鞠通言：“熱病未有不傷陰者”。在特發(fā)性肺纖維化的發(fā)生過程中，各種病因?qū)е路蝺?nèi)熱盛，肺陰虧耗，肺葉萎弱不用。肺氣虛，衛(wèi)外不固，易屢感六淫之邪毒，氣壅熱盛，灼傷津液發(fā)為肺痿，而肺痿日久，肺失宣降，治節(jié)衰減，痰瘀毒邪互結(jié)，又更傷肺氣?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》謂：“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣”。故特發(fā)性肺纖維化后期患者以勞力性憋喘氣短為主要表現(xiàn)，“勞則氣耗”，久耗則虛，而見氣短而喘，少氣不足以息之癥。

3 “肺臟不潔論”指導(dǎo)下特發(fā)性肺纖維化的治療

在“肺臟不潔論”理論指導(dǎo)下，劉榮奎教授指出肺系疾病的治療要點(diǎn)：一為祛除不潔病因，包括外感不潔因素，內(nèi)傳之不潔因素；二為恢復(fù)肺臟正常的生理功能、清肅之性；三為清除新生不潔產(chǎn)物。其中以恢復(fù)肺臟正常的生理功能、清肅之性為關(guān)鍵。

特發(fā)性肺纖維化產(chǎn)生的根本原因是肺失清肅、肺內(nèi)熱盛。因此治療緊合特發(fā)性肺纖維化基本病機(jī)，治療核心以清熱為主。劉榮奎教授提出“清熱化纖法”，并總結(jié)出“生地黃”加“敗醬草”的清熱化纖方。

3.1 清熱化纖方之主方 清熱化纖方之主方藥物組成：敗醬草30 g，生地黃30 g，金銀花30 g，連翹9 g，黃芩12 g，桑白皮6 g，地骨皮12 g，炙麻黃9 g，杏仁9 g，桔梗6 g，百合30 g，生甘草6 g。本方主旨清熱解毒，養(yǎng)陰生津。方中生地黃與敗醬草清熱解毒、養(yǎng)陰生津?yàn)榫帯＝疸y花、連翹宣散清熱以透邪解毒；百合養(yǎng)陰潤肺共助君藥清熱養(yǎng)陰之效，為臣藥；桑白皮、地骨皮清肺內(nèi)伏熱，合用以清肺火養(yǎng)肺陰；黃芩清肺熱；炙麻黃宣肺平喘；杏仁、桔梗宣降調(diào)節(jié)肺之氣機(jī)，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使藥。

3.2 特發(fā)性肺纖維化治療的重點(diǎn)藥對

3.2.1 生地黃-敗醬草 生地黃與敗醬草配伍，一能直接清肺熱；二可清熱解毒，祛除外來不潔環(huán)境毒邪；三以清熱養(yǎng)陰。吳鞠通言：“熱病未有不傷陰者，其耗之未盡者生，盡則陽無所留戀，必脫而死?！睙嵝白苽侮帲R床多出現(xiàn)干咳、痰少而黏、皮膚干燥、形體消瘦等肺陰虧虛之證；肺喜潤惡燥，應(yīng)用生地養(yǎng)陰潤肺。生地黃清熱涼血、敗醬草排膿祛痰，相互作用，能清除肺功能失常導(dǎo)致的新生肺痰、肺瘀等不潔產(chǎn)物。

生地黃重用清熱涼血，養(yǎng)陰生津。已有研究發(fā)現(xiàn)生地黃注射液能改善肺間質(zhì)纖維化患者的主要癥狀，提高血氧分壓、血氧飽和度和6 min步行距離[15]。生地提取物能延緩大鼠肺纖維化的形成，降低各類腫瘤壞死因子，調(diào)節(jié)體液免疫和血液流變學(xué)，以達(dá)到治療特發(fā)性肺纖維化的目的[16-17]。敗醬草清熱解毒、活血通絡(luò)，可通過清大腸之熱而清肺熱[18]。此外，敗醬草可清熱祛邪，防止熱毒搏結(jié)，阻止熱毒與痰濁、瘀血互結(jié)膠著?，F(xiàn)代藥理研究表明，敗醬草可解多種細(xì)菌、真菌、病毒、內(nèi)毒素之毒，具有良好的抗炎、抗腫瘤等作用，能延緩肺泡炎的發(fā)生發(fā)展。因此敗醬草可效阻止肺間質(zhì)纖維化的形成和發(fā)展[19]。

