史 揚(yáng)，柳紅芳，鄭毅成，蔣 威，宿家銘，宋佳殷，董昭熙，溫雅軒

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是由多種原因引起的腎單位丟失導(dǎo)致進(jìn)行性腎功能下降的慢性腎臟疾病統(tǒng)稱，最終可導(dǎo)致終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）[1]的發(fā)生。目前西醫(yī)針對(duì)本病以營養(yǎng)支持、控制基礎(chǔ)病及并發(fā)癥等為主，發(fā)展至終末期則采取腎臟替代治療，如何有效防治CKD仍是亟待攻克的臨床難題。臨床實(shí)踐表明，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥辨治在一定程度上能夠延緩本病進(jìn)展、有效改善患者生存質(zhì)量[2]，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)、減毒增效的目的，故探索CKD的中醫(yī)藥治療方案具有切實(shí)的臨床價(jià)值。

柳紅芳教授，博士生導(dǎo)師，首都中青年名中醫(yī)，院內(nèi)首席專家，從事內(nèi)分泌、腎臟疾病相關(guān)臨床工作三十余載，對(duì)CKD有著豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。其認(rèn)為腎精虧虛是CKD發(fā)生、發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)，關(guān)鍵病機(jī)在于絡(luò)虛致癥。柳紅芳教授臨證時(shí)常用熟地黃-黃芪藥對(duì)治療CKD，益腎精以消絡(luò)癥，效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將柳紅芳教授應(yīng)用熟地黃-黃芪藥對(duì)治療CKD經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病機(jī)扼要

CKD病因紛繁復(fù)雜，可因外邪侵襲，或因七情內(nèi)傷，但其病機(jī)特性總不離于本虛標(biāo)實(shí)。國醫(yī)大師呂仁和首次在糖尿病引起的慢性腎臟疾病中提出“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說，并強(qiáng)調(diào)腎臟絡(luò)脈“癥瘕致病，虛實(shí)相因”的病理特點(diǎn)[3]。后腎絡(luò)微型癥瘕學(xué)說逐漸演變?yōu)槁阅I臟病的共通病機(jī)[4]，并由此衍生出“伏熱致癥”“腎絡(luò)伏風(fēng)致癥”“腎絡(luò)癥積”等病機(jī)學(xué)說理論[5-7]。微型癥瘕的相關(guān)學(xué)說理論現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于慢性腎病的臨床治療。柳紅芳教授認(rèn)為“腎精虧虛”是CKD關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié)，“絡(luò)虛致癥”是其發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)。其深受張景岳之真陰精氣理論影響，認(rèn)為腎中所藏之精乃一身之本，腎氣、腎陰、腎陽皆以其為根；腎精為體，腎氣為用，腎陰、腎陽乃腎氣之陰陽屬性[8]。精虧腎虛則周身氣機(jī)失調(diào)，可致三焦不利。腎精是絡(luò)脈形質(zhì)和功能的基礎(chǔ)。腎精充盈，腎絡(luò)得以充盈舒展、脈絡(luò)得以榮潤滋養(yǎng)，腎絡(luò)內(nèi)精氣之敷布亦舒暢無阻，精充絡(luò)安；腎精匱乏，則腎絡(luò)失其充養(yǎng)?！秱摗费裕骸白钐撝?，便是容邪之處”。正氣不存則邪氣內(nèi)留，致使?jié)?、瘀、痰、熱等留結(jié)于內(nèi)；且腎絡(luò)細(xì)小而相互交結(jié)密布，故腎絡(luò)內(nèi)結(jié)之邪易滯易瘀而難消?！秶?yán)氏濟(jì)生方·虛損門》載：“積微成損，積損成衰”。因精虧所致腎絡(luò)內(nèi)留之邪又阻礙腎精敷布、加劇腎絡(luò)失養(yǎng)，導(dǎo)致腎絡(luò)受損更甚，聚而不散、久積成形則為癥瘕[9]。呂仁和認(rèn)為絡(luò)脈氣血空虛可直接促進(jìn)腎絡(luò)癥瘕的形成[10]。腎中“癥瘕”所成以虛為本，而以實(shí)為標(biāo)。絡(luò)虛致癥病機(jī)意在強(qiáng)調(diào)腎精虧虛在CKD發(fā)病中的重要位置，虛實(shí)標(biāo)本兼重。

