蓋玉彪 趙麗 周蒙 徐玉姣 孫會亭 王偉 郭小靖

青島大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 266000

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者病情危重且不穩(wěn)定，各種治療儀器、輔助管路應(yīng)用密集，低年資護士由于工作經(jīng)驗不足，在交接班過程中容易遺漏重要信息，常存在交接內(nèi)容過于簡單、重點不突出等問題。如何提高低年資護士ICU床旁交接質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生率，是亟待解決的臨床護理問題〔1〕。研究顯示，清單管理作為質(zhì)量管理工具，能夠反映工作動態(tài)和護理過程〔2〕，同時，有效降低ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染率和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，節(jié)約醫(yī)療成本〔3-4〕。清單管理在國外的醫(yī)療機構(gòu)中主要應(yīng)用于下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報病情〔5〕、護士日常工作的提醒、護士之間的患者病情交接等方面，幫助醫(yī)護人員減少遺漏的發(fā)生，提高工作效率，保障醫(yī)療質(zhì)量〔6-9〕。國內(nèi)清單管理主要用于手術(shù)室安全目標管理、急診危重患者轉(zhuǎn)運等，可有效減少安全不良事件，提高急診危重患者轉(zhuǎn)運交接質(zhì)量、轉(zhuǎn)運效率，提升護理工作質(zhì)量及醫(yī)患滿意度，確保患者的安全〔10〕。目前國內(nèi)外學(xué)者對于清單管理在護理工作中的應(yīng)用已經(jīng)進行了一定的研究，但是針對ICU低年資護士使用清單進行床旁交接班的研究較少。本研究通過使用ICU床旁交接班清單對ICU低年資護士交接班時護理落實情況和交接班滿意度進行評價，探討ICU床旁交接班清單在低年資護士臨床工作中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年3～8月采用便利抽樣法選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院低年資護士89名。納入標準：①經(jīng)過崗前培訓(xùn)，并取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；②在ICU臨床護理工作不足5年；③自愿參與本研究。排除標準：①在研究期間外出進修、輪轉(zhuǎn)、連續(xù)休病假或事假等超過3個月；②進修護士。2019年3～8月研究對象未發(fā)生任何人員調(diào)動，年齡：21～24歲29名，25～27歲51名，28～29歲9名；性別：男21名，女68名；學(xué)歷：大專35名，本科及以上54名；工作時間：<1年40名，1～3年19名，4～5年30名。

1.2 研究方法

1.2.1干預(yù)方法 2019年3～4月本研究的研究對象均采用傳統(tǒng)的交接班模式進行患者床旁口頭交接，研究開始前，對入組的低年資護士發(fā)放護士交接班評估量表問卷，收集低年資護士對于目前常規(guī)交接班效果評價的滿意度。2019年7～8月采用ICU床旁交接清單進行床旁交接。建立ICU床旁交接班清單：通過專家小組會議形成ICU床旁交接班清單的基本框架和關(guān)鍵內(nèi)容，經(jīng)過第2次專家小組會議，增加ICU床旁交接班的細節(jié)內(nèi)容，最終專家與清單研究小組成員統(tǒng)一意見，確定ICU床旁交接班清單內(nèi)容。在實施ICU床旁交接清單前，對參與本研究的低年資護士進行床旁交接班清單模式的使用方法及流程培訓(xùn)，內(nèi)容包括清單管理的定義、優(yōu)點、意義；對ICU床旁交接清單內(nèi)容逐項進行講解，確保低年資護士能夠理解清單的內(nèi)容。低年資護士按照床旁交接班清單的使用方法和流程進行床旁交接班。清單使用方法：低年資護士按照清單的內(nèi)容逐項進行交接，已交接清楚的內(nèi)容，護士直接在相應(yīng)的條目后方的“□”內(nèi)打“√”，患者沒有的項目直接在“□”內(nèi)劃“/”，清單由接班護士核查，核查無誤后，交接班護士共同簽名。如果接班護士簽字后出現(xiàn)的問題由接班護士負責(zé)。

