潘艷艷，孫永超

1.濟(jì)南市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，山東濟(jì)南 250022；2.濟(jì)南護(hù)理職業(yè)學(xué)院臨床護(hù)理系，山東濟(jì)南 250203

腎病綜合征為臨床上比較常見的一種代謝紊亂性綜合征，患者臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、高脂血癥、高度水腫以及低蛋白血癥[1]。該病發(fā)病原因復(fù)雜，根據(jù)疾病性質(zhì)，可以將其分為原發(fā)性、繼發(fā)性以及遺傳性腎病綜合征[2]。難治性腎病綜合征是較為嚴(yán)重且棘手的腎病之一，指原發(fā)性腎病綜合征患兒在經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后發(fā)生激素依賴、抵抗，使病情頻繁復(fù)發(fā)、久病不愈致嚴(yán)重并發(fā)癥的腎病綜合征[3]。國外有學(xué)者采用血液凈化用以治療激素抵抗性或依賴性的腎病綜合征患者，具有一定的療效，但目前此治療辦法多在國外成人患者中應(yīng)用，在兒童患兒中的應(yīng)用甚少[4-5]。因此，本研究對2021年5月—2022年5 月于濟(jì)南市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科就診并接受系統(tǒng)治療的60 例難治性腎病綜合征患兒進(jìn)行研究，分析血液凈化對于兒童難治性腎病綜合征的短期有效性及安全性，擬為其臨床治療提供新的治療借鑒方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院兒內(nèi)科就診并接受系統(tǒng)治療的60例難治性腎病綜合征患兒為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組。觀察組30 例中男17 例，女13例；年齡4～12 歲，平均（7.21±1.42）歲；病程1～18 個月，平均（12.40±2.17）個月。對照組30 例中男18例，女12 例；年齡4～12 歲，平均（7.15±1.38）歲；病程1～19 個月，平均（12.45±2.05）個月。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合2016年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟學(xué)組[6]對腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)檢查確定為頑固或嚴(yán)重水腫患兒；②患兒符合激素耐藥型、激素依賴型以及頻復(fù)發(fā)型腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③具有血液凈化指征者；④年齡＜12 歲者；⑤患兒及家屬知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性或嚴(yán)重傳染性疾病者；②合并其他腎臟疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采用常規(guī)治療方法，包括常規(guī)支持療法、感染控制治療、原發(fā)病對癥治療等，連續(xù)治療1 個月。加強(qiáng)對患兒低蛋白血癥的觀察，嚴(yán)密監(jiān)測血藥濃度以及血壓等生命體征，做好液體的管理。

1.3.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上每天增加血液凈化治療。血液凈化治療方案為：采用連續(xù)性血液凈化機(jī)（continous renal replacement treatment, CRRT）對患兒進(jìn)行治療，血流量為3～5 mL∕（kg·min），置換液流量5 mL∕（min·m2），透析液流量15～25 mL∕（min·m2），超濾量3～5 mL∕（kg·h）。血管通路為頸內(nèi)靜脈或股靜脈雙腔透析管，當(dāng)患兒出現(xiàn)嚴(yán)重感染或嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)退出研究。當(dāng)患兒浮腫消退，尿量恢復(fù)正常時(shí)可以停止血液凈化治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 短期治療有效率 顯效：治療后患兒癥狀消失，血生化及尿檢查完全正常；有效：治療后患兒癥狀明顯改善，晨尿蛋白檢查陽性≤（2+）和（或）水腫消失，血清白蛋白＞25 g∕L；無效：無效分為未緩解及復(fù)發(fā)，未緩解：癥狀不變，晨尿蛋白≥（3+）～（4+）；復(fù)發(fā)：連續(xù)3 d，患兒24 h 尿蛋白定量≥50 mg∕kg，或者晨尿的尿蛋白∕肌酐（mg∕mg）≥2.0，或其晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為（3+）～（4+）。比較治療1 個月后治療有效率，治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

1.4.2 血液流變學(xué)及血清生化指標(biāo) 分別于治療前及治療后1 周及2 周檢測患兒以下項(xiàng)目：尿素（urea,UR）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、肌酐（creatinine, Cr）、肌酐清除率（creatinine clearance, CCR）以及尿量，對比兩組不同時(shí)間患兒UR、BUN、Cr、CCR 以及尿量變化水平。

1.4.3 不良反應(yīng) 治療后半年內(nèi)對患兒進(jìn)行門診隨訪，1 次∕月，總結(jié)并比較6 個月隨訪中患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括低血壓、非計(jì)劃拔管、感染以及深靜脈血栓。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)∕總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

觀察組治療有效率為96.67%，高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患兒血液指標(biāo)對比

治療前，兩組患兒的UR、BUN、Cr、CCR 水平以及尿量對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1周及2 周兩組Cr、UR 及BUN 均降低，CCR 及尿量均升高，且觀察組的Cr、UR、BUN 水平均低于對照組，CCR、尿量均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒血液指標(biāo)對比(±s)

表2 兩組患兒血液指標(biāo)對比(±s)

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值Cr（μmol∕L）治療前942.56±16.48 940.25±18.42 0.512 0.611治療后1 周416.45±45.26 496.15±75.12 4.978＜0.001治療后2 周268.50±51.23 423.18±98.46 7.633＜0.001 CCR（mL∕min）治療前16.56±3.74 16.58±3.61 0.021 0.983治療后1 周19.45±2.52 17.39±2.50 3.179 0.002治療后2 周29.56±2.35 26.50±2.45 4.937＜0.001

續(xù)表2

表2 兩組患兒血液指標(biāo)對比(±s)

