楚 揚(yáng),劉浩琪,幸敬芬,錢 佳,萬文婷,韋偉幗,張 華,潘慧霖,丁邦友,崔海明

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常之一,引起心力衰竭、腦卒中及其他血栓栓塞事件[1]。以肺靜脈電隔離為基礎(chǔ)的射頻消融術(shù)可轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)為竇性心律,是目前國內(nèi)外指南推薦的治療癥狀性心房顫動(dòng)首選方法[2],但仍有部分病人術(shù)后復(fù)發(fā)。相關(guān)研究顯示,30%～50%的心房顫動(dòng)病人在導(dǎo)管消融后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)[3],術(shù)后早期復(fù)發(fā)是心房顫動(dòng)消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。有研究表明,中醫(yī)針刺治療可減少術(shù)后早期房性心律失常發(fā)生,從而改善預(yù)后[5]。國內(nèi)心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)常規(guī)不使用全身麻醉,術(shù)中一般聯(lián)合應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥物(如芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖)。中醫(yī)針刺部分或全部替代麻醉稱為針刺麻醉,在外科術(shù)中有所應(yīng)用,近年來在微創(chuàng)介入方面有一定的研究[6]。本研究觀察針刺麻醉聯(lián)合針刺治療對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)行射頻消融術(shù)病人圍術(shù)期癥狀及早期復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2021年8月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院經(jīng)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖確診為陣發(fā)性心房顫動(dòng),擬行射頻消融術(shù)治療的心房顫動(dòng)病人64例,隨機(jī)分為聯(lián)合組(31例)及對(duì)照組(33例)。納入標(biāo)準(zhǔn):明確為陣發(fā)性心房顫動(dòng);入組前停用抗心律失常藥物≥5個(gè)半衰期;可耐受抗凝治療,無明顯出血等并發(fā)癥發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)性心房顫動(dòng);合并急性冠脈綜合征、急性大面積腦卒中、嚴(yán)重心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全、出血性疾病、全身感染或慢性消耗性疾病晚期;術(shù)前經(jīng)食管超聲檢查或經(jīng)左心房+肺靜脈CT血管成像(CTA)檢查可見左心房、左心耳血栓。所有病人均簽署知情同意書或手術(shù)知情同意書;術(shù)前完善常規(guī)檢查、經(jīng)食管超聲/左心房+肺靜脈CTA;術(shù)前抗凝治療3周,術(shù)后抗凝治療至少2個(gè)月。

1.2 針刺麻醉 聯(lián)合組于術(shù)前30 min平臥于手術(shù)臺(tái)上,掌心向上,充分暴露左上肢前側(cè),按國際標(biāo)準(zhǔn)定位手厥陰心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴、郄門穴,手太陰肺經(jīng)列缺穴、孔最穴。針灸醫(yī)生戴無菌手套先沿病人左上肢手厥陰心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴至郄門穴、手太陰肺經(jīng)列缺穴至孔最穴推拿5 min,推拿完畢常規(guī)消毒穴位皮膚,采用0.30 mm×40 mm一次性針灸針(安迪牌),行內(nèi)關(guān)穴透郄門穴、列缺穴透孔最穴刺法,針刺要求得氣,得氣后接通電針(GB6805-2型),選擇連續(xù)波,頻率為15 Hz,電流強(qiáng)度以病人感覺舒適為宜,持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。詳見圖1。

圖1 針刺麻醉圖

1.3 射頻消融手術(shù) 所有病人均給予利多卡因局部麻醉后穿刺雙側(cè)股靜脈,左側(cè)股靜脈送入冠狀竇電極。在透視指導(dǎo)下行房間隔穿刺,并送入SL1長鞘進(jìn)入左心房,立即給予肝素抗凝,監(jiān)測維持活化凝血時(shí)間250～350 s。行左右肺靜脈造影后,經(jīng)長鞘先后送入Pentaray電極及冷鹽水灌注壓力溫控消融電極至左心房,在CARTO系統(tǒng)下,構(gòu)建左房三維模型,標(biāo)測各肺靜脈電位,確定左心耳和肺靜脈開口的位置,預(yù)置消融線,并沿消融線以消融電極逐點(diǎn)行左肺、右肺靜脈隔離(功控模式,功率45 W,消融時(shí)間8～15 s,冷鹽水流速15 mL/min),必要時(shí)補(bǔ)點(diǎn)消融,直至雙側(cè)肺靜脈內(nèi)電位完全消失,起搏驗(yàn)證左心房與肺靜脈間存在雙向阻滯達(dá)到肺靜脈電隔離。

