姚鼎銘,陳曉霞,王貴生,滑蓉蓉,梅 語,代俊楠,郭軼智,劉云霞

粘連性腸梗阻是指由各種原因?qū)е碌幕颊吒骨粌?nèi)腸管發(fā)生粘連,致使其腸內(nèi)容物不能在腸道中順利通過的一種消化系統(tǒng)疾病。因多數(shù)患者有腹部手術(shù)史,故可認(rèn)為腹腔手術(shù)是導(dǎo)致粘連性腸梗阻的主要誘因[1, 2]。輕度腸粘連主要癥狀是餐后腹痛、排氣不暢、大便干燥、噯氣等,如果不能及時(shí)干預(yù),就會(huì)發(fā)展成腸梗阻,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。經(jīng)皮穿刺腹膜腔注入氣體,不同體位行腹部CT掃描,能夠清晰顯示不同體位肝臟位置變化,還能顯示腸管之間、腸系膜與腹壁之間是否存在粘連,不僅能達(dá)到診斷目的,還能指導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)。本研究主要將術(shù)前氣腹?fàn)顟B(tài)與CT掃描相結(jié)合,形成一種新的檢查方式[3],探討腹腔注入空氣后CT掃描對判斷肝臟位置變化的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019-06至2022-06我院行氣腹造影術(shù)患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者有明確的腹部手術(shù)病史,慢性腹痛大于6個(gè)月,非手術(shù)治療無效,高度懷疑術(shù)后腸粘連且X線立位腹平片多次診斷為腸梗阻;(2)經(jīng)查體符合氣腹造影的適應(yīng)證;(3)患者同意氣腹造影并行腹部CT掃描。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腹腔注入氣體進(jìn)入局限性腔隙;(2)其他因素造成的慢性腹痛;(3)患者凝血功能障礙、惡病質(zhì)等。

1.2 測量方法 (1)經(jīng)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)注入氣體,觸診確定氣體游離在腹腔,注入氣體至患者腹部膨隆;(2)進(jìn)行仰臥位、左斜位(45°～60°)、右斜位(45°～60°)、俯臥位四個(gè)體位CT腹盆腔掃描,為了全面顯示腸管與腹壁的關(guān)系,每位患者均行四個(gè)體位掃描。測量仰臥位:肝臟前緣距離前腹壁最大距離;左斜位:肝臟前緣距離右前腹壁最大距離;右斜位:肝臟前緣距離左前腹壁最大距離;俯臥位:肝臟后緣距離后腹壁最大距離。掃描參數(shù):電壓 120 kV、電流180～250 mAs、層厚3 mm,螺距0.9～1.0,掃描順序頭側(cè)至足側(cè),平靜呼吸下屏氣掃描。由兩名高年資的放射科醫(yī)師與一名普外科醫(yī)師共同分析圖像,圖像顯示清晰,掃描角度正確者,納入分析病例。通過觀察腸管與腹膜、腸管與腸管、腸管與腹壁之間是否存在粘連帶,診斷是否存在腸粘連,分為腸粘連組和無腸粘連組。

2 結(jié) 果

36例行氣腹造影術(shù)后,21例診斷腸粘連;15例未診斷腸粘連。肝臟位置變化顯示清晰,仰臥位:腸粘連組肝臟前緣距離前腹壁平均距離(4.95±1.28)cm,無腸粘連組肝臟前緣距離前腹壁平均距離(4.64±1.11) cm,兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.754,P=0.456)。左斜位:腸粘連組肝臟前緣距離右前腹壁平均距離(5.62±1.05)cm,無腸粘連組肝臟前緣距離右前腹壁平均距離(5.44±0.53)cm,兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.609,P=0.547)。右斜位:腸粘連組肝臟前緣距離左前腹壁平均距離(5.62±1.50) cm,無腸粘連組肝臟前緣距離左前腹壁平均距離(4.95±0.80)cm,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.578,P=0.124)。俯臥位:腸粘連組肝臟后緣距離后腹壁平均距離(4.18±0.89)cm,無腸粘連組肝臟后緣距離后腹壁平均距離(4.03±1.28)cm,兩組對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.401,P=0.691),四種體位中,其中左斜位、右斜位肝臟移動(dòng)距離較大(圖1),氣腹后CT平掃及三維重建可明確診斷腸粘連(圖2)。

圖1 氣腹后CT掃描四種不同體位下肝臟邊緣與腹壁間距離

圖2 氣腹后CT掃描紅色箭頭所示為腸粘連

3 討 論

3.1 CT氣腹造影的安全性、有效性 嚴(yán)格篩選適應(yīng)證,充分查體,保證氣腹造影的安全性。對觸診懷疑氣體分布不均勻者,行立位腹平片檢查,觀察膈下是否存在月牙狀低密度影,判斷氣體是否為游離狀態(tài)。36例患者操作過程中,均有不同程度的腹脹,無明顯不適。CT氣腹造影能清晰顯示肝臟位置移動(dòng)變化,游離氣體的襯托下,能顯示肝臟與腹壁,與鄰近臟器的距離。能明確診斷典型腸管間粘連、腸管與腹壁粘連、腸管與腹膜粘連等,能清晰顯示腹腔內(nèi)臟器與臟器之間,以及臟器與腹膜、腹壁之間的關(guān)系,判斷是否存在病理性粘連,對腸粘連的診斷及治療提供幫助。侯利華和蔡曉軍[4]報(bào)道,CT氣腹造影對腸粘連診斷與治療的臨床價(jià)值。腹腔內(nèi)注入氣體比注入液體,更方便,更易于回抽、吸收等優(yōu)點(diǎn),因此CT氣腹造影的安全性高、有效性好。

