于濤，馬俊，李春洪

北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨科，北京 102200

脛骨骨折于臨床骨科接診患者中頗為常見，多以外界暴力作用于脛骨促使其發(fā)生骨折。因脛骨屬人體下肢重要骨骼部分，出現(xiàn)骨折后，患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度將受到極大影響，且干擾患處微循環(huán)，促使患處出現(xiàn)腫脹、疼痛等情況[1]。手術(shù)方式治療脛骨骨折，可使骨折處結(jié)構(gòu)穩(wěn)定快速恢復(fù)，在此基礎(chǔ)上，減輕骨折對(duì)患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能影響，有助于患者恢復(fù)。髓內(nèi)釘固定術(shù)對(duì)于脛骨骨折有顯著治療作用，因?qū)傥?chuàng)術(shù)式，其手術(shù)安全性較高，術(shù)后可使患者骨折脛骨得到有效固定[2-3]。髕上與髕下入路髓內(nèi)釘固定術(shù)作為不同入路方式髓內(nèi)釘固定術(shù)，二者在對(duì)患處實(shí)施處置期間，其操作方式略有不同，因此其功效、實(shí)施安全性等具有差異性[4-5]。為探究髕上與髕下入路髓內(nèi)釘固定術(shù)對(duì)于脛骨骨折治療功效，該次選取2017年1 月—2022年12 月北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨科70 例就診脛骨骨折患者，對(duì)不同方式入路髓內(nèi)釘固定術(shù)在脛骨骨折治療中應(yīng)用效果、安全性等開展分析，以此為臨床脛骨骨折治療中髓內(nèi)釘固定術(shù)入路方式的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院就診的脛骨骨折患者70 例為研究對(duì)象，依據(jù)入院編號(hào)奇偶數(shù)劃分為兩組，常規(guī)組患者35 例中男18 例，女17 例；年齡47～67 歲，平均（53.45±3.55）歲；骨折至入院時(shí)間4～13 h，平均（7.45±1.05） h；骨折部位：左側(cè)15 例，右側(cè)20 例；受教育水平中初中及以下20 例，初中以上15 例。觀察組35 例中男19 例，女16 例；年齡47～68 歲，平均（53.78±3.72）歲；骨折至入院時(shí)間4～12 h，平均（7.03±0.97） h；骨折部位：左側(cè)16 例，右側(cè)19 例；受教育水平：初中及以下21 例，初中以上者14 例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者及家屬均充分知情，同意參與。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均明確診斷脛骨骨折（無移位骨折除外）；②患者不合并存在先天性疾病或器質(zhì)功能損傷；③患者生理狀態(tài)穩(wěn)定，可做自主配合，可耐受后續(xù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脛骨骨折合并開放性創(chuàng)傷與骨折者；②伴重要臟器損傷者；③術(shù)前即發(fā)生下肢深靜脈血栓者；④有精神疾病、認(rèn)知功能不全者；⑤視聽功能障礙，無法有效溝通者；⑥資料部分缺失者；⑦家屬拒絕配合治療者；⑧隨訪期間失聯(lián)者。

1.3 方法

常規(guī)組開展髕下入路髓內(nèi)釘固定術(shù)治療。實(shí)施全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，將患者置于仰臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾后將患肢置于小腿牽引架上，盡量屈曲膝關(guān)節(jié)，固定肢體遠(yuǎn)端。于髕骨下緣與脛骨結(jié)節(jié)位置作切口，長度約5 cm，分離皮下組織，縱向切開髕腱內(nèi)側(cè)，牽開器保護(hù)髕腱，暴露脛骨近端“斜坡”，于“斜坡”上盡量靠近最高點(diǎn)處鉆入導(dǎo)針，借助C 型臂X 線機(jī)，調(diào)整導(dǎo)針位置（正位位于脛骨外側(cè)髁間棘內(nèi)側(cè)，側(cè)位位于脛骨近端“斜坡”上盡量最高點(diǎn)），沿導(dǎo)針進(jìn)入開髓器，打開近端髓腔后，通過調(diào)整遠(yuǎn)端糾正骨折的短縮、成角及旋轉(zhuǎn)，采用球頭導(dǎo)針經(jīng)骨折端穿過，進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔并中置；逐級(jí)擴(kuò)髓后，置入長度、直徑適宜的髓內(nèi)釘，于內(nèi)踝處作兩個(gè)長約1 cm 切口，C 型臂輔助下攻入兩枚鎖釘，經(jīng)近端瞄準(zhǔn)器攻入2～3 枚近端鎖釘，完成骨折固定。沖洗手術(shù)切口，逐層縫合髕韌帶，皮下組織及皮膚，術(shù)畢。