1.2.2資料收集方法 每周一、周四晨間交接班時，收集低年資護士交班時的資料，主要內(nèi)容包括ICU低年資護士交接班時護理落實情況、交接班持續(xù)時間。

1.3 研究工具

①交接班護理質(zhì)量評價，分別統(tǒng)計干預(yù)前后交接班時手衛(wèi)生未執(zhí)行人數(shù)、留置針堵管例數(shù)、深靜脈導(dǎo)管堵塞例數(shù)、人工氣道氣囊壓不達標例數(shù)、床頭抬高不達標例數(shù)、患者導(dǎo)管脫出例數(shù)。②護士交接班評價量表，本研究采用Sand-jecklin等〔11〕編制的護士交接班評估量表(NASR)調(diào)查護士對交接班的評價情況，該量表已由林燕平等〔12〕漢化形成中文版。該量表為自評量表，共包括17個條目，采用Likert 5級評分法，非常同意為5分，同意為4分，不知道為3分，不同意為2分，非常不同意為1分。量表總分為17～ 85分，分數(shù)越高說明護士對護理交接班評價越好，相反則越差。中文版護理交接班評價量表的Cronbach α系數(shù)為0.84。③護士交接班時間：平均每位患者交接班所需要的時間。

1.4 觀察指標

①交接班護理質(zhì)量，包括交接班時手衛(wèi)生、留置針堵管、深靜脈導(dǎo)管堵塞、人工氣道氣囊壓不達標、床頭抬高不達標、患者導(dǎo)管脫出等情況；②護士對交接班的評價情況；③患者交接班的平均時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 使用清單前后，ICU低年資護士交接班時護理質(zhì)量比較

采用ICU床旁交接清單進行交接班后，護士交接班時未執(zhí)行手衛(wèi)生人數(shù)、患者發(fā)生留置針堵管例數(shù)、深靜脈導(dǎo)管堵塞例數(shù)、人工氣道氣囊壓不達標例數(shù)、床頭抬高不達標例數(shù)明顯低于使用清單前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但對于患者導(dǎo)管脫管例數(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組護士護理質(zhì)量對比〔n(%)〕

2.2 使用清單前后，ICU低年資護士對交接班效果評價情況比較

ICU床旁交接班清單使用前后，護士在促進有效溝通、有利于識別患者病情變化、幫助定位責(zé)任、交班使?？菩酝怀觥⒃黾颖O(jiān)督的機會等14個條目上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在交接班是相對無壓力的、促進患者參與、預(yù)防患者護理及出院延遲、清楚患者出院計劃方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。使用清單前交接班總評分低于使用清單后(P<0.05)，見表2。實施后的交接班滿意度由69.66%(62/89)提升到84.27%(75/89)。

表2 使用清單前后護理交接班評價比較(分，

2.3 使用清單前后ICU低年資護士交接班時間比較

使用清單前護士每位患者的平均交班時間為(10.19±1.87)min，使用清單后每位患者的平均交班時間為(10.56±1.77)min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.401，P=0.163)。