3.2.2 桑白皮-地骨皮 桑白皮-地骨皮藥對為《小兒藥證直訣》中瀉白散的重要藥物組合[20]。桑白皮可瀉肺平喘，利水消腫；地骨皮則清熱涼血，清肺中伏火，散肺內(nèi)瘀血。兩藥配伍，即對特發(fā)性肺纖維化肺熱之基本病機(jī)，同時(shí)又擅攻特發(fā)性肺纖維化急性發(fā)作之“氣急喘嗽”之癥。

3.2.3 杏仁-桔梗 劉榮奎教授指出，特發(fā)性肺纖維化疾病發(fā)展過程中，常出現(xiàn)氣盛內(nèi)壅之證?！短绞セ莘健分赋觯骸胺蚍螢樗呐K之上蓋，通行諸臟之精氣……宣發(fā)腠理，而氣者皆肺之所主也。”凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣,皆肺氣之所宣，肺熱氣盛壅滯不通，不僅肺臟宣降功能失常并能進(jìn)一步影響五臟。因此對于特發(fā)性肺纖維化的診療，條暢肺氣尤為重要。兩藥配伍，氣機(jī)升降調(diào)和；肺氣宣降協(xié)調(diào)有序，肺氣壅滯自除。

3.3 辨證加減 劉榮奎教授指出，特發(fā)性肺纖維化病程長，疾病各個(gè)階段病理因素復(fù)雜多變，加之體質(zhì)之不同，臨床需根據(jù)病情變化，病機(jī)演變，動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥。初期伴表證者加用荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等；溫?zé)犭A段可用消溫飲加減，熱盛加用石膏、柴胡、蘆根，并重用黃芩，既注重恢復(fù)肺之肅降之性，又兼顧復(fù)肝之疏泄之性[21]；火炎階段加用梔子、豆豉等；邪毒瘀積肺絡(luò)，可加用人工牛黃清熱毒，全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥物來解毒通絡(luò)；痰盛壅肺加用天竺黃、浙貝母、瓜蔞、枇杷葉；肺瘀甚者加用桃仁、紅花、莪術(shù)、丹參；肺陰虛常需養(yǎng)陰涼血重用百合、麥冬、沙參等。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病案1 患者，女，56歲，2021年12月8日初診。主訴：干咳2年，加重伴活動(dòng)性呼吸困難半個(gè)月余?；颊咦允?年前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，開始未重視，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為特發(fā)性肺纖維化，予吡非尼酮治療（200 mg/次，3次/d，口服），2周后病情好轉(zhuǎn)，癥狀減輕。復(fù)查胸部CT：雙肺外帶網(wǎng)格狀陰影較前略減輕，后予吡非尼酮（300 mg/次，3次/d，口服）。用藥后患者出現(xiàn)腹脹、胃脘部不適，查生化發(fā)現(xiàn)肝功能異常，遂停藥，后未系統(tǒng)治療，僅在干咳癥狀加重后自行服用止咳藥物，病情時(shí)有反復(fù)。半個(gè)月前患者自覺呼吸困難，為求中藥調(diào)理治療，遂來診?？滔掳Y見：干咳，偶有少量黏痰，呼吸困難，活動(dòng)后加重，呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠，自覺乏力明顯，口干，口渴，咽干，咽癢，咽癢則咳甚，消瘦，自汗，盜汗，潮熱，納差，眠差，小便量少，大便干。舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。胸部CT顯示雙肺間質(zhì)性改變；肺功能顯示彌散功能異常，中度限制性通氣功能障礙。心電圖檢查示：大致正常。西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺纖維化。中醫(yī)診斷：肺痿；辨證：陰虛肺熱證兼見氣虛。治以清肺熱，養(yǎng)肺陰，止咳平喘，益氣化纖。方選清肺化纖方加減，處方：敗醬草24 g，生地黃30 g，金銀花15 g，連翹9 g，黃芩9 g，桑白皮6 g，地骨皮12 g，炙麻黃9 g，杏仁9 g，桔梗6 g，百合30 g，生甘草6 g，沙參15 g，茯苓24 g，麩炒白術(shù)15 g，黨參15 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑清淡飲食，禁辛辣刺激食物，暢情志。