2 臨證具體應(yīng)用

柳紅芳教授重視補(bǔ)益腎精以充絡(luò)虛，此雖為補(bǔ)法亦可行“瀉”之功。《臨證指南醫(yī)案》曰：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”。不通則病，經(jīng)絡(luò)腑道通補(bǔ)相應(yīng)；“通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)則謬”，絡(luò)虛之病，補(bǔ)亦為通，但補(bǔ)法需謹(jǐn)守靈動(dòng)之機(jī)，忌呆補(bǔ)生滯。臨證時(shí)，柳紅芳教授善用熟地黃-黃芪藥對(duì)意在腎精足則氣生有源，兩藥同用著眼于補(bǔ)益腎精，切合本病絡(luò)虛致癥病機(jī)。兩藥既助三焦氣化通調(diào)水道之功，又可化陽助氣、充潤陰液。陰陽并長、正氣內(nèi)盛則留結(jié)之邪難存，可助腎絡(luò)內(nèi)濕、瘀、痰、熱等邪氣清除。熟地黃專補(bǔ)腎精益腎體，黃芪著重補(bǔ)氣助腎用，兩者內(nèi)恤外護(hù)共達(dá)精氣互生、氣血雙補(bǔ)、扶正祛邪之效。

2.1 體用兼顧，精氣互生 熟地黃功專填補(bǔ)腎精，重補(bǔ)腎精之實(shí)體；黃芪補(bǔ)氣生精，意助腎精之化用。兩者相輔相成，共奏精氣互生、體用并舉之功。熟地黃因能入腎填髓，故有地髓之稱。髓，精華之意，從其名即可見熟地黃益精功效之端倪。熟地黃味甘微苦，入足少陰腎經(jīng)，能補(bǔ)腎精；黃芪甘溫，稟天之陽氣、地之沖氣以生，故長于補(bǔ)氣又助陰長之力?！额惤?jīng)》有言：“精中無氣，則孤精于內(nèi)，陰內(nèi)無陽，則氣耗于外。”精為氣根，氣為精使。二者互生互用，難以分割。腎精充可化生腎氣，腎氣盈亦可助腎精修復(fù)?！娥B(yǎng)生秘旨》載：“凡精不足者，……宜用積氣生精之功。”故柳紅芳教授治療CKD以熟地黃之厚味入腎，填補(bǔ)腎中精之虛損以復(fù)腎體，以氣厚之黃芪助益腎中氣之虧耗以還腎用，以達(dá)精氣共生、體用兼顧之效。

2.2 形氣并重，氣固精填 熟地黃、黃芪兩藥皆為味厚氣薄之品，熟地黃重在填補(bǔ)腎精——充實(shí)形質(zhì)、濡潤腎體；黃芪重在補(bǔ)氣生精——固攝腎體、積氣生精。兩者互助互用，共行形氣同調(diào)、氣固精填之效。腎精乃“津液”本源，津能載氣、氣能攝津，又有精生氣、氣化精的依存關(guān)系。腎絡(luò)內(nèi)精充需氣運(yùn)敷布，腎絡(luò)新生之精亦需氣固攝，使絡(luò)內(nèi)精盈而不外溢?！敖j(luò)虛”之機(jī)以熟地黃益精使空虛得填，但CKD時(shí)腎絡(luò)已為邪結(jié)之地，單以熟地黃“絡(luò)虛”確可得補(bǔ)，但新發(fā)之精生而難留，需氣固攝生運(yùn)。單用熟地黃純補(bǔ)有呆補(bǔ)拙補(bǔ)、因補(bǔ)生滯之嫌，配伍黃芪則于純補(bǔ)中另增靈動(dòng)之性，補(bǔ)益中尚有轉(zhuǎn)宕之機(jī)。兩藥共用使精填而生運(yùn)不滯，精盈而固攝不失，以全形氣共補(bǔ)，氣固陰藏之能。

