伏俊全，周偉，汪磊，江建新，張橋，高恒毅

［1.錦州醫(yī)科大學研究生培養(yǎng)基地（孝感市中心醫(yī)院），湖北 孝感 432000；2.武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院（孝感市中心醫(yī)院）肝臟外科，湖北 孝感 432000；3.武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院（孝感市中心醫(yī)院）肝膽胰外科，湖北 孝感 432000；4.武漢大學附屬湖北省人民醫(yī)院 肝膽胰外科，湖北 武漢 430060；5.廣東醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院 肝膽外科，廣東 中山 528400］

開腹胰十二指腸切除術（OPD）對術者手術技術要求很高，是最復雜的外科手術之一，被廣泛應用于切除胰頭和壺腹周圍的大多數(shù)惡性和良性腫瘤［1-3］。然而術后并發(fā)癥發(fā)病率仍然高達30%～60%，PD 術后并發(fā)癥主要包括胰瘺、出血、腹腔感染、膽瘺、乳糜瘺、術后胃排空障礙等［4-9］。其中最常見、最嚴重的術后并發(fā)癥是胰瘺，胰瘺所導致大出血、重度腹腔內感染等致命性并發(fā)癥，是影響患者預后及生存率的重要因素。引起OPD 術后并發(fā)癥的因素很多，其中體重指數(shù)（BMI）和體內脂肪分布對OPD 術后并發(fā)癥的影響被討論的次數(shù)越來越多［10］。大量研究證明BMI 與術后并發(fā)癥，特別是術后胰瘺的發(fā)生高度相關［11-12］。但是其不能有效地反應脂肪組織的分布和總量，尤其是內臟脂肪組織。因此BMI 也被稱為肥胖的不精確測量指標。

過去的多項研究已經(jīng)表明，內臟性肥胖患者發(fā)生OPD 術后并發(fā)癥的概率更大，而這個發(fā)病率與患者BMI 的大小沒有明顯的相關性。近年來，有學者嘗試利用影像學這一手段來預測患者術后OPD 的發(fā)生，其根本原理是通過在斷層圖像測量斷層圖像上的內臟脂肪面積，最后根據(jù)內臟脂肪面積即內臟脂肪面積（VFA）的大小將肥胖定義為腹型肥胖和內臟性肥胖兩大類。在常用影像學檢查中，CT 掃描對于OPD 手術計劃很關鍵，最近的研究證明通過CT 掃描測得的腹部回聲增強和內臟脂肪組織是與并發(fā)癥和術后胰瘺的發(fā)生率相關的獨立參數(shù)［13-15］。與傳統(tǒng)的測定體質量、BMI 等方式相比較，VFA 能準確的對腹部脂肪進行定量并反映其分布，在臨床實踐及科研活動中具有更好的應用前景。皮下脂肪區(qū)（SFA）、VFA、腹壁脂肪（AWF）的厚度和腹腔深度（AD）已經(jīng)被應用分析身體內臟脂肪組織的分布和總量［16-17］。但是，其中一些指標如SFA 和VFA，主要通過應用一些特殊軟件來進行測量，很少被用于臨床實踐。而用CT 掃描的橫截面圖像能很輕易的測量具體距離，也許可以作為有更多實用價值的潛在指標。一些研究已經(jīng)證明了AWF 和AD 與發(fā)生PD 術后并發(fā)癥的高風險相關［18-20］。但是，他們可能受到BMI 的影響。因此，筆者結合了AD 和BMI，并且假設AD/BMI 比值是OPD 術后胰瘺發(fā)生的術前預測指標。這篇研究的目的旨在于評價AD/BMI 的比值是否能預測OPD 術后B、C 級胰瘺的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集從2014 年7 月至2018 年11 月，連續(xù)337 名在孝感市中心醫(yī)院肝膽外科、錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科微創(chuàng)（肝膽胰）、廣東醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院肝膽外科病區(qū)接受了OPD 手術的患者。納入標準：①病人年齡≥18 歲；②病人在手術醫(yī)院行腹部CT 檢查；③病人都采用標準胰十二指腸切除術；排除標準：①輔助檢查不全（無腹部CT 檢查結果或在外院進行腹部CT 檢查的病人）；②術前未接受新輔助治療，如：放化療或免疫抑制劑治療；③高度懷疑有血管浸潤或重癥胰腺炎；④在OPD 手術前接受了腹部大手術的。