2診：2021年12月16日，訴干咳、乏力、呼吸困難等癥狀均減輕，夜間可平臥，食量增加，口干、口渴等癥均見改善。舌紅苔微黃，脈偏弱。予上方去金銀花、連翹，繼服14劑，煎服法同前。醫(yī)囑同前。

1個(gè)月后電話隨訪，患者守2診方繼服，復(fù)查胸部CT未見明顯進(jìn)展，干咳及活動(dòng)后喘氣均較前好轉(zhuǎn)，夜間可平臥，可行簡單體力活動(dòng)，療效較滿意。

按語：本案患者為中年女性，肺痿2年，干咳不止，肺臟虧虛，肺失宣肅，肺臟內(nèi)熱，熱壅上焦，消灼肺津，肺燥陰竭，肺失濡養(yǎng)，日漸枯萎，而出現(xiàn)干咳，黏痰，呼吸困難，活動(dòng)后加重，呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠，口干，口渴，咽干，盜汗，潮熱，納差，眠差，小便量少，大便干，舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)等肺熱陰虛之證；綜合脈診，四診合參，辨為陰虛肺熱證兼見氣虛。治法：清肺熱，養(yǎng)肺陰，止咳平喘，益氣化纖。予清肺化纖方加減，其中生地黃聯(lián)合敗醬草清熱養(yǎng)陰生津，緊合此患者病機(jī)，為君藥；金銀花、連翹宣散清熱，百合養(yǎng)陰潤肺共助君藥清熱解毒、養(yǎng)陰生津之效，為臣藥；桑白皮、地骨皮清肺內(nèi)伏熱，合用以清肺火，養(yǎng)肺陰；黃芩清肺熱，炙麻黃宣肺平喘；杏仁、桔梗宣降調(diào)節(jié)肺之氣機(jī)，沙參養(yǎng)陰潤肺。劉榮奎教授指出肺主氣，肺臟虛損日久，呼吸之氣、一身之氣的生成運(yùn)行受損，加之病久影響他臟，終致肺氣不足，五臟之氣不足，故出現(xiàn)氣虛不足之證，表現(xiàn)為日常生活中出現(xiàn)自汗、乏力、納差、少氣懶言等證候。此患者兼見氣虛，故予茯苓、麩炒白術(shù)、黨參，以健脾補(bǔ)氣以補(bǔ)肺氣，取培土生金之效共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥?？紤]患者熱毒不甚，因此適當(dāng)減輕清肺熱藥物用量。2診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼用前方加減。

4.2 病案2 患者，男，75歲，2021年9月5日初診。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰伴憋喘3年余，加重半個(gè)月。既往特發(fā)性肺纖維化病史3余年，長期服用醋酸潑尼松片（5 mg/次，1次/d），長期家庭氧療（氧流量控制于1～2 L/min），病情控制可，間斷有發(fā)作，未系統(tǒng)治療。半個(gè)月前外感后上述癥狀加重，自行予醋酸潑尼松片（10 mg/次，1次/d），增加吸氧流量仍未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來診?？滔掳Y見：咳嗽，干咳為主，偶咳少量黃黏痰，憋喘，夜間難以平臥，平地可行20 m左右，咽干，口渴，面色晦暗，口唇青紫。舌紅，舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。血常規(guī)示:白細(xì)胞11.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比72%。胸部CT示：雙肺間質(zhì)性改變，較上次CT略進(jìn)展。心電圖示：竇性心律，輕度ST-T改變，較前無變化。西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺纖維化。中醫(yī)診斷：肺痿；辨證：陰虛肺熱證。治以清肺熱，養(yǎng)肺陰，止咳平喘化纖。方選清肺化纖方加減，處方：敗醬草30 g，生地黃30 g，金銀花30 g，連翹9 g，黃芩12 g，桑白皮6 g，地骨皮12 g，炙麻黃9 g，杏仁9 g，桔梗6 g，百合30 g，生甘草6 g，人工牛黃0.35 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，丹參12 g，瓜蔞15 g，浙貝母12 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者繼續(xù)予醋酸潑尼松片（10 mg/次，1次/d）繼續(xù)家庭氧療。囑患者清淡飲食，禁辛辣刺激食物，暢情志，密觀癥狀變化，不適隨診。