2.3 脾腎兩治，精充邪逐 熟地黃入腎、性沉而降，益腎精補(bǔ)絡(luò)虛以扶正；黃芪入脾、可升可降，能運(yùn)毒走表、逐邪祛風(fēng)，益精扶正之余又助絡(luò)癥之消解。兩者陰陽相配、脾腎同調(diào)，共行充正逐邪之功。CKD為本虛標(biāo)實(shí)之證，患者易受外感干犯而導(dǎo)致病情加重?！鹅`樞》言：“脾為之衛(wèi)，腎為之主外”。衛(wèi)氣有賴于腎氣的生發(fā)滋養(yǎng)，又受脾的調(diào)控司衛(wèi)外之職[11]。腎精虧虛之時(shí)，腎氣化生乏源、后天難養(yǎng)先天，脾腎同陷囹圄之地，難以資助衛(wèi)外之功。正虛邪實(shí)又加外邪干犯，則難有生生之機(jī)?！侗静莩搜虐胭省分^黃芪可行“衛(wèi)氣出入之道路”，有“衛(wèi)外而固”之能。黃芪入脾衛(wèi)外為固，填精生氣充實(shí)衛(wèi)外之源；熟地黃入腎充腎體、助腎用，兩藥為伍充腎精以益腎氣，脾腎兼顧充衛(wèi)御外。黃芪生用有利水消腫、逐邪破癥之效，熟地黃輔黃芪益精補(bǔ)絡(luò)虛，黃芪助熟地黃布精走腎絡(luò)、逐絡(luò)癥。脾腎并重，行精充邪逐之功。

2.4 氣血雙理，精化血生 熟地黃益先天精源、養(yǎng)血益髓；黃芪養(yǎng)后天脾土、補(bǔ)氣生血；兩者合用取氣血并治，精血互化之意。CKD發(fā)病之機(jī)為腎精虧虛。精血同源，腎精匱乏必使血生無源，且絡(luò)虛之態(tài)又導(dǎo)致血瘀濁毒等邪結(jié)滯腎絡(luò)，惡血不去則新血難生，血生乏源又兼之邪阻新血難生，故CKD常伴有腎性貧血的發(fā)生?！澳I生髓，髓生血”。腎精虛損是腎性貧血產(chǎn)生的病機(jī)關(guān)鍵，填精生髓應(yīng)貫穿治療始終[12]?！兑幏謩费允斓攸S為“補(bǔ)血上劑”，可入腎填精源、益血生。黃芪雖為氣藥，但也常用于血證?！侗静菪戮帯费裕骸胺灿醒撝Y，俱宜用黃芪矣”。有形之血難生且些微之血難以速養(yǎng)五臟六腑，但黃芪補(bǔ)氣可速遍周身，氣安則血安；且血隨氣行，黃芪又能逐邪除痹，除惡血以生新血，使血生而不離于經(jīng)、血生而不失固攝。熟地黃、黃芪共伍，一能充精源生新血，二可補(bǔ)氣固攝逐邪，使新血生而能留，氣血雙理，達(dá)精充血盈氣旺之效。

張景岳言熟地黃“非多難以奏效”。臨證時(shí)，柳紅芳教授為求直達(dá)病源補(bǔ)腎精氣、取量大力專之功，熟地黃多用60～90 g，必要時(shí)用量可加至120 g。黃芪用量多以30 g起步，根據(jù)病情需要可增至60～120 g。根據(jù)史料記載，張景岳亦重用熟地黃以求直達(dá)腎中、填補(bǔ)陰精之效[8]。《本草綱目》中為求補(bǔ)虛黃芪可用至200 g，因此于臨證中兩藥相伍，用藥正切病機(jī)則量雖大但力專補(bǔ)益而無“動(dòng)手便錯(cuò)”之虞。熟地黃稟靜順之德，黃芪有健運(yùn)之功，熟地黃與黃芪，一陰一陽，互為表里；一靜一動(dòng)，互持形化；一形一氣，互主生成。

