申巧麗,趙殿儒,戈美琴,馮翔宇,杜榮生,馬桂英

心腦血管疾病是近年來全球范圍內(nèi)的高發(fā)疾病,該病的病理基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣硬化,隨著病情進展,病人動脈斑塊破壞形成碎片,逐漸阻塞動脈腔,進而引起血管狹窄[1]。臨床多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)對病人進行血管重建,藥物涂層球囊是治療冠心病病人動脈血管狹窄的常用方法,通過球囊機械擠壓血管壁、增大管腔,攜帶親脂性的紫杉醇有助于組織快速吸收,并抑制平滑肌細胞增殖和遷移,與藥物洗脫支架相比,具有無異物遺留的優(yōu)勢[2-3]。有研究顯示,采用藥物涂層球囊治療預(yù)處理后部分病人不適,需轉(zhuǎn)為藥物洗脫支架治療[4]。對冠狀動脈鈣化病變病人,普通球囊難以有效擴張,易引起內(nèi)膜撕裂、即刻擴張不充分等問題,導(dǎo)致球囊回撤時損傷血管[5]。為最大限度減少冠狀動脈彈性回縮和血流限制性夾層發(fā)生,病變預(yù)處理的選擇非常關(guān)鍵。針對鈣化病變問題,臨床采用非順應(yīng)性球囊、棘突球囊及切割球囊裝置對病變進行預(yù)處理,對藥物球囊順利到達病變位置并釋放藥物具有重要作用[6]。然而,非順應(yīng)性球囊、棘突球囊及切割球囊預(yù)處理在冠狀動脈藥物球囊治療中的應(yīng)用療效報道較少,故本研究選取醫(yī)院收治的150例接受藥物球囊治療的病人,比較3種預(yù)處理球囊的具體應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性納入2020年10月—2021年10月滄州市人民醫(yī)院收治的150例接受藥物球囊治療的病人,其中男115例,女35例,年齡50～78(67.94±8.51)歲。根據(jù)球囊預(yù)處理方式分為對照組(非順應(yīng)性球囊)、棘突球囊組和切割球囊組,每組50例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準:冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲檢查證實病變狹窄>70%,且血管直徑≥2 mm;均行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)對病變血管進行血運重建;所有病人均知情同意。排除標準:急性心肌梗死;冠狀動脈旁路移植術(shù)及支架植入手術(shù)史;心力衰竭;病變彌漫鈣化或重度扭曲;出血性疾病、凝血障礙;惡性腫瘤;肝、腎功能障礙;精神疾病;預(yù)期生存期<6個月;對紫杉醇、造影劑、麻醉藥物有禁忌證。

1.3 方法 所有病人按照標準Judkins法造影,術(shù)前3 d連續(xù)口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg,介入術(shù)前經(jīng)動脈鞘管給予肝素100 U/kg和硝酸甘油200 μg。使用美國ACIST血管造影注射系統(tǒng),球囊大小和充盈壓力參照2016年藥物涂層球囊國際專家共識確定[球囊/血管直徑比為0.8～1.0,壓力為808～1 414 kPa,采用德國貝朗紫杉醇涂層球囊,持續(xù)時間>30 s,進入人體后2 min釋放完畢。

對照組、棘突球囊組和切割球囊組接受治療前分別選擇非順應(yīng)性球囊預(yù)處理、棘突球囊預(yù)處理和切割球囊預(yù)處理。①非順應(yīng)性球囊預(yù)處理:采用天津賽諾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的NC Thonic非順應(yīng)性球囊,擴張前排空空氣,球囊擴張過程觀察病變形態(tài),球囊壓力>2 222 kPa,每6 s加壓202 kPa,至病變充分擴張,之后撤出球囊,采用紫杉醇涂層球囊處理病變,并完成介入治療。②棘突球囊預(yù)處理:選擇血管直徑1.25倍棘突球囊(日本Goodman公司生產(chǎn)),每6 s加壓202 kPa,逐漸增加到606 kPa,至病變充分擴張,之后操作同對照組。③切割球囊預(yù)處理:采用美國波士頓科學(xué)公司生產(chǎn)的Flextome切割球囊,緩慢充盈病變,每5 s加壓101 kPa,至病變充分擴張,之后操作同對照組。預(yù)處理成功標準:球囊通過病變部位,預(yù)處理無血流限制性夾層,殘余狹窄<50%[7]。所有病人術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣85 U/kg,每日2次,連用治療3～7 d,另口服阿司匹林(100 mg,每日1次)、普格瑞洛(90 mg,每日2次)、阿托伐他汀鈣片(20 mg,每日1次)。

