曹樹平，趙先峰

山東頤養(yǎng)健康集團淄博醫(yī)院普外科，山東淄博 255120

腹股溝疝是腹內(nèi)臟器在腹股溝部前腹壁薄弱處脫出而形成的，可分為直疝、斜疝、股疝3 種類型[1]。該疾病多發(fā)生在中老年群體中，且男性發(fā)病率高于女性；其臨床表現(xiàn)為行動不便、疼痛劇烈等，若無法及時治療，很有可能造成絞窄性腹股溝斜疝，威脅患者生命安全及身體健康[2]。腹股溝斜疝為腹股溝疝常見類型，占據(jù)80%以上，可分為先天性斜疝與后天性斜疝，按照病情嚴(yán)重程度可分為絞窄性、易復(fù)性疝、嵌頓性疝等，表現(xiàn)為明顯疼痛、腸梗阻等，伴隨慢性咳嗽、便秘等癥狀[3]。目前對于腹股溝斜疝多采用手術(shù)治療，常用的為網(wǎng)塞填塞修補術(shù)，但其療效不太明顯，對癥狀、免疫功能、胃腸功能改善作用較弱，且并發(fā)癥風(fēng)險高[4]。而網(wǎng)塞填充+平片無張力修補術(shù)的效果更強，安全性更高，逐漸被用于腹股溝斜疝治療中[5]。本文選取2020年9月—2022年11 月山東頤養(yǎng)健康集團淄博醫(yī)院收治的80 例腹股溝斜疝患者，進行網(wǎng)塞填塞修補術(shù)與網(wǎng)塞填充+平片無張力修補術(shù)的效果對比?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的80 例腹股溝斜疝患者，抽簽分為兩組，各40 例。對照組男22 例、女18 例；年齡24～80 歲，平均（58.79±4.27）歲；斜疝發(fā)病位置：左側(cè)10 例、右側(cè)21 例、雙側(cè)9 例。觀察組男25 例、女15例；年齡23～77 歲，平均（58.42±4.25）歲；斜疝發(fā)病位置：左側(cè)7 例、右側(cè)26 例、雙側(cè)7 例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；基本資料完善；表達、溝通能力正常；認(rèn)知無障礙，意識清晰；可以遵從醫(yī)護人員指導(dǎo)完成診療；已告訴家屬本研究開展意義，經(jīng)衡量利弊后簽字確認(rèn)；自愿參與本次研究；未參與過其他研究；耐受性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙或疾病患者；存在惡性腫瘤患者；不符合手術(shù)指征患者；凝血功能障礙或異?；颊撸患毙?、慢性感染類病癥患者；肝腎功能不全患者；過敏體質(zhì)患者；依從性極差，無法配合操作患者；中途轉(zhuǎn)院或退出患者。

1.3 方法

對照組實行網(wǎng)塞填塞修補術(shù)：修補材料選用花瓣松型充填式網(wǎng)塞；對患者局麻后在患側(cè)腹股溝處沿著疝囊行切口，切開腹橫筋膜后游離疝囊，并把疝囊還納后置入在缺損位置，需要注意的是，網(wǎng)塞基底放置水平要與腹橫筋膜平行；然后縫合固定網(wǎng)塞，結(jié)束手術(shù)。

觀察組實行網(wǎng)塞+平片無張力修補術(shù)：在對照組基礎(chǔ)上行平片無張力修補術(shù)；平片補片修補材料選用UMNI 平片，把材料修剪為80 mm×120 mm 左右適應(yīng)修補的尺寸。如上述手術(shù)操作方法，切開腹橫筋膜之后，分離精索，把疝囊游離后送回到腹腔內(nèi)，在疝環(huán)內(nèi)塞入網(wǎng)塞，平行網(wǎng)塞外瓣與疝環(huán)水平，縫合固定；然后把強生平片放置在恥骨結(jié)節(jié)-疝環(huán)上方腹股溝管后壁處，在精索后部正確放置平片補片，而精索可以通過平片裂孔與周圍組織固定縫合。另外，手術(shù)全程需在無菌狀態(tài)下執(zhí)行，密切監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察臨床指標(biāo)的變化，包含住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后出血量以及評估疼痛的數(shù)字分級法（Numerical Rating Scale, NRS）評分，總分10 分，分值越高疼痛越嚴(yán)重[6]。