2診：2021年9月12日，患者訴咳嗽減輕，仍有少量痰，痰色較前變淡，憋喘減輕，夜間可平臥，面色略暗。舌暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲，苔少，脈細(xì)數(shù)。予上方去人工牛黃，金銀花減至24 g。14劑，1劑/d，飯后半小時(shí)溫服。繼續(xù)予醋酸潑尼松片（5 mg/次，1次/d）、長期家庭氧療。囑患者禁辛辣刺激食物，合理睡眠，暢情志，避免感冒勞累，以固瘥后防復(fù)。

3診：2021年9月28日，患者癥狀較2診稍有改善，病癥穩(wěn)定，無急性發(fā)作，偶咳嗽，基本無痰，時(shí)有憋喘，可平臥。舌暗紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。予2診方金銀花減至12 g。28劑，1劑/d，飯后半小時(shí)溫服。余同前。

1個(gè)月后電話隨訪，患者雖有憋喘，但可平臥，偶有咳嗽，生活自理，可進(jìn)行簡單有氧鍛煉，病情無反復(fù)。

按語：本案患者為老年男性，肺痿患者，肺易受六淫邪氣致病情加重，導(dǎo)致肺失清肅，肺熱內(nèi)盛，而出現(xiàn)咳嗽，咳黃黏痰，憋喘，咽干口渴，舌紅苔少，苔黃脈數(shù)等癥。此患者年老，肺痿病史多年，且肺熱內(nèi)盛，陰液虧虛，臨床常出現(xiàn)肺熱陰虛之證，治療應(yīng)以清熱養(yǎng)陰為主，予清熱化纖方治療。方中重用生地黃、敗醬草清熱養(yǎng)陰生津，為君藥。金銀花、連翹疏風(fēng)散熱，百合養(yǎng)陰潤肺、人工牛黃清熱解毒，共助君藥清熱解毒、養(yǎng)陰生津之效，為臣藥；桑白皮、地骨皮清肺內(nèi)伏熱，黃芩清肺熱，炙麻黃宣肺平喘；杏仁、桔梗宣降調(diào)節(jié)肺之氣機(jī)，為佐藥；劉榮奎教授指出肺熱內(nèi)盛，肺氣郁痹，營衛(wèi)氣陰損傷、宣發(fā)肅降功能異常，痰飲水濕瘀血等不潔病理產(chǎn)物蓄積，因此患者除表現(xiàn)肺熱陰虛之外，常合并痰瘀互結(jié)，出現(xiàn)痰量增多，痰黃黏難咳，面色暗紅，口唇紫紺，舌下脈絡(luò)迂曲等表現(xiàn)，治療過程中適量加用化痰祛瘀之品，因此此方中加用浙貝母、瓜蔞清熱化痰；丹參、牡丹皮、紅花活血化瘀共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使藥。2診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，過用寒涼之品，易損傷患者肺氣，出現(xiàn)肺氣虧虛。因此應(yīng)中病即止，故去人工牛黃、減少金銀花。3診時(shí)繼續(xù)減金銀花用量旨在此。劉榮奎教授指出，治療肺痿，當(dāng)掌握其核心病機(jī)，綜合患者病情變化，辨證施治。此方諸藥合用直中病機(jī)，標(biāo)本兼治，相得益彰，諸癥皆除。

5 結(jié)語

特發(fā)性肺纖維化病因病機(jī)復(fù)雜。劉榮奎教授集歷代醫(yī)家觀點(diǎn)并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療肺系疾病要充分考慮內(nèi)外不潔之邪、肺生不潔致病，并結(jié)合肺主清肅的生理特性，以此基礎(chǔ)提出“肺臟不潔論”，并常用于難治性肺部疾病的診療。在“肺臟不潔論”指導(dǎo)下，劉榮奎教授指出特發(fā)性肺纖維化產(chǎn)生的根本病機(jī)是肺失清肅、肺內(nèi)熱盛，治療核心以清熱為主，提出“清熱化纖法”，并總結(jié)出“生地黃”加“敗醬草”為君藥的清熱化纖方。該方應(yīng)用臨床、療效顯著，值得進(jìn)一步推廣及研究。