3 討論

3.1 ICU床旁交接班清單對低年資護士交接班時護理質(zhì)量的影響

管理清單是一系列重要事項或特定步驟的綜合性列表，能夠彌補工作人員的記憶力等方面的欠缺，從而減少工作過程中的差錯事件〔2〕。在醫(yī)院感染控制方面，應(yīng)用清單管理后，低年資護士的手衛(wèi)生執(zhí)行率、人工氣道氣囊壓力達標率和床頭抬高率均有所提高。手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染最有效、最經(jīng)濟的方法〔13〕，然而在實際臨床工作中，低年資護士對于手衛(wèi)生的重要性認識不足、ICU護理工作任務(wù)重、工作熟練度不夠，很容易導(dǎo)致低年資護士在交接班時忽略手衛(wèi)生這一重要環(huán)節(jié)。低年資護士按照ICU床旁交接班清單進行交接班，對于交接班時手衛(wèi)生的執(zhí)行起到重要提醒作用，減少交接班時手衛(wèi)生未執(zhí)行的人數(shù)。人工氣道是保證機械通氣治療順利進行的先決條件，而對人工氣道氣囊壓力的管理是人工氣道護理的重要環(huán)節(jié)，合理的氣囊壓力可以封閉氣道、保證潮氣量，還可防止口鼻腔的分泌物進入下呼吸道導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生〔14〕。按照清單進行交班后，低年資護士會及時按照要求監(jiān)測氣囊壓力，保證壓力在合理的壓力范圍內(nèi)，保障患者安全〔15〕；ICU抬高床頭能夠有效預(yù)防危重患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，降低危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)反流或誤吸的發(fā)生率〔16〕。美國疾病控制中心規(guī)定要將患者的床頭抬高30°～45°〔17〕。按照ICU床旁交接清單進行交班，低年資護士會重視床頭抬高這一細節(jié)，提高床頭抬高的依從性，減少危重患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，降低誤吸的發(fā)生率〔18〕。

在患者安全方面，留置針、深靜脈置管在危重患者搶救、補液、血流動力學(xué)監(jiān)測等治療中應(yīng)用廣泛〔19〕。應(yīng)用清單管理后，患者留置針堵管例數(shù)、深靜脈導(dǎo)管堵塞例數(shù)較使用清單前明顯降低。ICU患者留置針和深靜脈堵管不僅會增加護士的工作量，而且會增加患者的痛苦和住院成本〔20〕。本課題組在交接班清單中增加了留置針和深靜脈檢查條目，通過回抽和沖管降低導(dǎo)管堵管率，同時通過觀察穿刺點周圍皮膚，避免了刺激性藥物外滲引起不良后果。ICU患者病情危重，各種管路較多，如果護士護理不當會導(dǎo)致患者管路脫出，甚至?xí)绊懟颊叩纳踩?1-22〕。 低年資護士按照清單進行交班，對患者脫管率沒有影響，說明低年資護士對于危重患者的管路安全防范到位。

3.2 ICU床旁交接班清單對低年資護士交接班效果評價

ICU的床旁交接班是臨床護士之間進行重要信息交流的方式，交接班質(zhì)量直接影響護理工作的準確性和連續(xù)性〔23〕，對于患者疾病情況的了解以及當前護理問題的分析起著承上啟下的作用，交接班的效果對臨床護理工作正常高效地運行有重要的作用〔24〕。低年資護士臨床實踐經(jīng)驗相對缺乏、ICU患者病情危重、夜班時間較長、交班的內(nèi)容較多等問題，易造成疲勞感〔25〕。由于ICU患者病情危重，交接內(nèi)容相對較多，交接清單能夠通過條目梳理促進高效交接，避免產(chǎn)生交接不清和遺漏，幫助低年資護士明確交接重點，有助于低年資護士快速了解患者的病情、減少護理安全隱患。有研究證實，讓家屬、患者參與交接班，能更好促進團隊的溝通能力，讓家屬及患者更全面了解患者病情〔26〕。本研究結(jié)果顯示，“促進患者參與”條目得分較低，可能與ICU患者的病情危重，大多數(shù)患者處于昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)有關(guān)。

3.3 ICU床旁交接班清單對低年資護士交接班時間的影響

采用ICU床旁交接班清單后，使交接班的流暢度得到保證，低年資護士對交接班雖然在交接時間上并未縮短，但保證了交接班內(nèi)容沒有遺漏，減少了交班護理人員下班后因交接遺漏造成的心理壓力〔27〕。

4 小結(jié)

ICU床旁交接班清單規(guī)范了交接班的內(nèi)容和交接班形式，可以有效提高低年資護士的交接班質(zhì)量，使用ICU床旁交接班清單后，在保證交接班質(zhì)量的同時，并不會延長護士的交接班時間，低年資護士更易于接受。

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