②記錄胃腸功能相關(guān)指標(biāo)水平，包括胃泌素（recombinant motilin, MTL）、胃動素（gastrin, GAS）、初次肛門排氣時間、初次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間。

③使用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）[7]。

④采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測應(yīng)激反應(yīng)各項指標(biāo)，包含醛固酮（aldosterone, ALD）、皮質(zhì)醇（cortisol,Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine, NE）、總抗氧化能力（total antioxidant capacity, TAC）、丙二醛（malondialdehyde, MDA）[8]。

⑤采用流式細(xì)胞計數(shù)儀器測定CD4+、CD3+、CD8+、CD4+∕CD8+水平[9]。

⑥對比治療有效率，顯效：疼痛、嘔吐、便秘等癥狀消失；有效：疼痛、嘔吐、便秘等癥狀有改善；無效：疼痛、嘔吐、便秘等癥狀無改善，或病情惡化?？傆行?（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對比

觀察組臨床各項指標(biāo)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比(±s)

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值住院時間（d）5.24±1.38 3.06±1.09 7.840＜0.001術(shù)后出血量（mL）38.73±2.89 14.15±2.06 43.803＜0.001手術(shù)時間（min）65.74±4.06 35.34±2.11 42.020＜0.001 NRS 評分（分）術(shù)后1 d 4.32±1.29 3.04±1.05 4.867＜0.001術(shù)后7 d 3.76±1.14 2.16±0.98 6.731＜0.001術(shù)后30 d 2.97±1.02 1.02±0.43 11.141＜0.001

2.2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)對比

治療前兩組GAS、MTL 對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組GAS、MTL 高于對照組，初次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、初次肛門排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)對比(±s)

表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)對比(±s)

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值初次排便時間（h）39.27±2.48 21.36±2.05 35.204＜0.001腸鳴音恢復(fù)時間（h）19.48±1.88 10.15±2.03 21.327＜0.001初次肛門排氣時間（h）21.55±2.19 13.14±1.38 20.548＜0.001 MTL（pg∕mL）治療前224.59±23.78 225.88±24.96 0.237 0.814治療后319.26±30.18 497.68±39.72 22.621＜0.001 GAS（pg∕mL）治療前90.26±4.08 90.58±4.11 0.349 0.728治療后112.47±7.21 152.48±11.43 18.725＜0.001

2.3 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)對比

治療前兩組炎性反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組炎性反應(yīng)指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)對比(±s)

表3 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)對比(±s)

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值CRP（mg∕L）治療前19.38±2.55 19.12±2.53 0.458 0.648治療后16.17±2.34 6.58±1.02 23.761＜0.001 TNF-α（ng∕mL）治療前81.39±4.28 81.13±4.26 0.272 0.786治療后69.52±3.47 40.12±2.36 44.309＜0.001 IL-6（pg∕mL）治療前168.49±15.74 167.22±13.09 0.392 0.696治療后131.55±10.49 95.24±5.06 19.718＜0.001

2.4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比

治療前兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組各指標(biāo)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比(±s)

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比(±s)

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值A(chǔ)LD（ng∕dl）治療前8.39±1.06 8.12±1.04 1.150 0.254治療后21.45±2.63 11.34±2.08 19.069＜0.001 Cor（nmol∕L）治療前206.15±15.47 205.33±14.59 0.244 0.808治療后252.48±17.58 212.56±13.55 11.375＜0.001 NE（μg∕L）治療前68.47±4.25 68.21±4.22 0.275 0.784治療后108.57±12.64 80.46±4.36 13.296＜0.001 TAC（U∕mL）治療前14.59±1.74 14.32±1.72 0.698 0.487治療后33.65±2.74 18.32±1.59 30.605＜0.001 MDA（nmol∕mL）治療前1.45±0.26 1.42±0.25 0.526 0.600治療后4.96±0.52 2.98±0.41 18.911＜0.001