1.4 觀察指標 ①比較3組臨床資料,包括性別、年齡、吸煙史、家族史、疾病類型、病變部位、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、高脂血癥)等。②比較3組血管參考直徑、血管最小內(nèi)徑、管腔狹窄程度,分別于術(shù)前、術(shù)后即刻行血管內(nèi)超聲檢查,測量血管參考直徑(距離病變兩端10 mm內(nèi)無明顯斑塊和分支開口的血管平面直徑)、血管最小內(nèi)徑、管腔狹窄程度。③比較3組預(yù)處理成功率、血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率、心絞痛再次發(fā)生率,術(shù)后根據(jù)預(yù)處理標準統(tǒng)計預(yù)處理成功率;術(shù)后隨訪6個月,行冠狀動脈造影檢查,統(tǒng)計血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率及心絞痛再次發(fā)生率。④術(shù)后隨訪至2022年5月31日,統(tǒng)計預(yù)后不良事件發(fā)生情況,包括靶血管血運重建、心肌梗死、卒中、全因死亡等,分析藥物球囊治療病人遠期預(yù)后不良事件的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較 3組臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組臨床資料比較

2.2 3組血管參考直徑、血管最小內(nèi)徑、管腔狹窄程度比較 3組血管參考直徑、血管最小內(nèi)徑、管腔狹窄程度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后即刻,3組血管最小內(nèi)徑均增大,且切割球囊組和棘突球囊組血管最小內(nèi)徑均大于對照組(P<0.05);3組管腔狹窄程度均縮小,且切割球囊組和棘突球囊組管腔狹窄程度均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組血管參考直徑、血管最小內(nèi)徑、管腔狹窄程度比較(±s)

2.3 3組預(yù)處理成功率、血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率、心絞痛再次發(fā)生率比較 術(shù)后,3組預(yù)處理成功率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個月,切割球囊組和棘突球囊組血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率、心絞痛再次發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組預(yù)處理成功率、血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率、心絞痛再次發(fā)生率比較 單位:例(%)

2.4 3組術(shù)后主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪至2022年5月31日,切割球囊組和棘突球囊組主要心血管不良事件發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組術(shù)后主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 單位:例(%)

2.5 藥物球囊治療病人遠期預(yù)后不良事件的影響因素分析 發(fā)生不良事件組與未發(fā)生不良事件組球囊類型、術(shù)后即刻血管最小內(nèi)徑、術(shù)后即刻管腔狹窄程度比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表5。以球囊類型、以術(shù)后即刻血管最小內(nèi)徑、術(shù)后即刻管腔狹窄程度為自變量,以是否發(fā)生不良事件為因變量(否=0,是=1)進行Logistic多因素回歸分析,結(jié)果顯示:球囊類型、術(shù)后即刻血管最小內(nèi)徑、術(shù)后即刻管腔狹窄程度均是藥物球囊治療病人遠期預(yù)后不良事件的影響因素(P<0.05)。詳見表6。