1.4 術(shù)中鎮(zhèn)痛及疼痛評(píng)估 聯(lián)合組術(shù)中不預(yù)先給予藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療,術(shù)中病人若需要明顯疼痛時(shí)予以枸櫞酸芬太尼(劑量為0.70～2.00 μg/kg)緩慢靜脈推注;若需要較難配合手術(shù)要求的深呼吸及身體移動(dòng),給予咪達(dá)唑侖(起始劑量為1 mg,最大劑量≤5 mg)緩慢靜脈推注。對(duì)照組在射頻消融開始時(shí)予以咪達(dá)唑侖1 mg緩慢靜脈推注,術(shù)中若仍需要較難配合手術(shù)要求的深呼吸及身體移動(dòng)時(shí)加量,最大劑量≤5 mg;若術(shù)中出現(xiàn)明顯疼痛時(shí)予以枸櫞酸芬太尼(劑量為0.70～2.00 μg/kg)緩慢靜脈推注,以病人可耐受手術(shù)為宜。記錄術(shù)中鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)如惡心嘔吐、呼吸抑制、不自主運(yùn)動(dòng)等發(fā)生情況。手術(shù)完成后以視覺模擬法(VAS)對(duì)術(shù)中疼痛程度進(jìn)行評(píng)分,疼痛由輕到重對(duì)應(yīng)的VAS評(píng)分為0～10分,0分表示無疼痛,10分表示最難以耐受的疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

1.5 針刺治療 病人取仰臥位,雙手掌心向上,暴露雙側(cè)上肢前側(cè)。按國際標(biāo)準(zhǔn)選擇雙側(cè)上肢內(nèi)關(guān)穴、神門穴和郄門穴。常規(guī)消毒穴位皮膚,采用0.30 mm×40 mm一次性針灸針(安迪牌)垂直刺入上述穴位,針刺要求得氣,留針30 min。從術(shù)后第1天起,連續(xù)治療7 d。

1.6 術(shù)后隨訪 病人術(shù)后至出院前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月隨訪常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖,此后每3個(gè)月復(fù)查1次動(dòng)態(tài)心電圖,如若出現(xiàn)明顯的心悸癥狀,隨時(shí)就診復(fù)查常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖。

1.7 觀察指標(biāo) 臨床資料:性別、年齡、合并癥[高血壓、糖尿病、腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、血管病變]、抗凝藥物類型、左房內(nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、CHA2DS2-VASc評(píng)分、心房顫動(dòng)抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED)評(píng)分;術(shù)中:疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物用量、出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)例數(shù);術(shù)后隨訪:術(shù)后早期復(fù)發(fā)例數(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)(早期復(fù)發(fā):術(shù)后3個(gè)月中隨訪常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖記錄到持續(xù)時(shí)間>30 s的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速;術(shù)后復(fù)發(fā):術(shù)后6個(gè)月后出現(xiàn)相關(guān)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組術(shù)中癥狀及鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較 聯(lián)合組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,輕度疼痛比例高于對(duì)照組(P<0.05);聯(lián)合組術(shù)中咪達(dá)唑侖、芬太尼使用量及藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)中癥狀及鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后早期復(fù)發(fā)及隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較 聯(lián)合組早期復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05);隨訪至6個(gè)月,兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后早期復(fù)發(fā)及隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較 單位:例(%)

3 討 論

射頻消融術(shù)已成為治療心房顫動(dòng)的重要策略之一,通過電流產(chǎn)生熱量破壞心肌組織,使局部心肌組織發(fā)生不可逆的凝固變性壞死,進(jìn)而形成瘢痕組織,達(dá)到破壞心房顫動(dòng)觸發(fā)及維持基質(zhì)的目的[7]。心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)常因消融點(diǎn)較多、部分消融區(qū)域鄰近自主神經(jīng)分布區(qū)域或食管區(qū)域、手術(shù)時(shí)間長,導(dǎo)致病人出現(xiàn)難以耐受的疼痛,且術(shù)中過度深呼吸、咳嗽和意外身體移動(dòng)導(dǎo)致標(biāo)測消融系統(tǒng)精確度下降,影響手術(shù)時(shí)間及療效,目前心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)均不采用全身麻醉,故術(shù)中臨床適宜的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物使用十分重要。關(guān)于心房顫動(dòng)射頻消融的最佳麻醉方法尚未明確[8],術(shù)中常用的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物包括芬太尼、咪達(dá)唑侖等,雖具有較好的鎮(zhèn)靜止痛作用,但同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制、不自主運(yùn)動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)或藥物過敏[9]。