2.5 兩組患者免疫功能情況對比

治療前兩組免疫功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組免疫功能水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者免疫功能情況對比(±s)

表5 兩組患者免疫功能情況對比(±s)

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值CD8+治療前34.06±2.14 34.27±2.16 0.437 0.663治療后35.07±2.28 37.98±1.74 6.417＜0.001 CD3+治療前46.28±2.55 46.47±2.57 0.332 0.741治療后49.28±3.05 57.89±3.42 11.883＜0.001 CD4+治療前40.25±2.13 40.48±2.15 0.481 0.632治療后41.23±2.64 44.58±2.59 5.729＜0.001 CD4+∕CD8+治療前1.12±0.14 1.14±0.16 0.595 0.554治療后1.18±0.12 1.29±0.17 3.343 0.001

2.6 兩組患者治療效果對比

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療效果對比[n(%)]

3 討論

腹股溝斜疝是從腹壁下動脈外側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)位置突出，經(jīng)過腹股溝管往內(nèi)下前方斜行再穿過腹股溝管外環(huán)而形成的疝塊，并且能下降到陰囊部位[10]。其發(fā)生病因與解剖異常、腹股溝管發(fā)育不良、外傷、肝硬化腹水等存在聯(lián)系，誘發(fā)因素包含腹內(nèi)壓增高、腹壁強度降低等[11]；一旦發(fā)病患者會出現(xiàn)不同程度的壓痛、腹痛、腫塊，需及時展開治療否則會引起腸管狹窄、嵌頓情況[12]。目前多采取手術(shù)改善病情，而如何選擇正確且安全的手術(shù)方法，仍是臨床研究重點。

有學(xué)者認(rèn)為，MTL、GAS 水平可以反映患者術(shù)后胃腸動力恢復(fù)狀態(tài)[13]。MTL 是由小腸Mo 細(xì)胞分泌的消化道激素，具備促進胃腸道運動作用；GAS是由G 細(xì)胞分泌的腸胃激素，具備刺激腸道分泌功能效果[14]。臨床采取的手術(shù)治療，會出現(xiàn)多種創(chuàng)傷性操作，從而刺激機體產(chǎn)生非特異性的炎性反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)[15]。MDA 為過氧化物產(chǎn)物，可以反映出機體應(yīng)激程度；IL-6 是參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，可以反映出機體炎癥程度。

網(wǎng)塞填塞修補術(shù)所選擇的修補物是花瓣型網(wǎng)塞，通過把網(wǎng)塞填充在內(nèi)環(huán)并縫合固定，加強腹橫筋膜，修補缺損部位，改善病情[16]。而達到上述效果需在手術(shù)期間，把不同組織結(jié)構(gòu)與解剖層次強行縫合在一起，才能發(fā)揮作用，但會導(dǎo)致局部組織與縫線組織張力過高，很有可能出現(xiàn)縫線斷裂、組織撕裂損傷等情況，最終造成腹壁再缺損，致使疾病復(fù)發(fā)，增加患者痛苦程度。無張力疝修補術(shù)的操作簡單，剝離的面積小，損傷程度較輕，術(shù)后并發(fā)癥較少；而平片無張力修補術(shù)是使用人工合成材料完成修補，不僅具備較好組織相容性，而且具備較大抗張力強度，通過刺激補片內(nèi)部與周圍細(xì)胞，促使其產(chǎn)生纖維反應(yīng)形成組織層，進而修復(fù)腹壁。其可以把補片覆蓋在整個腹股溝管的底部，組織接觸面較廣，能降低張力且不會縫合肌腱與腹股韌帶，預(yù)防神經(jīng)組織損傷情況。將上述兩種手術(shù)對比分析得出：①網(wǎng)塞填塞術(shù)的網(wǎng)塞會形成腔隙，增加感染、積血概率，患者容易出現(xiàn)不適感，疼痛感隨之增加。②網(wǎng)塞填塞術(shù)所使用的網(wǎng)塞比較大，術(shù)中很難完全平整，極易出現(xiàn)移位、變形情況，而平片無張力術(shù)不需要置入固定網(wǎng)塞，可以在直視狀態(tài)下平鋪網(wǎng)片。③網(wǎng)塞填塞術(shù)是通過內(nèi)環(huán)網(wǎng)塞，可能壓迫周圍神經(jīng)，刺激腸管，引發(fā)疼痛。因此，相比于網(wǎng)塞填塞修補術(shù)，平片無張力修補術(shù)的安全性更高，不過單一應(yīng)用的作用仍舊不足，可以將上述手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在腹股溝斜疝治療中。