3.2 CT氣腹造影清晰顯示不同角度肝臟位置變化 外科手術(shù)微創(chuàng)化是當(dāng)今的發(fā)展趨勢,大多數(shù)微創(chuàng)手術(shù)依賴于氣腹創(chuàng)造手術(shù)條件,氣腹壓力越大,手術(shù)操作空間暴露越好, 腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢更加明顯,術(shù)后康復(fù)快,住院時(shí)間短[5,6]。進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)需要一定的操作空間,因此建立滿意的 CO2氣腹具有重要意義, CT引導(dǎo)下疾病診斷及治療技術(shù),越來越得到認(rèn)可[7-11],CT掃描速度快。空間分辨率高,清晰顯示氣腹術(shù)后肝臟位置變化,肝臟是人體最大的消化腺,在腹腔內(nèi)位置相對固定,由鐮狀韌帶、肝圓韌帶固定肝臟位置,位于右上腹,部分肝左葉位于中上腹部、左上腹部。肝右葉毗鄰膈肌、膽囊、及結(jié)腸肝曲,肝左葉毗鄰心臟、胰腺、十二指腸等。氣腹術(shù)后,空氣在腹腔內(nèi)處于游離狀態(tài),不同的體位,由于重力和氣體壓力的作用,肝臟與腹壁之間產(chǎn)生一定的距離,CT掃描圖像能客觀、真實(shí)的顯示肝臟的移動(dòng)距離。在腸粘連組的左斜位、右斜位時(shí)肝臟移動(dòng)距離最大。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析是否腸粘連和肝臟移動(dòng)距離無相關(guān)性,也就是說,腸粘連不會(huì)對氣腹?fàn)顟B(tài)下的肝臟起到牽拉、固定作用,不會(huì)對肝臟移動(dòng)距離產(chǎn)生影響。

3.3 肝臟邊緣與腹壁間距離特點(diǎn)、規(guī)律 36例患者中,兩組病例、四種不同體位,肝臟邊緣距離腹壁間的距離與是否腸粘連無相關(guān)性,說明腸粘連對肝臟位置的移動(dòng)無顯著影響。但是在四個(gè)體位中,注入氣體后,肝臟邊緣與腹壁均產(chǎn)生的一定的距離、空間,在左斜位、右斜位兩個(gè)體位,肝臟邊緣與腹壁間的距離,較仰臥位、俯臥位大,說明在左斜位或右斜位時(shí),肝臟受氣體的推壓,位置改變最明顯。同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn),注入氣體后,肝臟的形態(tài)有所變化,在俯臥位、仰臥位時(shí)肝臟變的較扁平,在左斜位、右斜位時(shí),肝臟變的較鈍圓。筆者測量的距離,均為點(diǎn)對點(diǎn)的距離,選點(diǎn)存在一定偏差,而且由于注入氣體的量不同,患者對腹脹的耐受程度不同,都會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生影響。

3.4 肝臟位置移動(dòng)臨床應(yīng)用價(jià)值 據(jù)全球癌癥統(tǒng)計(jì),2018年底原發(fā)性肝癌已成為全球第六大最常見癌癥,第四大因癌癥死亡的原因,每年新增病例約84.1 萬例,死亡病例達(dá)78.2萬例,對人類的生命與健康產(chǎn)生著極大威脅,近些年,有關(guān)原發(fā)性肝癌消融治療的報(bào)道很多[12-18],并且有在膈面、臟面原發(fā)性肝癌微波消融治療中應(yīng)用人工腹水技術(shù),有助于提高一次性完全消融率,控制與降低相關(guān)并發(fā)癥[19]的相關(guān)研究。同理腹腔內(nèi)注入空氣,及氣腹術(shù)后CT掃描信息豐富,精準(zhǔn)的肝臟可視化技術(shù)為醫(yī)師提供了明確的病變與重要結(jié)構(gòu)的空間立體關(guān)系圖像[20],能夠?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師提供氣體在腹腔內(nèi),各臟器的位置分布、變化,以及目標(biāo)病灶與鄰近臟器的關(guān)系等信息。近年廣泛使用的局部消融療法對早期肝癌患者有一定療效。局部消融療法主要是在成像系統(tǒng)的指導(dǎo)下使用物理或化學(xué)方法直接破壞腫瘤組織,其主要應(yīng)用在沒有血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的單發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)(直徑≤5 cm)或不超過3 個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)(其中最大直徑≤3 cm) 以及Child-Pugh A 級或B 級的患者中 。對于肝臟而言,氣腹后肝臟邊緣游離,暴露的視野增大,提供良好的操作空間。肝臟邊緣部位腫瘤,尤其是膈頂部腫瘤,在行CT引導(dǎo)下消融術(shù)時(shí),由于鄰近膈肌或腹壁,會(huì)使手術(shù)難度增加,術(shù)中、術(shù)后并發(fā)膈胸膜瘺風(fēng)險(xiǎn)增加,氣腹后會(huì)使操作空間更大,消融邊界徹底,以及伴隨癥狀更輕等。