中醫(yī)針刺麻醉可發(fā)揮多層次、多靶點(diǎn)的調(diào)節(jié)作用,改善手術(shù)應(yīng)激,防止術(shù)后疼痛不適,從而部分或全部代替麻醉鎮(zhèn)痛藥物[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn),針刺麻醉可激發(fā)機(jī)體釋放具有鎮(zhèn)痛作用的多種內(nèi)源性物質(zhì)(如內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽),同時(shí)影響局部腦活動(dòng),激活下丘腦-邊緣系統(tǒng),增加腦血流量,導(dǎo)致疼痛神經(jīng)床的各種神經(jīng)信息失衡,進(jìn)而修正疼痛感覺,提高疼痛閾值,從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛目的[12-14]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組未常規(guī)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物條件下,疼痛評(píng)分遠(yuǎn)低于對(duì)照組,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量低于對(duì)照組,部分病人在手術(shù)過程中無須使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物也可耐受手術(shù),說明針刺麻醉可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛作用,改善病人癥狀,減少藥物不良反應(yīng)。

心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象較常見,相關(guān)指南和專家共識(shí)將這一時(shí)期定義為空白期[1]?？瞻灼趶?fù)發(fā)稱為早期復(fù)發(fā),雖然并非代表手術(shù)失敗,但病人常癥狀明顯,影響治療信心,與晚期復(fù)發(fā)及消融結(jié)局密切相關(guān),且部分晚期復(fù)發(fā)的病人在空白期已出現(xiàn)房性心律失常[4,15],主要采用藥物治療如胺碘酮、普羅帕酮等。有研究發(fā)現(xiàn),相較于單純藥物治療,中醫(yī)針刺聯(lián)合藥物治療對(duì)早期復(fù)發(fā)有較好療效,甚至可替代抗心律失常藥物;同時(shí)對(duì)心房顫動(dòng)病人具有良好的安全性[5,16-18]。針刺治療常用的穴位為內(nèi)關(guān)、郄門、神門、足三里等[19]。

心房顫動(dòng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”范疇,主因瘀血、痰濁及氣陰兩虛而發(fā)病,治療以安神定悸、宣痹理氣、活血化瘀為主。針刺治療心悸及胸痹等病證,早在《靈樞》中有記載,其述本病病位在心,“心包代心受邪”,故治療本病以心包經(jīng)為首選[20]。內(nèi)關(guān)、郄門均屬手厥陰心包經(jīng)。內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)之絡(luò)穴,是八脈交會(huì)穴之一,具有寧心安神、理氣止痛的功效;郄門為心包經(jīng)郄穴,有安神定悸作用;神門又名中都,是手少陰心經(jīng)的腧穴、原穴,為心經(jīng)的氣血物質(zhì)聚散之處,是心經(jīng)的動(dòng)力源泉,針刺該穴可發(fā)揮補(bǔ)益心氣、寧心安神的功效?，F(xiàn)代研究表明,心臟和內(nèi)關(guān)穴區(qū)的神經(jīng)纖維部分來自脊神經(jīng)節(jié)和迷走神經(jīng)節(jié)中的同一神經(jīng)元,針刺內(nèi)關(guān)的感傳能沿著心包經(jīng)上傳至心區(qū),具有提高心排血量、降低心肌耗氧、改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)等作用;且針刺內(nèi)關(guān)穴可降低體內(nèi)炎性因子水平,從而達(dá)到防止心房顫動(dòng)早期復(fù)發(fā)的目的[17-19]。針刺神門穴具有抑制經(jīng)下丘腦刺激誘發(fā)的室性期前收縮,縮短心律失常時(shí)間的作用[21]。本研究選取內(nèi)關(guān)、郄門、神門穴位進(jìn)行針刺治療,結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,聯(lián)合組可顯著降低早期復(fù)發(fā)率,且病人無明顯不耐受癥狀;長期隨訪發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,針刺治療對(duì)晚期復(fù)發(fā)無顯著改善?？赡芘c由于本研究中針刺治療持續(xù)時(shí)間較短(術(shù)后7 d)、單中心病例數(shù)較少引起的結(jié)果偏倚等相關(guān),仍需進(jìn)一步觀察研究。

綜上所述,針刺麻醉聯(lián)合針刺治療可緩解陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人射頻消融圍術(shù)期疼痛癥狀,減少鎮(zhèn)痛藥物使用量,降低鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后早期復(fù)發(fā)率,可作為陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)的有效輔助治療手段。但對(duì)于遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間進(jìn)行觀察。