本研究人群在術前均已告知術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并且簽署了手術知情同意書。本研究為孝感市中心醫(yī)院、錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、中山大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會審查并遵循赫爾辛基宣言的回顧性臨床研究。

1.2 臨床數(shù)據(jù)收集

回顧性收集術前和術中的數(shù)據(jù)及術后臨床并發(fā)癥的相關數(shù)據(jù)。術前特征性數(shù)據(jù)包括年齡、性別、BMI（kg/m2）和風險因素（糖尿病、高血壓、心血管疾病、腹部手術史、胰腺炎病史和術前膽道引流史）；術前實驗室數(shù)據(jù)包括術前膽紅素（μmol/L），血紅素（g/L），血清白蛋白（g/L），谷氨酰轉肽酶（u/L），丙氨酸氨基轉移酶（u/L），天冬氨酸轉氨酶（u/L），腫瘤標記物CA199（u/mL）和CA125（u/mL）；術前CT 變量為AD（mm）。術中的數(shù)據(jù)包括回顧手術時間（min），評估失血量（mL），主胰管的直徑（mm）和由外科醫(yī)生主觀評估的胰腺實質質地。術后數(shù)據(jù)包括術后胰瘺（POPF）（等級B/C）和病理診斷。

1.3 手術過程以及術后管理

全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾，采用右上腹經(jīng)腹直肌切口進腹，常規(guī)探查腹腔情況后，分離肝結腸韌帶和胃結腸韌帶，做Kocher 切口，分別分離胰頭上下方的血管及組織，OPD 手術切除范圍包括胃遠側、全部十二指腸、膽總管下段、膽囊、胰腺的頭、頸和鉤突部以及近側10 cm 左右的空腸，主要步驟包括：首先切斷胃遠側、然后對肝十二指腸韌帶淋巴結進行清掃，接下來橫斷胰腺、空腸以及分離胰腺鉤突。接下來進行胰管-空腸端-側的嵌入吻合（Blumgart）、膽腸吻合以及胃腸吻合。消化道重建成功后常規(guī)沖洗腹腔至清亮，檢查無出血及異物殘留后，術后常規(guī)于溫氏孔和胰-腸吻合口附近放置硅膠引流管，經(jīng)腹壁引出體外，分層關腹后送回病房。

同一醫(yī)院的病人都由同一個手術組進行手術及圍術期管理：所有病人術前都預防性的給予了靜脈輸注抗生素（頭孢菌素或喹諾酮類藥物）治療，并且在OPD 術后7 d 預防性的給予了生長抑素（或其類似物）治療。

1.4 胰瘺和影像學的定義

術后胰瘺的定義是根據(jù)2016 版國際胰瘺研究組織（ISGPF）標準確定的［21］，即：術后第3 天或以后引流液的淀粉酶數(shù)值達正常上限的3 倍以上，同時產(chǎn)生了不良的臨床影響（B、C 級胰瘺），需積極干預治療。僅僅是淀粉酶升高達正常上限3倍以上而無臨床癥狀的不再診斷為胰瘺（A 級胰瘺）。本研究主要討論OPD 術后B/C 級胰瘺的危險因素。

選取以L4-L5 椎間盤間隙為中心的10 mm 厚的橫截面來測量AD。在CT 圖像中，腹白線與主動脈后壁之間的腹背距離就是AD 厚度。根據(jù)AD/BMI值的中位數(shù)將人群分為高AD/BMI 組和低AD/BMI組，其中168 例患者被定義為高AD/BMI 組，169例患者被定義為低AD/BMI 組。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者一般情況資料

本研究中共納入337 名行OPD 的患者，其中男175 例（51.9%），女162 例（48.1%），在年齡方面，＜60 歲191 例（56.7%）占比略高。本次研究共有85 例（25.2%）發(fā)生了B/C 級術后胰瘺。此外，169 名患者被劃分到低AD/BMI 組，168 為高AD/BMI 比值組。筆者比較了高低AD/BMI 組患者的臨床病理資料。結果發(fā)現(xiàn)高AD/BMI 組較低AD/BMI 組的患者男性較多，BMI 更高、AD 更大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其他臨床病理因素在兩組中未見明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 高或低AD/BMI 比值組OPD 術后患者臨床特點