表5 藥物球囊治療病人遠期預(yù)后不良事件的單因素分析

表6 藥物球囊治療病人遠期預(yù)后不良事件的多因素分析

3 討 論

藥物涂層球囊廣泛應(yīng)用于冠心病原發(fā)病變、分叉病變、支架內(nèi)再狹窄病變及急性心肌梗死等疾病的治療,充分的病變預(yù)處理有助于藥物涂層球囊中的藥物充分釋放進入血管內(nèi)皮[8]。相關(guān)研究顯示,普通球囊對靶病變預(yù)擴張效果不佳時,建議采用非順應(yīng)性球囊、棘突球囊、切割球囊進行充分擴張[9]。有研究顯示,棘突球囊、切割球囊用于靶病變預(yù)處理可降低血管再狹窄、主要不良心血管事件發(fā)生率,是術(shù)后靶血管再狹窄的保護因素[10]。與半順應(yīng)性球囊相比,非順應(yīng)性球囊具有較好的支撐性和耐高壓性,精確擴張能力更強[11]。因此,比較非順應(yīng)性球囊、棘突球囊、切割球囊預(yù)處理在藥物涂層球囊中的應(yīng)用效果,對指導(dǎo)冠狀動脈藥物涂層球囊治療、改善預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后即刻,3組血管最小內(nèi)徑均增大,且切割球囊組和棘突球囊組血管最小內(nèi)徑均大于對照組;3組管腔狹窄程度均減輕,且切割球囊組和棘突球囊組管腔狹窄程度均低于對照組。提示與非順應(yīng)性球囊相比,棘突球囊和切割球囊在冠狀動脈藥物球囊治療中可較好地擴張狹窄血管。切割球囊以非順應(yīng)性球囊材料為基礎(chǔ),其表面裝有鋒利的刀片,在高壓擴張過程中可縱行切開血管壁淺表鈣化環(huán)和纖維斑塊,降低環(huán)向應(yīng)力,進而減少血管彈性回縮[12]。棘突球囊表面增加了3條尼龍棘突,呈楔形分布,可有效嵌入斑塊,最大限度擴張靶血管,且棘突在球囊擴張、回縮時移動,類似于雨傘折疊,方便撤出,通過多次擴張鈣化病變,達到最佳的擴張效果[13]。本研究術(shù)后遠期隨訪結(jié)果顯示,切割球囊組和棘突球囊組血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率、心絞痛再次發(fā)生率及主要心血管不良事件發(fā)生率均低于對照組;Logistic多因素回歸分析顯示,球囊類型、術(shù)后即刻血管最小內(nèi)徑、術(shù)后即刻管腔狹窄程度均是藥物球囊治療病人遠期預(yù)后不良事件的因素。提示與非順應(yīng)性球囊相比,棘突球囊和切割球囊在冠狀動脈藥物球囊治療中可減少血管內(nèi)再狹窄、再次心絞痛及主要心血管不良事件的發(fā)生。采用切割球囊預(yù)處理,當(dāng)球囊未達到完全膨脹時,球囊表面縱行鑲嵌的刀片可從垂直切口向四周切開斑塊,隨著球囊內(nèi)部壓力增大,斑塊被規(guī)律擠壓緊貼血管壁,進而減少對血管內(nèi)膜的損傷,降低術(shù)后血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率[14]。動物實驗研究顯示,采用切割球囊擴張病變部位,僅損傷局部血管,附近未被切割的血管保持著較好的組織形態(tài),可減輕對血管功能的影響,進而降低術(shù)后再次心絞痛及主要心血管不良事件的發(fā)生率[15]。棘突球囊外表面搭載有球囊導(dǎo)管,可較好地傳遞壓力,防止球囊滑脫,進而減少球囊擴張次數(shù),降低對血管的機械損傷,防止術(shù)后血管內(nèi)再狹窄的發(fā)生[16]。棘突遠端可稍微延長,在中重度鈣化病變中形成裂痕,使預(yù)后擴張相對容易[17]。侯俐等[18]研究顯示,切割球囊聯(lián)合藥物涂層球囊應(yīng)用于冠狀動脈原發(fā)病變預(yù)處理效果較好,可減少原靶病變再狹窄的發(fā)生。李世敬等[19]研究顯示,棘突球囊應(yīng)用于120例冠狀動脈狹窄病變病人的治療,術(shù)后無主要不良心血管事件發(fā)生,說明安全性較高。然而,本研究病人樣本量有限,降低了統(tǒng)計效能,仍需擴大樣本量,驗證研究結(jié)果。

綜上所述,與非順應(yīng)性球囊相比,棘突球囊和切割球囊在冠狀動脈藥物球囊治療中可較好地擴張狹窄血管,同時降低血管內(nèi)再狹窄、再次心絞痛及主要心血管不良事件發(fā)生率。