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值UR（mmol∕L）治療前859.58±89.55 861.56±89.45 0.086 0.932治療后1 周556.26±30.23 665.20±28.54 14.353＜0.001治療后2 周394.41±50.12 452.18±41.59 4.858＜0.001 BUN（mmol∕L）治療前31.26±5.09 31.56±5.12 0.228 0.821治療后1 周15.23±1.20 19.56±1.23 13.801＜0.001治療后2 周6.16±1.20 9.22±1.28 9.553＜0.001尿量（mL∕d）治療前106.05±30.52 107.40±30.89 0.170 0.865治療后1周530.22±103.20 450.23±105.36 2.971 0.004治療后2周902.26±256.23 785.56±112.25 2.285 0.026

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，低于對照組的6.67%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

有數(shù)據(jù)顯示，慢性腎臟病的發(fā)病率和致死率均較高，全世界影響的人口約占11%，而腎病綜合征是慢性腎臟病臨床的常見類型之一[7-8]。腎病綜合征為兒童發(fā)病較多的腎臟疾病，發(fā)病率僅次于急性腎炎，按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性，其中原發(fā)性腎病綜合征最為常見，約占90%[9]。有研究指出，全世界10 萬名兒童中原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病有2～16.9 人，且發(fā)病率因種族、性別、年齡、地理位置等因素存在明顯差異[10]。該病典型癥狀為高度水腫、蛋白尿與高脂血癥，其水腫多為頑固性水腫[11]。目前糖皮質(zhì)激素是治療兒童原發(fā)性腎病綜合征的首選藥物，大多數(shù)患兒對糖皮質(zhì)激素敏感，但仍有部分僅對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生部分效應(yīng)或?qū)ζ錈o效應(yīng)，然后疾病發(fā)展為激素依賴型或激素耐藥型腎病，也有部分因疾病頻繁復(fù)發(fā)而成為頻復(fù)發(fā)型腎病，臨床上把以上三者統(tǒng)稱為難治性腎病綜合征[12-13]。難治性腎病綜合征患兒需接受長期治療來穩(wěn)定病情，以避免病情加重，然而長期的治療會導(dǎo)致患兒，尤其是心理及生理尚不成熟的兒童出現(xiàn)各種不良反應(yīng)[14]。目前多采用激素、免疫抑制劑類藥物如他克莫司、霉酚酸酯等治療兒童難治性腎病綜合征，應(yīng)用利尿劑雖可以在一定程度上緩解水腫，然而部分藥物治療對難治性水腫患兒無效，使得水腫逐漸加重，進(jìn)而出現(xiàn)胸水、腹水，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂及高危并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患兒生命，影響其生活水平[15-16]。因此需要積極尋找一種安全有效的治療方法。血液凈化為一種常用于危重疾病的治療方法，可有效清除血液循環(huán)中的部分免疫復(fù)合物、自身抗體及補(bǔ)體等致病物質(zhì)，對于難治性腎病治療可能產(chǎn)生較好的效果[17]。相關(guān)研究指出，血液凈化在腎病綜合征的治療中均有較好的效果，可以改善患兒疾病程度[18]。

本研究結(jié)果表明，觀察組治療有效率為96.67%，高于對照組的73.33%（P＜0.05），這與葉紅波[17]的研究結(jié)果“采用血液透析治療實(shí)驗(yàn)組的腎病綜合征頑固性水腫患兒的治療有效率95.67%高于對照組80.00%（P＜0.05）”相似，說明血液凈化對于兒童難治性腎病綜合征的短期療效較好，可有效改善患兒病癥以及血清白蛋白、尿蛋白定量水平。在血液凈化超濾時(shí)，患兒體內(nèi)水分會隨著血液分離直接脫出，不會對酸堿平衡和電解質(zhì)產(chǎn)生影響，由此可以預(yù)防血漿中白蛋白的丟失，隨后患兒的水腫迅速消失，有利于腎臟組織恢復(fù)血供，從而使腎臟病變恢復(fù)。治療后兩組Cr、UR 及BUN 水平均降低，且觀察組Cr、UR 及BUN 水平低于對照組；治療后CCR及尿量均升高，且觀察組CCR 及尿量均高于對照組（P＜0.05），這與劉鈺等[5]的研究結(jié)果“應(yīng)用血液凈化治療試驗(yàn)組的難治性腎病綜合征患兒，其血肌酐（Scr）、24 h 尿蛋白定量、血尿素氮（BUN）均低于對照組”相似，說明血液凈化治療兒童難治性腎病綜合征可以有效改善患兒的血液相關(guān)指標(biāo)。血液凈化后患兒尿量有所增加，是因?yàn)橹委熤胁糠只純簢?yán)重水腫，治療后腹水減少使得腹腔壓力減小，從而使腎臟灌流量增加，有利于尿量形成。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，低于對照組的6.67%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與劉麗杰等[15]的研究結(jié)果“觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對照組的32.00%”一致，說明血液凈化治療兒童難治性腎病綜合征可以有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高治療安全性。血液凈化通過儀器把患兒的血液引流至體外，并采用高分子濾器中的強(qiáng)力對流與吸附作用，清除血液內(nèi)的代謝廢物、外源性毒素及炎癥因子等，由此凈化血液，使機(jī)體保持電解質(zhì)和酸堿平衡，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，然后增加尿量、改善高脂血癥及肌酐清除率，減少尿蛋白的排泄，增加身體組織的血液灌注，從而減輕水腫及其他癥狀，降低感染、低血容量性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率，有效治療疾病，促進(jìn)患兒的康復(fù)。

綜上所述，血液凈化治療兒童難治性腎病綜合征短期療效較好，可有效提高患兒的治療有效率，改善血液相關(guān)指標(biāo)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得借鑒應(yīng)用。