2.2 B/C 級胰瘺的獨立危險因素分析

單因素Logistic 回歸分析結果提示：BMI、術前膽道引流史、ALT≥50 u/L、AST≥40 u/L、胰管直徑（＜3 mm）、胰腺質地軟、AD、高AD/BMI 等因素是OPD 術后B/C 級胰瘺的危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。將單因素Logstic 回歸分析P＜0.05 的變量納入多因素Logistic 回歸分析中，結果顯示術前膽道引流史、胰管直徑（＜3 mm）、胰腺質地軟、高AD/BMI 等因素是OPD 術后B/C級胰瘺的危險因素OPD 術后B/C 級胰瘺的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 OPD 術后胰瘺術前預測因素的單因素Logistic 分析

表3 OPD 術后胰瘺術前預測因素的多因素Logistic 分析

3 討論

在現(xiàn)在的臨床工作中，OPD 逐漸成為各種胰腺頭部或壺腹周圍區(qū)域良性或惡性疾病的一線治療方案［22］，但術后B/C 級胰瘺的發(fā)生仍是一個亟待解決的問題。術后B/C 級胰瘺發(fā)生后，可能會導致住院時間的延長、住院費用的增加、甚至會需要再次手術或介入手術的干預以及不可預料的再入院治療。因此，在術前對OPD 術后B/C 級胰瘺高危人群進行篩選及提前干預，逐漸引起了人們的興趣［23-24］。

過去的臨床實踐以及大量的研究表明，肥胖是腹部手術患者術后發(fā)生手術并發(fā)癥的危險因素［13-19］。而現(xiàn)行的判斷肥胖的判斷標準主要是依據(jù)BMI 值而判定的，而腹部手術患者術后并發(fā)癥主要與內臟肥胖相關［20］。BMI 是只是粗略計算方法，并不能準確反映個人脂肪含量以及內臟肥胖程度［21-22］。在本項研究中，單因素Logistic 回歸結果顯示BMI 是OPD 術后胰瘺的危險因素，但在多因素Logistic 回歸分析中，BMI 對術后胰瘺的影響有限，這也證實了BMI 在預測OPD 術后胰瘺的局限性。

目前臨床上評估內臟肥胖的最常見手段仍然是CT，術前的CT 檢查不僅可以明確患者是否存在手術指針和評估手術的可行性，還可以較為準確的評估患者的內臟肥胖。通過CT 檢查獲取人體脂肪的分布和其他參數(shù)等相關信息來評估脂肪組織的含量以及分布狀況，最后探究其與術后并發(fā)癥的關系。其中，最常用評估腹腔內脂肪分布的指標就是腹腔深度（AD）［23］。在本項研究結果發(fā)現(xiàn)：雖然AD 與術后胰瘺相關，但是其非術后胰瘺的獨立危險因素。在最近的一項來自于武漢同濟醫(yī)院的研究也指出，AD 在預測PD 術后出現(xiàn)胰瘺的效能受到癌癥惡病質的影響，AD 厚度可能不足以評估脂肪組織的分布和數(shù)量［18］。而在本項研究納入的患者絕大部分為癌癥患者，這也與同濟醫(yī)院的觀點一致。

由于考慮到AD、BMI 可能與OPD 術后胰瘺的發(fā)生相關，但兩個變量均無法單獨預測OPD 術后胰瘺的發(fā)生，本篇文章將AD 與BMI 結合起來，試圖探尋AD/BMI 比值是否能更好的評估內臟脂肪分布和OPD 術后胰瘺。最后，筆者研究發(fā)現(xiàn)，AD/BMI 比值是OPD 患者術后胰瘺的獨立危險因素。除了AD/BMI 比值之外，術前膽道引流史、胰管直徑和胰腺質地等指標也與OPD 術后胰瘺的發(fā)生相關，這與過去的研究結論一致［24-25］。

OPD 是肝膽胰外科最復雜、風險最大的外科手術之一，術后胰瘺的發(fā)生率很高。因此在術前篩選出容易發(fā)生術后胰瘺的高風險人群，有利于醫(yī)生在圍手術期采取相應的預防措施，以減少術后胰瘺發(fā)生的可能性。慶幸的是，AD 的值能夠通過CT 圖像來測量而不需要使用其他特殊的軟件，BMI 也能夠輕易的從病人身上獲取。因此在臨床上計算AD/BMI 的比值更實用也更容易復現(xiàn)。

結論是術前膽道引流史、胰管直徑（＜3 mm）、軟胰腺實質質地、高AD/BMI 比值等因素是OPD術后胰瘺的術前預測指標。充分合理應用術前CT影像數(shù)據(jù)也許能有助于辨別出應該在術前進行多模式預干預的高風險病人。