3 臨證注意事項(xiàng)

3.1 味甘性溫，謹(jǐn)防助生熱邪之虞 《本經(jīng)逢原》言熟地黃之炮制“必須蒸曬多次，得太陽真火”，故其性味由生品之甘寒轉(zhuǎn)為甘溫。柳紅芳教授于臨床應(yīng)用時(shí)常重用熟地黃以達(dá)入腎填精，本藥雖具益腎水填精源之效且正應(yīng)腎精虧虛病機(jī)，但熟地黃因炮制而兼具溫性且CKD群體多為年老、精氣虛衰患者，為防重用時(shí)患者虛不受補(bǔ)，故應(yīng)用時(shí)需注意其助熱之患。臨床伍用黃芪亦有助精布散以防壅滯生邪之意，可同時(shí)伍用牡丹皮、澤瀉兼具攻逐腎絡(luò)伏邪等品，以絕過補(bǔ)生邪、閉門留寇之弊。黃芪味甘性微溫，《雷公炮制藥性解》言其可“動(dòng)三焦之火”，又言“生者亦能瀉火”，臨證應(yīng)參伍應(yīng)用。因CKD患者多伴水腫、易兼表邪且病機(jī)虛實(shí)夾雜，生黃芪補(bǔ)益之余又可利水逐邪，故黃芪多取生用，炙用則逐邪效減而專功補(bǔ)益。黃芪無論生用、炙用，重用時(shí)皆應(yīng)防助熱之患。臨證可酌情伍用金銀花、連翹、白花蛇舌草等品制黃芪生熱之弊兼除腎絡(luò)伏邪。諸藥參合，益精而無生熱之虞。

3.2 甘壅滋膩，杜絕滋膩脹滿之弊 熟地黃為至陰之藥，其滋膩礙胃之辨自古皆有。如《本草從新》言：“熟地黃性滯”。張景岳則認(rèn)為熟地黃亦為太陰、陽明之脾胃經(jīng)藥，并無滋膩礙胃之虞，用之得法則不畏其滯膩之性[13]。柳紅芳教授認(rèn)為若CKD患者脾胃已失運(yùn)化轉(zhuǎn)輸之機(jī)，且以痰濕濁邪表現(xiàn)最為突出，則應(yīng)以健運(yùn)脾胃、通利三焦、泄?jié)峄瘽駷橐?，待脾胃生機(jī)復(fù)還再行補(bǔ)腎填精治法。對(duì)于脾胃生運(yùn)尚可者，重用時(shí)若慮其有滯膩之患，可同時(shí)伍用砂仁、陳皮及三仁（杏仁、白蔻仁、薏苡仁）等品，以全效驗(yàn)。黃芪甘溫，用之不當(dāng)易起內(nèi)生脹滿之禍?！侗静菪戮帯穼?duì)黃芪導(dǎo)致的脹滿有詳細(xì)論述：“黃芪一入胃中，惟恐有奪其補(bǔ)者，乃閉關(guān)而不肯吐”。對(duì)此，柳紅芳教授常以川芎、當(dāng)歸、陳皮等品助黃芪所補(bǔ)之氣分散周身，則無需憂患脹滿之瑕。臨床參伍得當(dāng)，熟地黃、黃芪生精而無滋膩脹滿之弊。

3.3 高鉀高雌，注意禁止用藥之域 CKD患者腎功能水平隨病情發(fā)展呈進(jìn)行性下降趨勢，易于并發(fā)高鉀血癥，縮短CKD患者生存期?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，黃芪、熟地黃均有較豐富的含鉀量[14]。于伴發(fā)高鉀血癥的CKD患者群體中，重用時(shí)應(yīng)關(guān)注對(duì)高鉀血癥的處理，如配伍茯苓、澤瀉等含鉀量不高而又兼具淡滲之品，既增利水之功又除高鉀之患，必要時(shí)可采取中西醫(yī)結(jié)合手段治療。熟地黃有類雌激素樣作用[15]，而雌激素水平波動(dòng)可影響內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)疾病。因此，對(duì)于CKD合并乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤患者以及年輕患者（尤其是女性），均應(yīng)慎重使用大量熟地黃。臨證伍用需反復(fù)揣摩，以求治效而不增弊端。