網(wǎng)塞+平片無張力修補術(shù)所使用的2 種修補材料均具備良好腹壁順應(yīng)性與較高抗張力強度特點，異物反應(yīng)少，效果更加理想。其先是憑借網(wǎng)塞固定補充破損位置，預(yù)防疝囊脫落發(fā)生，然后在手術(shù)期間用平片補片補上腹股溝后壁缺口，有效減輕修補張力，且網(wǎng)塞填塞物能緩解腹腔壓力，針對缺口較大的患者而言優(yōu)勢更大。此外，網(wǎng)塞填充能直接修補好疝缺損處，分散腹腔內(nèi)壓，平片補片可以修補薄弱腹橫筋膜，增強腹股溝管后壁，預(yù)防腹股溝區(qū)域出現(xiàn)新缺損現(xiàn)象，減少疾病復(fù)發(fā)。從人體解剖學(xué)方面來看，網(wǎng)塞+平片無張力修補術(shù)，只需要高位游離，對腹股溝區(qū)分離少，遵循了人體原有正常生理結(jié)構(gòu)，避免強行縫合不同層次組織這一步驟，無局部張力；從手術(shù)難度來看，該方法更加簡單，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷更輕，術(shù)后恢復(fù)快速，選擇的修補材料具有一定抗感染材質(zhì)，不但能彌補遺漏破損情況，還不會造成切口感染，降低并發(fā)癥風(fēng)險。

本次研究結(jié)果表明，觀察組臨床指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能、治療總有效率等，均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。不同手術(shù)會對機體造成一定損傷，從而誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，致使MDA、ALD、TAC、Cor、NE 水平升高；觀察組治療后應(yīng)激指標(biāo)水平雖升高，但上升范圍低于對照組。這說明網(wǎng)塞+平片無張力修補術(shù)能確保疝修補無張力性，縮短手術(shù)、住院時長，改善應(yīng)激、免疫等狀態(tài)，增強治療效果，且患者生理疼痛小，預(yù)后更加理想，安全性更高；同時還能加快康復(fù)速度，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)以及并發(fā)癥情況，達到預(yù)期效果，且應(yīng)用價值顯著。

在腹股溝斜疝患者手術(shù)治療中，不僅需要考慮治療的效果，同時還需關(guān)注不同手術(shù)方式給患者造成的疼痛程度，從而選擇更優(yōu)的治療方法。吳強等[17]學(xué)者，選取120 例腹股溝斜疝患者，分為對照組（開腹網(wǎng)塞填塞修補術(shù)）和觀察組（網(wǎng)塞填充聯(lián)合平片補片無張力修補術(shù)），各60 例；結(jié)果顯示，對照組術(shù)后1 d、7 d、1 個月的疼痛評分為（3.94±1.59）分、（3.42±1.40）分、（2.57±1.03）分，高于觀察組的值（3.02±1.01）分、（2.66±0.97）分、（1.82±0.34）分（P＜0.05）。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果術(shù)后1 d（3.04±1.05）分、7 d（2.16±0.98）分、30 d（1.02±0.43）分的疼痛評分結(jié)果一致。

綜上所述，對于腹股溝斜疝患者，選擇網(wǎng)塞填充+平片無張力修補術(shù)治療效果更好，安全性更高，不會增加并發(fā)癥風(fēng)險，值得推廣。