觀察組開展髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)治療。手術(shù)麻醉方式、體位等均同常規(guī)組。常規(guī)消毒鋪、鋪無菌巾后，將患肢膝關(guān)節(jié)處于半伸直位，自髕骨上緣起向近端，作長約4 cm 縱行切口，分離皮下組織，縱行切開股四頭肌腱，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，置入工作套筒，保護(hù)髕股關(guān)節(jié)，直抵脛骨近端處。C 型臂X 線機(jī)定位最佳進(jìn)針點(diǎn)，后續(xù)所實(shí)施骨折復(fù)位、髓內(nèi)釘固定等均同常規(guī)組。

術(shù)后患側(cè)肢體抬高，物理降溫等，常規(guī)予預(yù)防感染，鎮(zhèn)痛，抗凝等藥物治療，確認(rèn)患肢X 線及血管彩超結(jié)果后，進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉（抬腿訓(xùn)練、勾腳訓(xùn)練、屈伸訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練），以促進(jìn)其關(guān)節(jié)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能等恢復(fù)，同時(shí)，還可改善下肢血液循環(huán)，減少血栓形成，降低深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。叮囑患者出院后定期回院復(fù)查，拍攝X 線片，查驗(yàn)骨折愈合情況，并予以合適的生活指導(dǎo)，確?；颊叻€(wěn)定康復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，分別為手術(shù)用時(shí)、出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間等。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，以美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表實(shí)施測評(píng)，總分100 分，測評(píng)項(xiàng)為疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性，各項(xiàng)得分分別為30 分、22 分、18 分、10 分、10 分、10分，得分高表示膝關(guān)節(jié)功能良好。

患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后7 d 疼痛情況分析，以疼痛量表實(shí)施評(píng)測，10 分最高分，得分高表示疼痛明顯。

并發(fā)癥發(fā)病率，包括深靜脈血栓、術(shù)后髕前疼痛、感染、骨不連。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別常規(guī)組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值手術(shù)用時(shí)（min）84.26±9.33 80.29±4.18 2.2973 0.002出血量（mL）74.20±10.15 67.90±4.33 3.378 0.001骨折愈合時(shí)間（d）68.41±2.15 62.10±3.12 9.852＜0.001住院時(shí)間（d）14.45±1.88 12.06±1.24 6.278＜0.001

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

治療后，兩組屈曲畸形、穩(wěn)定性評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組疼痛、功能、活動(dòng)度及肌力評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[(±s),分]

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[(±s),分]

常規(guī)組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值疼痛治療前17.55±2.60 17.69±2.43 0.233 0.817治療后22.14±1.03 25.48±0.94 14.170＜0.001功能治療前11.26±1.47 11.32±1.68 0.159 0.874治療后16.19±1.23 18.21±1.16 7.068＜0.001活動(dòng)度治療前9.60±2.17 9.75±2.09 0.295 0.769治療后13.52±1.39 16.21±1.14 8.853＜0.001組別

續(xù)表2

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[(±s),分]

常規(guī)組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值肌力治療前5.75±1.02 5.68±0.99 0.291 0.772治療后6.42±0.72 8.40±0.23 15.498＜0.001屈曲畸形治療前4.29±0.57 4.38±0.61 0.638 0.526治療后8.42±1.43 8.72±0.20 1.227 0.224穩(wěn)定性治療前4.12±0.30 4.25±0.28 1.874 0.065治療后8.17±0.22 8.22±0.14 1.134 0.261組別

2.3 兩組患者疼痛評(píng)分比較

觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛評(píng)分比較[(±s),分]

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛評(píng)分比較[(±s),分]

組別常規(guī)組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值術(shù)前5.42±1.04 5.39±1.17 0.113 0.910術(shù)后24 h 3.28±1.19 2.62±0.42 3.094 0.003術(shù)后48 h 2.60±0.94 1.04±0.15 9.686＜0.001術(shù)后7 d 1.91±0.22 0.48±0.07 36.644＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