中小型民營企業(yè)的關(guān)鍵技術(shù)和主體技術(shù)掌握在一個(gè)或幾個(gè)技術(shù)骨干手里，且一般情況下人員流動(dòng)性遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)軍工企業(yè)，一旦企業(yè)某個(gè)技術(shù)骨干流失，則可能影響公司的專業(yè)技術(shù)能力，輕則影響后續(xù)產(chǎn)品的研發(fā)，重則已承擔(dān)的產(chǎn)品研制生產(chǎn)任務(wù)難以完成。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案1 患者，男，65歲，2018年7月13日初診。主訴：血肌酐升高1年余?，F(xiàn)病史：患者11年前因體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫物行左腎切除手術(shù)，術(shù)后病理提示良性，并規(guī)律復(fù)查腎功能均正常。1年余前因急性心肌梗死支架植入行造影劑檢查，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查腎功能示：血肌酐：230 μmol/L。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性腎功能不全”，予尿毒清顆粒、百令膠囊、非布司他等口服藥治療，未見改善，遂來診?？滔掳Y見：乏力，勞累后胸悶喘憋。間斷雙下肢水腫、晨輕暮重，偶有晨起眼瞼水腫。納寐可，小便量可，少量泡沫，大便調(diào)。舌暗淡，苔黃白膩，脈沉細(xì)。輔助檢查。（1）血肌酐：156.94 μmol/L；（2）尿素氮：8.53 mmol/L；（3）估算腎小球?yàn)V過率：39.29 mL/（min·1.73m2）。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全（CKD 3期）。中醫(yī)診斷：慢腎衰；辨證：腎精虧虛，絡(luò)痹癥阻。治法：填補(bǔ)腎精，通絡(luò)消癥。處方：熟地黃90 g，酒萸肉20g，炒杜仲10 g，燙水蛭6 g，天麻10 g，桑寄生30 g，川牛膝15 g，炒苦杏仁10 g，白豆蔻5 g，薏苡仁60 g，瓜蔞30 g，薤白15 g。30劑，顆粒劑，1劑/d，水沖服，早晚分服。

2診：2018年8月10日，訴乏力明顯改善，未再訴胸悶喘憋。近日新發(fā)外感，時(shí)有自汗，干咳無痰，流清涕。納眠可，小便正常，大便調(diào)。舌暗淡，苔白水滑，脈芤。輔助檢查。（1）血肌酐：144.4 μmol/L；（2）估算腎小球?yàn)V過率：43.46 mL/（min·1.73m2）。予前方去炒苦杏仁、白豆蔻，加酸棗仁30 g，巴戟天15 g。30劑，顆粒劑，服法同前。

3診：2018年9月7日，訴乏力癥狀基本緩解，外感已愈，自汗緩解。近日因家事焦慮易怒，勞累后間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，納眠可，二便調(diào)。輔助檢查。（1）血肌酐：159.78 μmol/L；（2）估算腎小球?yàn)V過率：38.45 mL/（min·1.73 m2）。予2診方去炒酸棗仁、薏苡仁、炒杜仲，加生黃芪60 g，山藥30 g，蜜麻黃6 g。60劑，顆粒劑，服法同前。

4診：2018年11月9日，訴諸癥皆改善，無明顯不適。輔助檢查。（1）血肌酐：129.0 umol/L；（2）估算腎小球?yàn)V過率：49.80 mL/（min·1.73 m2）。

隨訪半年，患者規(guī)律續(xù)服本基礎(chǔ)方加減，血肌酐恢復(fù)至正常水平，估算腎小球?yàn)V過率提高至70 mL/（min·1.73m2）以上，腎功能水平維持良好。

按語：本案患者為老年男性，因手術(shù)成獨(dú)腎，本為腎精不足、腎絡(luò)虧虛之態(tài)，又因外邪（造影劑）傷腎，正氣不存于內(nèi)，腎絡(luò)細(xì)小而又交接密布，乏精充盈之時(shí)本就為濕、瘀、痰、熱等邪留結(jié)之地，加之外邪稍干，更增腎精之虧損、腎絡(luò)之邪留，精虧愈助邪留，邪結(jié)愈增精損，日久邪積成癥則發(fā)而為病。精氣互為依存，精衰則氣生乏源，氣虛難以布散周身故見乏力；精氣俱弱難以充養(yǎng)心脈、布散胸中，故勞累后見喘憋胸悶之象；腎精虛損難以助陽化氣，周身氣機(jī)轉(zhuǎn)輸不利，三焦水道通行受阻，水濕重濁下留故間斷下肢水腫，且易積于皮膚淺薄之處則見眼瞼水腫；舌暗淡，苔黃白膩，脈沉細(xì)為腎精虧虛，絡(luò)痹癥阻的表現(xiàn)。當(dāng)以填補(bǔ)腎精、通絡(luò)消癥為治法，處方以大量熟地黃填補(bǔ)腎精，伍用酒萸肉共行益腎、澀精之功；以天麻、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎、平肝通絡(luò)，調(diào)子之不平以養(yǎng)母之虛損；以炒苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁三仁合用通利三焦，并重用薏苡仁以祛下焦腎絡(luò)濕濁之邪；以瓜蔞、薤白二藥溫通心陽且化解中上二焦之痰結(jié)；另配以善行之水蛭逐瘀通經(jīng)引藥專入腎絡(luò)；標(biāo)本兼顧，三焦同調(diào)。2診時(shí)考慮患者膩苔已消、濕濁之邪已減且結(jié)合患者自汗癥狀，故進(jìn)行原方加減，加巴戟天強(qiáng)化補(bǔ)腎之功。3診時(shí)患者腎功能改善仍不明顯，故加入黃芪，以熟地黃、黃芪兩藥共伍益腎精、消絡(luò)癥以求還復(fù)腎之生機(jī)，并輔以麻黃肺腎同調(diào)，助周身氣機(jī)轉(zhuǎn)輸。黃芪、熟地黃兩藥共伍后患者血肌酐水平持續(xù)下降，腎功能維持良好。本案說明熟地黃、黃芪共用才可充分發(fā)揮填精消癥之效，熟地黃配以黃芪于補(bǔ)益腎精之性中另增疏通開塞之功，陰陽動(dòng)靜相守，以通補(bǔ)代守補(bǔ)更切CKD“絡(luò)虛致癥”的病機(jī)特性，共奏祛邪扶正之效。

4.2 驗(yàn)案2 患者，男，56歲，2016年12月6日初診。主訴：血肌酐升高3個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者10年前因“左腎惡性腫瘤”行左腎切除術(shù)，術(shù)后血肌酐水平正常。3個(gè)月余前復(fù)查腎功能示：血肌酐：115.9 μmol/L，予百令膠囊口服治療，未見改善，遂來診?？滔掳Y見：疲勞乏力，心煩易怒，多汗、夜間汗出尤著，眠淺易醒，夜寐4～5 h，口干口苦，納可，大便不成形，1次/d，小便調(diào)。舌暗紅苔白，脈弦細(xì)。輔助檢查。（1）血肌酐：104.3 μmol/L；（2）估算腎小球?yàn)V過率：68.60 mL/（min·1.73m2）。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全（CKD 2期）。中醫(yī)診斷：慢腎衰；辨證：腎精虧虛，絡(luò)痹癥阻。治法：填補(bǔ)腎精，通絡(luò)消癥。處方：熟地黃60 g，生黃芪60 g，酒萸肉20 g，山藥30 g，天麻20 g，鉤藤10 g，桑寄生30 g，川牛膝15 g，柴胡6 g，炒白芍30 g，黃芩10 g，三七6 g。14劑，顆粒劑，1劑/d，水沖服，早晚分服。