脛骨骨折是較常見的下肢骨折類型之一，具有發(fā)病率高、致殘率高的特點(diǎn)，以老年人群較為多見，可能與其骨量丟失、骨質(zhì)疏松有關(guān)。典型癥狀有局部腫痛、活動(dòng)障礙、皮下淤斑、肢體短縮等，降低患者生存質(zhì)量。當(dāng)患者出現(xiàn)下肢外傷、小腿疼痛、腫脹和畸形時(shí)，需立即就醫(yī)，接受X 線、CT 等影像學(xué)檢查確診，并在確診后盡早制定治療方案，確?；颊呱踩?。對(duì)于脛骨骨折患者而言，部分穩(wěn)定性骨折且皮膚條件允許情況下可進(jìn)行手法閉合復(fù)位、夾板紙墊固定、石膏固定等治療，不穩(wěn)定骨折、多段骨折以及受傷時(shí)間較短的開放性骨折往往以手術(shù)治療為主，當(dāng)前臨床中能夠?qū)γ劰枪钦郛a(chǎn)生治療功效實(shí)施類型多樣，但基于手術(shù)創(chuàng)傷性、人體耐受度及術(shù)后恢復(fù)等方面，以髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)更具優(yōu)勢(shì)性，原因與該術(shù)式創(chuàng)傷小、安全高等有關(guān)，術(shù)中患者可保持良好耐受度，可見良好治療效果[6]。

髕下入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在既往脛骨骨折治療中較為常用，于髓內(nèi)釘固定術(shù)實(shí)施期間，自髕下入路實(shí)施髓內(nèi)釘固定操作，雖然該入路方式對(duì)于脛骨骨折具有治療作用，但患者預(yù)后恢復(fù)情況稍顯不佳，分析成因如下：①髕下入路髓內(nèi)釘固定術(shù)實(shí)施期間，患者需極度屈曲膝關(guān)節(jié)，此種體位易對(duì)軟組織平衡性造成干擾，使患者膝關(guān)節(jié)復(fù)合體前拉力顯著升高，對(duì)膝關(guān)節(jié)后方的血管神經(jīng)組織也會(huì)造成卡壓，因此于手術(shù)實(shí)施后，膝關(guān)節(jié)周圍疼痛發(fā)生率更高，少數(shù)會(huì)存在短期的神經(jīng)卡壓表現(xiàn)，降低治療有效率，且不利于患者預(yù)后[7-8]。②由于髕韌帶張力及髕骨下緣阻擋，選擇較高位入針點(diǎn)比較困難。③手術(shù)過程中，需以C 型臂X 線機(jī)輔助操作，但受患者體位及骨折位置等影響，膝關(guān)節(jié)及脛腓骨正位透視影像不滿意，繼而導(dǎo)致進(jìn)針點(diǎn)偏移，由此干擾髓內(nèi)釘固定實(shí)施效果[9-10]。④髕下入路在實(shí)施中，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且操作期間，對(duì)于髕韌帶、髕骨下緣及切口近端皮膚組織等易造成損傷，影響患者術(shù)后恢復(fù)的同時(shí)，預(yù)后易遺留關(guān)節(jié)疼痛[11-12]。髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)與髕下入路髓內(nèi)釘固定術(shù)相比，能夠極大程度回避髕下入路髓內(nèi)釘固定術(shù)所存在的不足及弊端，術(shù)中，患者略屈膝，取髕上入路，即可對(duì)骨折脛骨做有效固定，又可減輕手術(shù)創(chuàng)傷性、提高手術(shù)時(shí)效性[13]。在此基礎(chǔ)上，手術(shù)操作對(duì)于骨折區(qū)軟組織損傷較小，髕韌帶及皮下組織等均可得到保護(hù)，由此使患者對(duì)髓內(nèi)釘固定術(shù)耐受度進(jìn)一步提高，有助于保障其手術(shù)安全性。用于脛骨骨折治療中，髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)可見良好效果[14]。但行內(nèi)固定取出時(shí)，較髕下入路置入的髓內(nèi)釘可能需更多的在C 型臂X 線機(jī)下進(jìn)行輔助操作。至于髕上入路需途徑關(guān)節(jié)腔進(jìn)行操作，是否對(duì)膝關(guān)節(jié)造成較大影響，目前尚無定論。

本研究治療脛骨骨折采用髕上與髕下入路髓內(nèi)釘固定術(shù)治療效果，實(shí)施髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)、髕下入路髓內(nèi)釘固定術(shù)患者各35 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病情況匯總，顯示以髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，為2.85%，而采取髕下入路髓內(nèi)釘固定術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)病率則為25.71%，可見髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨骨折安全性較高。葛洪源等[15]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，研究組采取髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)治療，并發(fā)癥發(fā)病率為4.55%（2∕44），而對(duì)照組采取髕下入路髓內(nèi)釘固定術(shù)治療后，并發(fā)癥發(fā)病率為18.18%（8∕44），使用髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨骨折，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低這一結(jié)論，與該次課題研究所得數(shù)據(jù)具有相似性。

綜上所述，治療脛骨骨折，髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)的實(shí)施，其療效、安全性、患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等均具備優(yōu)勢(shì)性。