2診：2016年12月23日，訴多汗癥狀明顯改善，仍覺疲勞乏力、眠淺易醒，口干口苦，納可，大便質(zhì)偏溏，1次/d。舌紅苔黃膩，邊有齒痕，脈弦數(shù)。予前方去柴胡、炒白芍、黃芩、三七，加炒白術(shù)10 g，白蒺藜15 g，薏苡仁60 g，葛根20 g，珍珠母30 g，燙水蛭6 g。14劑，1劑/d，服法同前。

3診：2017年1月6日，訴疲勞乏力、眠淺易醒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再訴汗出。偶有腹脹，納可，二便調(diào)。舌紅少苔，中有裂紋，脈弦弱。予2診方去珍珠母、葛根，加煅牡蠣30 g，鹿角霜6 g，大腹皮10 g。30劑，1劑/d，服法同前。

4診：2017年2月7日，訴諸癥皆改善，已無明顯不適。輔助檢查。（1）血肌酐：84.6 μmol/L；（2）估算腎小球?yàn)V過率：88.35 mL/（min·1.73m2）。

隨訪半年，患者規(guī)律續(xù)服本基礎(chǔ)方加減，血肌酐波動(dòng)于正常范圍，腎功能水平維持良好。

按語：本案患者久年獨(dú)腎病史，加之年老，腎精暗耗、日久則成精損絡(luò)虛之態(tài)，腎體不足則腎用失常，氣化乏源無以布散周身故見疲勞乏力；陰源匱乏、虛陽浮越、擾動(dòng)心神，則見心煩易怒、盜汗、失眠等癥；肝膽共寄相火、下連腎水，腎精虧耗則肝膽相火妄動(dòng)、少陽樞機(jī)不利，故見口苦等癥；結(jié)合舌脈，辨為腎精虧虛、絡(luò)痹癥阻之證。當(dāng)以填補(bǔ)腎精，通絡(luò)消徵為法，輔以益肝平肝之法，處方以大量熟地黃伍用生黃芪以行填補(bǔ)腎精之效，以山藥、酒萸肉行固澀之功，同時(shí)更增益精之效；以天麻、鉤藤、桑寄生、川牛膝調(diào)養(yǎng)肝木，并以柴胡、炒白芍、黃芩疏解少陽，共行益肝潛陽之功；佐以三七行活血通絡(luò)之功。2診時(shí)結(jié)合患者失眠、口苦、便溏等癥加以珍珠母、白蒺藜、炒白術(shù)、薏苡仁、葛根以加強(qiáng)安神助眠、健脾止瀉之功。3診時(shí)患者睡眠、大便改善，故去珍珠母、葛根，以鹿角霜陰陽雙補(bǔ)，更添益腎澀精之效。全方以填補(bǔ)腎精為主要思路，并結(jié)合患者實(shí)際情況隨癥加減，以求機(jī)圓法活之能。

5 結(jié)語

慢性腎臟病已經(jīng)成為全球性公共健康問題，其患病率和病死率高，并明顯增加心血管疾病的危險(xiǎn)性，產(chǎn)生巨額的醫(yī)療費(fèi)用。中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病具有明顯的優(yōu)勢，且中醫(yī)藥可有效減少毒副作用，緩解病情，減少患者復(fù)發(fā)。柳紅芳教授認(rèn)為CKD發(fā)病、進(jìn)展不離于腎精虧虛——腎精匱乏于內(nèi)致使邪氣乘勢留結(jié)腎絡(luò)、邪氣伏結(jié)腎絡(luò)又使腎精虛損難復(fù)，日久成“絡(luò)虛致癥”之態(tài)。針對(duì)CKD的治療，柳紅芳教授重以補(bǔ)益腎精之法治療本病，善用熟地黃、黃芪藥對(duì)共奏填精逐邪之效，以切“絡(luò)虛致癥”病機(jī)，還復(fù)腎中生機(jī)。